劉 淼 龐立健 呂曉東 叢丹江 指導(dǎo) 白長(zhǎng)川

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032；3.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110034；4.遼寧省大連市中醫(yī)院，遼寧 大連 116013）

縱觀《傷寒論》條文398條，僅有321條的“自利清水”才可找到“熱結(jié)旁流”的最早概念雛形，該條見(jiàn)于《傷寒論》少陰三急下證，即“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯”［1］。張仲景并未提出“熱結(jié)旁流”之名，而是清代醫(yī)家吳又可在《溫疫論·大便》提出來(lái)的，即“熱結(jié)旁流者，以胃家實(shí)，內(nèi)熱壅閉，先大便閉結(jié)，續(xù)得下利純臭水，全然無(wú)糞，日三四度，或十?dāng)?shù)度，宜大承氣湯，得結(jié)糞而利立止”［2］。兩位大家均用大承氣湯急下存陰，散結(jié)腑實(shí)，該證臨床上較少見(jiàn)，并且容易誤診失治。白長(zhǎng)川教授作為首批全國(guó)名中醫(yī)，全國(guó)第3、4、6批名老中醫(yī)專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，對(duì)熱結(jié)旁流證具有獨(dú)到的見(jiàn)解，在用大承氣湯急下存陰救治陽(yáng)明同時(shí)，將《黃帝內(nèi)經(jīng)》“結(jié)者散之”之法運(yùn)用于熱結(jié)旁流腑實(shí)之證中。筆者侍診白老左右，悉聽(tīng)教導(dǎo)，勤擷其驗(yàn)，故將白長(zhǎng)川教授運(yùn)用大承氣湯加減化裁散結(jié)腑實(shí)治療熱結(jié)旁流證驗(yàn)案作以詳敘，以饗同道。

1“急下存陰”救陽(yáng)明

“急下存陰”作為中醫(yī)治病的一重要法則，首用于張仲景《傷寒論》陽(yáng)明病篇和少陰病篇。在陽(yáng)明病篇，陽(yáng)明急下三證具備了陽(yáng)明腑實(shí)證即可用大承氣湯泄熱散結(jié)，急下存陰。而在少陰病篇，少陰急下三證應(yīng)該同時(shí)具備陽(yáng)明腑實(shí)和少陰陰傷的表現(xiàn)，才可符合運(yùn)用大承氣湯釜底抽薪、急下存陰的治療法則。

1.1 急下 《傷寒論》有陽(yáng)明三急下證和少陰三急下證，陽(yáng)明三急下證即《傷寒論》［1］條文252條、253條、254條，少陰三急下證即《傷寒論》［1］條文320條、321條、322條。這6條合稱(chēng)“急下證”，均用大承氣湯釜底抽薪、峻下熱結(jié)，而這六條條文中僅有321條即“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯”［1］所描述的癥狀與熱結(jié)旁流證相應(yīng)。今人定義熱結(jié)旁流證是以自利清水為特點(diǎn)，瀉下物純?yōu)橄∷?，不夾渣滓，臭穢難聞，其病機(jī)為燥屎內(nèi)結(jié)，不能自下，迫液下奔而旁流［3］。熱結(jié)旁流證多見(jiàn)于久病年老或術(shù)后體弱之人，因此類(lèi)患者多屬氣陰兩虛或素體陰虛陽(yáng)亢，氣虛則大腸傳導(dǎo)無(wú)力，糟粕易于滯留腸中；陰虛則易化燥化熱，徒耗腸中津液；陽(yáng)亢則可助燥熱與糟粕搏結(jié)與腸中。該證依然屬于大承氣湯證范疇，固當(dāng)用大承氣湯峻下散結(jié)。

1.2 存陰 存陰是指保存或顧護(hù)陰液，陰液即津液，泛指機(jī)體一切正常水液的總稱(chēng)，包括由飲食物化生的以水為主體的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，津液由津和液組成，津的質(zhì)地較清稀，流動(dòng)性較大，主要布散于體表、皮膚、肌肉和孔竅，并能滲入血脈之內(nèi)，發(fā)揮滋潤(rùn)的作用；液的質(zhì)地較濃稠，流動(dòng)性較小，主要灌注于骨節(jié)、臟腑、腦、髓等組織中，起著濡養(yǎng)的作用［4］，如《靈樞·五癃津液別》謂“水谷皆入于口，其味有五，各注其海，津液各走其道，故三焦出氣以溫肌肉、充皮膚，為其津，其流而不行者為液”［5］。陽(yáng)明三急下證是因外感熱病傳入陽(yáng)明出現(xiàn)大便難，目睛不了了；或陽(yáng)明病發(fā)熱汗多，津液虧耗較速；或誤汗后出現(xiàn)腹?jié)M腹痛所致陽(yáng)明腑實(shí)證［6］，這一類(lèi)患者的共同特點(diǎn)是陽(yáng)明燥熱耗灼胃腸津液，真陰耗損太迅，故當(dāng)急下，異證同治，用大承氣湯釜底抽薪，散瀉燥結(jié)，以保存殘留的陰津。少陰三急下證三條條文依然各自具有各自的辨證要點(diǎn)，320條以口燥咽干為主癥；321條以自利清水為主癥；322條以腹脹、不大便為主癥，三條主癥不同，但病機(jī)相同，均為燥熱傷津、燥屎內(nèi)結(jié)所致，故用大承氣湯釜底抽薪，急救真陰。用大承氣湯釜底抽薪，保存津液可以體現(xiàn)張仲景固本扶正的思想［6］。正如清·陳修園《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》謂“長(zhǎng)沙論，嘆高堅(jiān)，存津液，是真詮（存津液是全書(shū)宗旨，善讀書(shū)者，讀于無(wú)字處……承氣湯急下之，不使邪火灼陰，亦養(yǎng)液也）”［7］。根據(jù)陽(yáng)明三急下證和少陰三急下證，存陰當(dāng)分為保存胃津和腎陰，即存陽(yáng)明和存少陰?！秱撟g釋》謂“熱邪結(jié)于腸胃，使中焦之津液干枯，而上下之氣亦不能升降，非氣味苦寒力猛性速者，不足攻其滯而順其氣也”［8］。陽(yáng)明三急下證泄熱散結(jié)固當(dāng)保存中焦津液，而少陰三急下證320條和321條并未言明陽(yáng)明腑實(shí)之證，322條言有“腹脹，不大便”之論述，無(wú)論言明還是未言明，雖屬少陰，然邪氣復(fù)歸于陽(yáng)明，因陽(yáng)明位居中焦，五行應(yīng)土，萬(wàn)物所歸，無(wú)所復(fù)傳，正如清·錢(qián)潢《傷寒溯源集》謂“然但口燥咽干，未必即是急下之證，亦必有胃實(shí)之證、實(shí)熱之脈，其見(jiàn)證雖屬少陰，而有邪氣復(fù)歸陽(yáng)明。即所謂陽(yáng)明中土，萬(wàn)物所歸，無(wú)所復(fù)傳，為胃家實(shí)熱之證據(jù)，方可急下而用大承氣湯也”［9］。然321條“自利清水”、322條“腹脹，不大便”亦是如此，故均用大承氣湯泄胃腸之燥熱，急救胃腸殘留之津液，避免土燥水更竭之危候。

2“結(jié)者散之”療腑實(shí)

“結(jié)者散之”首見(jiàn)于《素問(wèn)·至真要大論》，散法雖然作為《黃帝內(nèi)經(jīng)》提及的治療方法之一，但是《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)散法的理論釋義和具體應(yīng)用方法卻少有論述。散法作為中醫(yī)治病的一大治療法則，適用于臨床各科具有結(jié)證的病證。所謂結(jié)，如明·張景岳《類(lèi)經(jīng)》謂“邪留而不去，故曰結(jié)”［10］，成無(wú)己《注解傷寒論·辨脈法第一》謂“結(jié)者，氣偏結(jié)固，陰陽(yáng)之氣不得而雜之。陰中有陽(yáng)，陽(yáng)中有陰，陰陽(yáng)相雜以為和，不相雜以為結(jié)”［11］。散結(jié)是通過(guò)藥物內(nèi)治的方法調(diào)理臟腑，平衡陰陽(yáng)，疏通氣血，燮理陰陽(yáng)，散結(jié)痰食積滯燥屎等［12］。如《景岳全書(shū)》謂“以散藥而散于肌表經(jīng)絡(luò)者，誰(shuí)不知之，惟散于臟腑則知者少矣。以散為散者，誰(shuí)不知之，惟不散之散，則玄之又玄矣。余因古人之未及，故特吐其散邪之精義有如此”［10］。結(jié)者，散之，結(jié)具有結(jié)聚，收束，聚合之義，陽(yáng)明腑實(shí)證是泄熱與糟粕搏結(jié)停留結(jié)聚于大腸所致，如清·程國(guó)彭《醫(yī)學(xué)心悟·陽(yáng)明經(jīng)病》謂“假如邪已入腑，發(fā)熱轉(zhuǎn)為潮熱，致有譫語(yǔ)、燥渴、便閉、腹脹等癥，是為邪氣結(jié)聚，則用承氣湯下之”［13］。可見(jiàn)陽(yáng)明腑實(shí)證可歸屬于結(jié)證范疇，《靈樞·衛(wèi)氣》謂“六腑者，所以受水谷而行化物者也……知六腑之氣街者，能知解結(jié)契紹于門(mén)戶”［5］，《類(lèi)經(jīng)》進(jìn)一步解釋“六腑主表，皆屬陽(yáng)經(jīng)，知六腑往來(lái)之氣街者，可以解其結(jié)聚”［10］。六腑的特性是傳化物而不藏，以通降為順，若升降失常，腑氣不通，定當(dāng)導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失司，熱邪壅滯，燥屎內(nèi)結(jié)。

3“熱結(jié)旁流”病例

患某，男性，64歲，2018年7月25日初診。該患者大便5、6 d甚至10余日一行，3年有余，無(wú)腹痛、腹脹，時(shí)有便意，每次臨廁僅有惡臭清水流出?，F(xiàn)癥：不大便伴自利清水1周，每因噫氣夜間醒來(lái)，時(shí)間大約為1∶00～3∶00，伴煩躁不安，自覺(jué)胃中灼熱，渴喜冷飲，食欲尚可，小便少赤，舌紅苔黃厚膩而乏津，脈沉弦。查體：臍周輕度壓痛，未見(jiàn)肌緊張及反跳動(dòng)。既往腦血栓病史3年，現(xiàn)肢體活動(dòng)自如，但略顯遲緩。白老將其診斷為熱結(jié)旁流證，治以泄熱散結(jié)、燥濕祛痰、降逆止呃；方用大承氣湯加味：酒大黃10 g，枳實(shí)15 g，厚樸15 g，姜半夏15 g，竹茹25 g，旋覆花10 g，代赭石20 g，荷梗15 g，焦梔子10 g，淡豆豉10 g，連翹10 g，黃芩15 g，芒硝5 g（沖服）。3劑水煎服，囑中病即止?；颊哂?018年7月25日晚開(kāi)始服藥，服藥后腹部偶有不適，呃逆減輕，于2018年7月27日7∶00左右排便，大便未見(jiàn)球狀燥屎和稀水樣便，而是先干后稀，排便量較多，臭穢熏鼻，顏色較暗，便后頓感神清氣爽，胸腹通暢，煩躁大減。囑其停服該藥，繼以健脾潤(rùn)腸，滋陰清熱，緩劑圖之，病情穩(wěn)定，至今未復(fù)發(fā)。

按：1）熱結(jié)旁流證之鑒別診斷。該病例癥見(jiàn)自利清水這一主癥，結(jié)合不大便5、6 d即可診斷為熱結(jié)旁流證，但究患者病證之病因病機(jī)卻紛繁復(fù)雜，常醫(yī)難以論斷。首先是陽(yáng)明三急下證與少陰三急下證的鑒別。白老認(rèn)為陽(yáng)明三急下證為外感熱病失治誤治后，病由太陽(yáng)傳入陽(yáng)明，形成陽(yáng)明腑實(shí)證，但細(xì)究三條原文，并未涉及熱結(jié)旁流證的一般癥狀，故該病不屬陽(yáng)明三急下證。論及自利清水者，見(jiàn)于《傷寒論》少陰三急下證之321條，即“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯”［1］。前文已論述張仲景并未提出“熱結(jié)旁流”之名，而是清代醫(yī)家吳又可提出來(lái)的，兩位大家均主張用大承氣湯治療熱結(jié)旁流證。該病證已鎖定《傷寒論》321條，并且已尋得病名出處及所用之方。其次鑒別的是少陰三急下證與陽(yáng)明溫病之熱結(jié)旁流證，后者見(jiàn)于清·吳鞠通《溫病條辨》，該書(shū)對(duì)熱結(jié)旁流證進(jìn)一步論述謂“陽(yáng)明溫病，純利稀水無(wú)糞者，謂之熱結(jié)旁流，調(diào)胃承氣湯主之。熱結(jié)旁流，非氣之不通，不用枳、樸，獨(dú)取芒硝入陰以解熱結(jié)，反以甘草緩芒硝急趨之性，使之留中解結(jié)，不然，結(jié)不下而水獨(dú)行，徒使藥性傷人也”［14］。吳氏認(rèn)為熱結(jié)旁流證應(yīng)用調(diào)胃承氣湯治療，不應(yīng)該用枳實(shí)、厚樸。細(xì)細(xì)品讀兩位醫(yī)家之著述，便可明了其中的蹊蹺，吳鞠通所論及的是陽(yáng)明溫病，并非傷寒陽(yáng)明病，也非傷寒少陰病，結(jié)合現(xiàn)代臨床，根據(jù)舌脈即可準(zhǔn)確辨證，《溫病條辨》指出運(yùn)用大承氣湯必驗(yàn)舌，明確提出舌苔老黃方可用大承氣下之，而傷寒少陰急下證可以見(jiàn)到舌紅苔黃厚膩，只是《傷寒論》中很少提及舌苔而已，故該證依然定位為少陰三急下證之321條。2）熱結(jié)旁流證之遣方用藥。方從證出，藥隨法變，既是熱結(jié)旁流證，主方定為大承氣湯，白老依法據(jù)癥化裁，處方減少了厚樸用量，該藥味辛苦，性溫，歸脾、胃、肺、大腸經(jīng)，具有燥濕行氣、消積除滿之功效，該患者未見(jiàn)腹痛、腹脹等脘腹氣滯壅滯之象，只有“不大便五六日”燥屎郁滯腸中的表現(xiàn)，故減輕其用量，輔他藥寓攻于補(bǔ)，寓寒于溫，達(dá)到攻補(bǔ)兼施、寒溫并行之功效，如元·徐彥純《本草發(fā)揮》謂“燥淫于內(nèi)，治以苦溫，厚樸之苦以下結(jié)燥……大熱藥中兼用，結(jié)者散之，乃神藥也”［15］。大黃，別名將軍，功如其名，明·賈所學(xué)《藥品化義》謂“大黃，苦重能沉，帶辛散結(jié)，氣味重濁，直降下行，走而不守，有斬關(guān)奪門(mén)之力，故號(hào)為將軍”［16］。大黃苦寒沉降，蕩滌腸胃，通散澀滯，推陳致新，可使?jié)彡幭陆?、清?yáng)上升。白老遵仲景之法，酒洗大黃替為酒大黃，以緩解其峻下之力，并且有一定的活血作用，可以改善腸道血運(yùn)，如《藥品化義》謂“制熟以酒，性味俱減，僅能緩以潤(rùn)腸”［16］，《此事難知》謂“大黃，用酒浸，治不大便，地道不通行。酒上行，引大黃至巔而下”［17］。芒硝性味咸、苦、寒，歸胃、大腸經(jīng)，具有瀉熱通便、潤(rùn)燥軟堅(jiān)的功效。金元時(shí)期醫(yī)家張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》謂“《主治秘要》云：芒硝性寒味咸，氣薄味厚，沉而降，陰也。其用有三：治熱淫于內(nèi)一也。去腸內(nèi)宿垢二也。破堅(jiān)積熱塊三也”［18］。芒硝的瀉下藥理作用為內(nèi)服后其硫酸離子不易被腸黏膜吸收，存留腸內(nèi)成為高滲溶液，使腸內(nèi)水分增加，引起機(jī)械刺激，促進(jìn)腸蠕動(dòng)［19］。枳實(shí)辛、苦、微寒，助大黃蕩滌胃腸、清泄燥熱，寒可平熱，辛能潤(rùn)燥。大承氣湯四味藥配伍可概括為明·許宏《金鏡內(nèi)臺(tái)方議》謂“熱淫所勝，治以咸寒，芒硝是也；燥淫所勝，以苦下之，大黃、枳實(shí)是也；燥淫于內(nèi)，治以苦溫，厚樸是也”［20］。該患者癥見(jiàn)噫氣凌晨1∶00～3∶00加重，乃肝經(jīng)當(dāng)令之時(shí)，肝木克陽(yáng)土，故致胃虛痰阻，用旋覆花咸消結(jié)氣，代赭石鎮(zhèn)虛除噫，半夏辛散逆氣，三藥去旋覆代赭之意；寐差、煩躁、不安加焦梔子、淡豆豉各10 g取其酸苦涌泄胸中無(wú)形之邪熱；黃芩、連翹清熱、燥濕、散結(jié)，配伍竹茹25 g以化黃厚膩之濁邪，配伍荷梗升舉濁邪郁閉之清陽(yáng)。白老精準(zhǔn)辨證，區(qū)區(qū)幾藥，兩日之隔，病祛神爽，效如桴鼓，真是藥不貴繁，惟取其效。中病即止，囑其停服，此乃《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》謂“有故無(wú)殞?zhuān)酂o(wú)殞也……大積大聚，其可犯也，衰其太半而止”［21］。

4結(jié)語(yǔ)

綜上所述，典型熱結(jié)旁流證在臨床上遇之寥寥，今筆者有幸，侍診白老巧遇該證，白老依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《溫疫論》等經(jīng)典理論，精準(zhǔn)選藥，直達(dá)病所［22］，用大承氣湯散在腸之結(jié)，急下存陰救治陽(yáng)明，結(jié)者散之，陰液得復(fù)，瘀滯通泄，可謂塞通正復(fù)，此乃恰如景岳“散”之精髓也——“散在臟腑”。