龐雪瑩 劉 業(yè) 宋愛(ài)英 劉松江 王 鵬 張俐佳 郭 琦 張文思 王業(yè)偉（.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 50040；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 50080）

Oddi括約肌運(yùn)動(dòng)功能障礙（SOD）是消化系統(tǒng)臨床常見(jiàn)疾病之一［1］，多數(shù)的SOD的發(fā)生與LC術(shù)后膽道功能紊亂密切相關(guān)［2］，而膽道功能的運(yùn)動(dòng)受到肝膽汁分泌的壓力、膽管內(nèi)壓力及Oddi括約肌（SO）阻力等因素決定［3］。膽囊切除術(shù)后可致膽汁、胰液排出受阻，胰膽管內(nèi)壓力升高，所以臨床中多引起上腹、右上腹痛伴膽管或胰管擴(kuò)張，發(fā)作時(shí)常伴有肝功能異常［4］，發(fā)病后患者腹部不適癥狀明顯。此外，SOD亦可引起消化不良、惡心、腹瀉、乏力、噯氣、呃逆、口苦、食欲不振、肝功能損害等并發(fā)癥［5-6］，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)與療效。西醫(yī)治療本病多選擇鎮(zhèn)靜劑及膽堿酯能藥物，但臨床效果不佳，副作用大，中醫(yī)學(xué)治療本病有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可根據(jù)中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)理論，聯(lián)合中藥穴位貼敷治療SOD，在臨床針?biāo)幗Y(jié)合治療時(shí)，重辨證、識(shí)病因，結(jié)合脈絡(luò)同治，強(qiáng)調(diào)治療持久持效之法，現(xiàn)將此療法介紹如下。

1 循經(jīng)選穴特點(diǎn)

很多學(xué)者認(rèn)為SOD的發(fā)生與胃腸激素有關(guān)［7］，所體現(xiàn)的癥狀中醫(yī)辨證為肝郁脾虛膽壅之證，其病位在膽，病變涉及肝、脾等臟腑。其病因病機(jī)為肝失疏泄、膽氣壅堵為本、脾失健運(yùn)為標(biāo)。其治療原則應(yīng)為“以疏為本，以通為先，以健為輔”，強(qiáng)調(diào)疏肝以調(diào)暢氣機(jī)、利膽以通壅活絡(luò)、健脾以扶土祛邪，并結(jié)合脈絡(luò)同治。針灸選穴以詳辨病癥結(jié)合為原則，其主穴為足三里、三陰交、膻中、中脘、陽(yáng)陵泉、內(nèi)關(guān)、公孫、太沖、期門(mén)、膽囊穴等。

1.1 以疏為本——疏肝以調(diào)暢氣機(jī) 以疏為本，當(dāng)先疏肝。肝的疏泄失常，主要影響消化吸收，如肝氣犯胃，所致胃失和降，出現(xiàn)脘部脹痛、噯氣、呃逆、反酸等肝胃不和之證。如肝氣犯脾，脾失健運(yùn)、可見(jiàn)腹痛、腹瀉等肝脾不調(diào)之證。如肝氣犯膽，影響膽汁的分泌和排泄，可見(jiàn)脅肋脹痛、口苦、食欲不振等肝膽不調(diào)之證［8］?！蹲x醫(yī)隨筆·卷四》曰“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必籍肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”。SOD發(fā)生后肝郁氣滯、肝失疏泄，以致肝之清陽(yáng)不升，滲泄中滿，作痛作脹，兩脅痛脹。臨床選取太沖、章門(mén)、期門(mén)以疏肝氣、理肝氣。太沖為足厥陰肝經(jīng)之原穴、輸穴；章門(mén)為八會(huì)穴之臟會(huì)；期門(mén)為肝之募穴。三穴同治黃疸、脅痛、腹脹、呃逆、腹瀉等肝系疾病。配足三里、梁門(mén)，有健脾和胃的作用。配內(nèi)關(guān)、陽(yáng)陵泉，加強(qiáng)疏肝理氣的作用。配太白，增進(jìn)健脾和胃止嘔的作用。

1.2 以通為先——利膽以通壅活絡(luò) SOD屬中醫(yī)學(xué)“脅痛病”范疇，常發(fā)于膽囊切除術(shù)后，故其病位在膽，膽氣壅堵，故當(dāng)以通為先，通壅活絡(luò)?！鹅`樞·經(jīng)脈》篇云“膽，足少陽(yáng)之脈，是動(dòng)則病口苦，善太息，心脅痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)”。說(shuō)明膽之病變亦可導(dǎo)致脅痛，膽腑氣機(jī)通順為安，脈絡(luò)不通，膽汁淤積、膽石壅堵，氣血運(yùn)行不暢，以致脅痛嘆息，輾轉(zhuǎn)不安。治療中可以采用近部選穴、遠(yuǎn)部選穴和辨證對(duì)癥選穴。故臨床上常用表里經(jīng)絡(luò)及背俞穴、腹部腧穴、特定穴以利膽通壅活絡(luò)。常以足少陽(yáng)膽經(jīng)及足厥陰肝經(jīng)腧穴及相應(yīng)背俞穴為主，如：陽(yáng)陵泉、陰陵泉、膽俞、內(nèi)庭、中脘、膻中、公孫及膽囊穴等。此外，患者的情志舒暢也是治療SOD的重點(diǎn)，人的情志活動(dòng)是以臟腑氣血為基礎(chǔ)的，是臟腑活動(dòng)的外在表現(xiàn)，肝主疏泄、膽主決斷，氣機(jī)調(diào)暢，臟腑氣血調(diào)和，則情志活動(dòng)正常，表現(xiàn)為精神愉快，精神乃治，亦可以選取印堂、天府等腧穴，促進(jìn)整體氣機(jī)的恢復(fù)。

1.3 以健為輔——健脾以扶土祛邪 《醫(yī)宗必讀·腎為先天之本脾為后天之本論》曰“一有此身，必資水谷，谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人資之以為生者也，故曰后天之本在脾”。此外，脾為氣血生化之源，脾胃是人生、長(zhǎng)、養(yǎng)、壽之根本，是氣、血、陰、精之來(lái)源。此外，《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》指出“五臟有病，則各傳其所勝”。肝屬木，脾屬土，正常相克即相勝的順序是木勝土或木克土。故張仲景在《金匱要略》中亦說(shuō)“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。均表明肝脾同病的發(fā)病規(guī)律，故在臨證時(shí)著重強(qiáng)調(diào)健脾調(diào)養(yǎng)的重要性，健脾以扶土祛邪。臨證多選取足三里、三陰交等腧穴。足三里是足陽(yáng)明胃經(jīng)的合穴、胃下合穴，是治療脾胃疾病的要穴。三陰交為治療腸鳴腹脹、泄瀉等脾胃虛弱諸癥的要穴［9］。兩穴聯(lián)用，以防脾土壅滯，正氣不足、邪氣入內(nèi)，從而維持脾臟正常的運(yùn)化功能，使后天充養(yǎng)方能保護(hù)機(jī)體正氣，同時(shí)改善SOD所致的脾胃虛弱的臨床癥狀［10］。

2 中藥特色貼敷

膽囊切除后，膽主疏泄，肝絡(luò)氣機(jī)失和，導(dǎo)致情志不暢，飲食失衡。在SOD的中醫(yī)治療中通肝氣、利膽氣、健脾氣尤為重要，臟腑通順，通則不痛。故而采用疏肝健脾利膽之法，強(qiáng)調(diào)“利膽”之重，中藥穴位貼敷所選中藥配伍為柴胡、枳殼、當(dāng)歸、金錢(qián)草、白術(shù)、川芎、陳皮、法半夏、香附、佛手、白芍、郁金等。此方在臨床用藥經(jīng)驗(yàn)長(zhǎng)達(dá)15年余，有一定的研究意義。柴胡味辛、苦，性微寒，歸足厥陰、足少陽(yáng)、手太陰經(jīng)，具有和解少陽(yáng)、疏肝理氣之功。枳殼苦、辛、酸，微寒，歸足太陰、足陽(yáng)明經(jīng)，具有理氣寬中，行滯消脹之功。當(dāng)歸甘、辛、溫，歸入手少陰、足太陰、足厥陰經(jīng)，具有補(bǔ)血活血之功。金錢(qián)草味甘、微苦、性涼。歸足厥陰、足少陽(yáng)、足少陰、足太陽(yáng)經(jīng)。白術(shù)味苦，甘，性溫，歸足太陰、足陽(yáng)明經(jīng)，具有補(bǔ)中燥濕，止渴生津，最益脾精。法半夏味辛，性溫，歸脾、胃、肺經(jīng)。佛手辛、苦、甘、溫，入足厥陰、足太陰、足陽(yáng)明經(jīng)，具有理氣消脹、舒肝健脾之功。白芍歸足太陰、足陽(yáng)明、手太陰經(jīng)，具有降逆止嘔、消痞散結(jié)之功。諸藥合用共奏疏肝利膽健脾之功，與SOD的肝郁氣滯脾虛證的病機(jī)相吻合。依據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)理論和內(nèi)病外治理論［11-12］，可將中藥特色貼敷應(yīng)用于表里經(jīng)絡(luò)及背俞穴、腹部腧穴、特定穴，如足三里、三陰交、膻中、中脘、陽(yáng)陵泉、內(nèi)關(guān)、公孫、太沖、期門(mén)、膽囊穴等。此外，應(yīng)重用神闕穴，該腧穴為任脈的要穴，匯聚了先天之陽(yáng)氣，為先天之根本，又為后天之氣舍［13］。此穴當(dāng)元神之門(mén)戶，故有回陽(yáng)救逆、開(kāi)竅蘇厥之功效。加之穴位于腹之中部，下焦之樞紐，故該穴健脾和胃、調(diào)暢氣機(jī)效力顯著。神闕穴所在臍部是人體最薄弱部位，藥物的氣味、藥性易經(jīng)微循環(huán)滲透吸收，中藥特色貼敷切實(shí)能達(dá)到理想治療效果。藥物在此吸收后，可在諸經(jīng)并行，使藥效直達(dá)臟腑經(jīng)絡(luò)，起到疏肝利膽健脾及通達(dá)氣機(jī)之效［14-15］。

3 針貼結(jié)合特色

針灸治療是基于內(nèi)病外治的中醫(yī)理論，應(yīng)用針具（通常指毫針）按照一定的角度刺入患者體內(nèi)，運(yùn)用捻轉(zhuǎn)與提插等針刺手法來(lái)對(duì)人體特定部位進(jìn)行刺激從而達(dá)到治療疾病的目的。而中藥穴位貼敷療法是一種融經(jīng)絡(luò)、穴位、藥物為一體的復(fù)合性中醫(yī)治療方法，局部刺激腧穴，疏通經(jīng)氣，通經(jīng)活絡(luò)，改善患者臟腑氣血功能，兩者相輔相成，有效提高療效，透腠理、充血脈、補(bǔ)臟腑，體現(xiàn)針?biāo)幭嘟Y(jié)合的持久持效的治療特色。治療SOD所用中藥穴位貼敷多用于針灸取穴治療之后，治療前向患者詳細(xì)解釋針灸和中藥穴位貼敷操作過(guò)程中的注意事項(xiàng)，緩解患者不安及緊張情緒，囑其配合，以提高治療效果。中藥穴位貼采用天江中藥顆粒配以蜜汁調(diào)和，稀釋度適中搓成小丸，在針灸起針之后，準(zhǔn)確安置于針刺穴位之上，或貼于辨證取穴的穴位，每日1次。中藥穴位貼4℃冰箱保存，避免軟化。貼敷時(shí)保持皮膚干爽，如遇皮膚過(guò)敏者可在貼敷之前涂少許軟膏降低過(guò)敏的發(fā)生率。已發(fā)生皮膚過(guò)敏則立即取下穴位貼敷或縮短穴位貼敷的時(shí)間［16］。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，男性，67歲，于2019年11月就診于我院門(mén)診?；颊咦允?年前因膽囊息肉（12 mm×9 mm），在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行膽囊切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)右上腹部不適，現(xiàn)患者精神尚可，消化不良，情緒煩躁，噯氣，口苦，乏力，食少，伴有腹瀉，面色少華，形體消瘦，體位自如，舌暗苔白膩，脈弦滑。既往史否認(rèn)高血壓病史，否認(rèn)糖尿病病史，否認(rèn)乙肝病史。輔助消化系超聲檢查：膽囊切除術(shù)后，未見(jiàn)明顯異常。半月前因飲食不潔及怒火傷肝后，反復(fù)發(fā)作右上腹痛，腹脹，噯氣頻作，腹瀉，為求中醫(yī)治療遂來(lái)我院門(mén)診。四診辨證后，中醫(yī)診斷為脅痛病，西醫(yī)診斷為SOD。治以針灸及應(yīng)用疏肝理氣健脾中藥特色貼敷。針灸經(jīng)絡(luò)首先足厥陰、足少陰、足太陰及重用原穴、背俞穴及八會(huì)穴，選穴為太沖、章門(mén)、期門(mén)、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、中脘、膻中、公孫、膽囊穴、足三里、三陰交、神闕穴。中藥特色貼敷予柴胡、枳殼、當(dāng)歸、金錢(qián)草、白術(shù)、川芎、陳皮、半夏、香附、佛手、白芍、郁金。在針灸針刺30 min起針之后，給予針刺穴位的穴位貼敷，針貼相結(jié)合，已達(dá)透腠理、充血脈、補(bǔ)臟腑之功。治療3周后，患者自述諸證緩解，復(fù)查血細(xì)胞分析、生化全項(xiàng)、腫瘤標(biāo)記物等檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，治療效果良好。此外，醫(yī)囑告知患者注意飲食及情緒管理，飲食上應(yīng)以易消化的食物，軟食為主，限制食用粗纖維食物，禁忌辛辣刺激、脂肪含量高、燒烤、海鮮類食物，避免熬夜，勞累，注重起居規(guī)律，勞逸結(jié)合。后患者定期隨訪，目前臨床癥狀緩解，無(wú)不適主訴。

按：患者膽囊切除術(shù)后多年，臨床癥狀反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，后因飲食不潔，食積傷脾是導(dǎo)致本病病情加重的重要因素。復(fù)又怒火傷肝，導(dǎo)致肝氣不舒，氣機(jī)不順，脅肋疼痛加劇，傷及臟腑，故診斷為脅痛病，西醫(yī)診斷為SOD?；颊弑憩F(xiàn)為脅肋脹痛，走竄不定，甚則引及胸背肩臂，疼痛因情志變化而增減，噯氣頻作，得噯氣后而脹痛稍舒，其基本病機(jī)為肝郁氣滯，且患者因食用不潔食物后出現(xiàn)腹瀉，治療上當(dāng)以疏肝理氣為主，健脾扶土為輔，同時(shí)兼顧膽氣。臨床治以針灸及應(yīng)用疏肝理氣健脾中藥特色貼敷，首先足厥陰、足少陰、足太陰及重用原穴，背俞穴及八會(huì)穴，章門(mén)為八會(huì)穴之臟會(huì)；期門(mén)為肝之募穴。三穴同治黃疸、脅痛、腹脹、呃逆、腹瀉等肝系疾病，另配陽(yáng)陵泉，陰陵泉以疏肝氣、理肝氣。中脘為胃之募穴，八會(huì)穴的腑會(huì)，可治療胃脹、呃逆。膻中為八會(huì)穴之氣會(huì)，主治中氣不長(zhǎng)的病癥，具有調(diào)節(jié)全身氣機(jī)的功能。公孫為八脈交匯穴，通于沖脈，主治脾胃腸腑病癥。

足三里、三陰交兩穴合用以防脾土壅滯，正氣不足，邪氣入內(nèi)，從而維持脾臟正常的運(yùn)化功能，使后天充養(yǎng)方能保護(hù)機(jī)體正氣，同時(shí)改善SOD所致的脾胃虛弱的臨床癥狀。神闕穴為先天之根本，又為后天之氣舍。此穴當(dāng)元神之門(mén)戶，該穴健脾和胃，調(diào)暢氣機(jī)效力顯著。

依據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)理論和內(nèi)病外治法理論，在針灸后應(yīng)用中藥穴位貼敷，根據(jù)每味中藥的循經(jīng)特性，氣味，藥性經(jīng)微循環(huán)滲透吸收，在諸經(jīng)并行，使藥效直達(dá)臟腑經(jīng)絡(luò)，起到疏肝利膽健脾及通達(dá)氣機(jī)之效。方中柴胡歸足厥陰、足少陽(yáng)、手太陰經(jīng)，具有和解少陽(yáng)、疏肝理氣之功。枳殼歸足太陰、足陽(yáng)明經(jīng)，具有理氣寬中、行滯消脹之功。當(dāng)歸具有補(bǔ)血活血之功。金錢(qián)草歸足厥陰、足少陽(yáng)、足少陰、足太陽(yáng)經(jīng)。白術(shù)味具有補(bǔ)中燥濕、健脾益氣之功。半夏歸脾、胃、肺經(jīng)。佛手具有理氣消脹。舒肝健脾之功。白芍歸足太陰、足陽(yáng)明、手太陰經(jīng)。諸藥合用共奏疏肝利膽健脾之功。治療后，患者臨床癥狀明顯緩解，并囑以飲食調(diào)護(hù)，注重起居規(guī)律，勞逸結(jié)合。后患者定期隨訪，患者機(jī)體免疫力增加，一般狀態(tài)良好，故以該病例總結(jié)歸納運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)典，針?biāo)幗Y(jié)合治療Oddi括約肌運(yùn)動(dòng)功能障礙的臨床特色及經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。