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        益氣通陽活血法在胸痹治療中的應(yīng)用體會

        2019-01-08 04:50:43劉麗穎李高彪
        中國中醫(yī)急癥 2019年8期
        關(guān)鍵詞:陰寒心氣血脈

        李 斐 田 超 劉麗穎 李高彪

        (陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710021)

        胸痹是指因上焦陽氣不足,下焦陰寒氣盛所引起的以反復發(fā)作性胸痛、胸悶、氣喘、呼吸欠暢為主要表現(xiàn)的疾病。其表現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有記載,《靈樞·厥病篇》“痛如以錐針刺其心”“真心痛手足青至節(jié)……夕發(fā)旦死”?!督饏T要略》載“陽微陰弦,即胸痹而痛”,將其命名為“胸痹”。究其病機,“陽微陰弦”之“陽微”是指上焦陽氣虧虛,胸陽不振,“陰弦”是指陰寒盛于內(nèi)、水飲停于內(nèi),說明其病機實為本虛標實。蓋因胸陽不振,陰寒痰濁稽留胸心;或心氣虛弱,無力推動血運,心失所養(yǎng)而致。

        目前,多數(shù)醫(yī)家將化濁祛痰、活血化瘀為胸痹之治療大法。但筆者認為,胸痹多為心氣不足,陽氣不通,血脈不暢而致,若以補益心氣、激發(fā)陽氣運行、暢通血脈之治法,使心氣不足得以補益、陽氣不振得以鼓動、血脈不暢得以疏利,即以益氣、通陽、活血為法論治胸痹,可獲良效。

        1 心氣不足為本原,補益心氣是關(guān)鍵

        由先天稟賦不足,或年老體弱,或久病勞心過度均可引起心氣不足。氣為血帥,氣的推動作用才有血液循環(huán),若以上原因?qū)е滦臍獠蛔悖臍馓搫t虛惕惕而動則心悸怔忡;心氣虛弱,可致宗氣運轉(zhuǎn)乏力則胸悶不暢;勞傷耗氣,故稍事活動后則感加??;氣虛不能上榮于面則面色淡白或白;血脈失其鼓動則脈虛無力。心氣虛弱不足,血運無力,則血液運行緩慢,日久乃致血瘀,瘀血一旦形成,進一步影響脈道的通暢,臨床可見心悸、胸悶、胸痛、乏力、脈細弱無力或結(jié)代等癥。名老中醫(yī)、國醫(yī)大師鄧鐵濤從氣虛易生痰成瘀的病機分析,認為心氣虛弱是本病發(fā)病的最原始因素,并貫穿于本病發(fā)生、發(fā)展。由心氣虛弱等因素所致的病理產(chǎn)物痰濁、瘀血可致心脈痹阻,同時影響本病的發(fā)展[1]。補益心氣,氣推血行,方能助心主血脈,故心氣足、血脈暢是胸痹治療的關(guān)鍵。

        2 胸陽不振寒凝成,溫通心陽陰寒化

        “心陽,陽中之陽也”,胸中之陽氣,溫煦則通達,陰寒必凝結(jié),胸陽不振、不通甚或心不得滋養(yǎng)則痛。臨床上,心氣虛發(fā)展變化,易致使氣虛及陽,陽虛不得溫煦臟腑、肢體,故可出現(xiàn)畏寒肢冷;胸陽不振,陽氣痹阻不通,可見心前區(qū)憋痛不適、舌胖苔滑;陽虛乏力,血行不足,脈道失充,則脈細微。若胸陽不振繼續(xù)發(fā)展,心陽衰敗虛脫,衛(wèi)外無力,則冷汗淋漓,肢體不得以溫煦則四肢厥冷。病情進一步發(fā)展,陽氣亡于外,血行無力,脈道瘀澀,肌膚不得以滋榮,則面色蒼白,口唇青紫。此乃正氣虛于內(nèi)、瘀滯于中的正虛邪實病機。正如喻嘉言說“蓋胸中如太空,其陽氣所過……設(shè)地氣一上,則窒塞有加,故知胸痹者,陽不主事,陰氣在上之候也”[2];葉天士亦指出“若夫胸痹者,但因胸中陽虛不運,久而成痹”[3],論述了上述表現(xiàn)的基礎(chǔ)是胸陽不振。許保華等論述本病患者“有陽則生,無陽則死”,應(yīng)用茯苓四逆湯加味治之,收到良好的臨床效果。筆者在臨床上治療此病認為血得溫則行,故在補益正氣的基礎(chǔ)上,配合溫通陽氣之品,可收事半功倍之效[4]。

        3 氣虛寒凝瘀血生,活血化瘀痹阻除

        瘀血多由正氣不足形成,寒凝、氣滯亦可形成瘀血。由于胸陽不振,易繼發(fā)陰寒凝滯,氣機阻滯,瘀血內(nèi)阻,痰濁停聚等病理變化,導致心脈痹阻,繼而導致心胸部位憋悶不適、疼痛不舒,且手少陰心經(jīng)循行于臂內(nèi),既出腋下,故本病可引起肩背內(nèi)臂疼痛不適?,F(xiàn)代醫(yī)家多認為胸痹的主要發(fā)病機制為心脈痹阻,故活血化瘀之法為本病的主要治法。筆者認為,治療胸痹不能單用活血化瘀之法又離不開此法,治療本病需求本原,改善正氣不足的同時,方能進一步應(yīng)用行活血化瘀之法。故臨床應(yīng)在活血化瘀中伍以益氣、通陽、化痰之品,方可達到更好的祛除痹阻之效。

        4 補虛時勿忘病之標,祛實中勿忘病之本

        正虛(心氣虛、心陽虛)是本病發(fā)病之本,血脈不暢是胸痹發(fā)展之標。前者屬虛,后者屬實,因此本病是本虛標實之證,本病的臨床治則應(yīng)為急則治其標,緩則治其本。本病發(fā)作期以標實為主,緩解期以本虛為主。氣虛、陽阻、血瘀構(gòu)成本病的主要病理機制。蒲輔周治療本病時,認為應(yīng)“以補為本、以通為用”[5]。以“損其心者、調(diào)其營衛(wèi)”為原則,“通心氣、調(diào)營衛(wèi)”,主張“活血順氣”,收效頗佳[6-11]。故要準確把握本病的病因病機,總是以正虛為主,邪氣才能侵襲,瘀滯方能形成,臨床上需辨證治療,但不外乎氣虛、陽虛、瘀血及其兼夾之證,治療時應(yīng)分其主次,不能一味壅補,更不可一味猛攻,關(guān)鍵是通補兼施,總以補虛時勿忘病之標,祛實中勿忘病之本為原則。

        5 驗案舉隅

        患某,男性,57歲,干部。主訴:胸悶胸痛反復發(fā)作3年,加重4 d?,F(xiàn)病史:3年前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶胸痛,經(jīng)當?shù)刂嗅t(yī)院行心電圖檢查示ST段壓低,診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄐ慕g痛型),常服消心痛等藥。3年來癥狀反復發(fā)作,勞累后或情緒波動后加重,2016年2月27日來本院初診,就診時患者自覺胸悶胸痛,口淡無味,四肢末端冰涼,納少,查見面色淡白,舌質(zhì)暗苔白滑,脈沉澀。診斷為胸痹,證屬氣虛血瘀證。治以益氣通陽、活血止痛之法,處方:黨參20 g,黃芪30 g,炒白術(shù)20 g,薤白9 g,桂枝10 g,白檀香 6 g,丹參 20 g,川芎 15 g,降香 10 g,延胡索12 g,香附20 g。7劑水煎服,早晚溫服。3月7日復診,訴胸部悶痛、手足末端冰涼等癥顯著減輕,食欲稍增,予上方加枳殼10 g,生山楂15 g,繼服10劑。第2次復診時胸悶胸痛未發(fā),余癥未見。隨訪1年,未見上述諸癥。

        按:患者年邁,氣虛及陽,心不得心氣之推動,不得陽氣之溫養(yǎng),心脈為之不暢,心血瘀阻,故發(fā)此病。治療當以補益正氣,使氣機條達,氣助血行,溫通陽氣使胸中陰寒散之,加之行氣活血治法使心脈通暢,繼而胸痛得除,余癥可消。

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