劉 婷 張 霞 李飛燕

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

痛風性關節(jié)炎是一種由單鈉尿酸鹽沉積在關節(jié)囊、軟骨、骨質(zhì)及其他組織而導致的炎性反應，臨床上多見于第一跖趾關節(jié)，屬代謝性風濕病范疇［1］。急性痛風性關節(jié)炎多在深夜發(fā)病，受累關節(jié)呈現(xiàn)紅腫熱痛，常累及第一跖趾關節(jié)，其次為掌指、指間關節(jié)及踝關節(jié)，同時伴發(fā)熱頭疼、全身乏力等癥狀［2］。近年來，隨著人們不良飲食習慣及勞累、精神緊張、手術等不良生活刺激，其患病率呈現(xiàn)出年輕化及上升趨勢。痛風在我國的患病率約為 0.15%～0.67%［3］，隨著病程的不斷進展，后期血尿酸異常升高沉積關節(jié)腔，關節(jié)呈現(xiàn)出持續(xù)壓痛、腫痛、畸形及功能障礙，并最終導致多系統(tǒng)損害及腎功能衰竭，嚴重降低了患者的生活質(zhì)量［4］?；诖?，對本病進行有效的預防及治療就顯得尤為重要。

1 發(fā)病研究

西醫(yī)認為痛風是嘌呤代謝紊亂導致尿酸排泄減少或尿酸生成過多引起的一種晶體性關節(jié)炎［5］，隨著人類社會的不斷發(fā)展，痛風性關節(jié)炎患者常伴有肥胖、高血壓、高血脂等不良飲食習慣的表現(xiàn)［6］，除了這些因素外，外傷及手術刺激、勞累［7］、精神心理因素等［8］誘因也會促使痛風的發(fā)病。西醫(yī)認為使用非甾體抗炎藥、秋水仙堿、激素等藥物是治療痛風療效確切的藥物，但在使用過程中出現(xiàn)的腎功能損害、皮疹、胃腸道功能紊亂等副作用限制了其在臨床上的應用。中醫(yī)學對痛風的認識由來已久，金元時期，朱丹溪首提“痛風”一詞，中醫(yī)認為“濁瘀痹”是痛風最主要的病因病機特點，素體脾腎虧虛，產(chǎn)生了濕濁、痰濁及瘀血，并將產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物恪守關節(jié)、軟組織及軟骨，引發(fā)了身體一系列的炎癥反應［9］。中醫(yī)將痛風的發(fā)作分為內(nèi)因和外因兩個方面，內(nèi)因為正氣不足及腠理不密，導致外因六淫之邪乘虛而入，侵犯人體經(jīng)絡、關節(jié)、肢體等，導致經(jīng)絡痹阻、肌肉關節(jié)氣血運行不暢，內(nèi)外合邪［10］，引起關節(jié)的僵硬、紅腫熱痛致痛風急性發(fā)作。近年來中醫(yī)治療包括中藥治療、中醫(yī)外治法等治療，對于痛風的治療具有療效確切、毒副作用小、操作方便等優(yōu)點，越來越受到廣大患者的重視及青睞。

2 治療研究進展

2.1 中醫(yī)治療 1）中藥湯劑：急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作時，往往發(fā)病急驟，患者局部關節(jié)疼痛劇烈，夜不能寐。中醫(yī)對痛風的治療一般采用辨證論治的方法，中醫(yī)多辨證為痛風急性期為濕熱蘊結證，其相應治法為清熱利濕、通絡止痛。胡陽廣等選取80例急性痛風性關節(jié)炎患者，隨機分為兩組，對照組給予常規(guī)秋水仙堿藥物治療，觀察組在此基礎上給予桂枝芍藥知母湯加減口服，觀察兩組療效及血漿炎癥指標，2周后發(fā)現(xiàn)觀察組和對照組的總有效率分別為95%和80%，差異有統(tǒng)計學意義，同時觀察組血漿炎癥因子白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）下降幅度較對照組更為明顯，提示使用中藥湯劑治療急性痛風性關節(jié)炎療效確切，其作用機制與改善患者體內(nèi)炎癥反應有關［11］。李蕓佳選取就診的急性痛風性關節(jié)炎患者46例，隨機分為對照組和觀察組各23例，對照組給予局部針刺放血治療，觀察組在此基礎上輔以龍膽瀉肝湯，10 d后發(fā)現(xiàn)觀察組與對照組的總有效率分別為91.3%和78.3%，提示以局部針刺放血輔以龍膽瀉肝湯治療急性期痛風性關節(jié)炎，較單純局部針刺放血治療有更好的療效［12］。郭鴻玲等將80例痛風患者隨機分為觀察組和對照組各40例，其中對照組給予分期藥物治療，觀察組在此基礎上給予分期中藥湯劑治療，急性期給予四妙加味痛風湯劑I，緩解期給予四妙加味痛風湯劑Ⅱ，15 d為1個療程，2個療程后發(fā)現(xiàn)觀察組與對照組總有效率分別為95.0%和82.5%，提示西藥分期聯(lián)合中藥湯劑分期治療痛風性關節(jié)炎可緩解患者疼痛癥狀，且安全有效，值得臨床推廣及應用［13］。2）針刺治療：針刺療法主要是通過刺激腧穴來激發(fā)機體的生理調(diào)節(jié)機制，從而調(diào)節(jié)陰陽，達到治病防病的目的。熊燦東將符合準入標準的40例痛風患者納入研究范疇，根據(jù)患者就診日期和時辰，利用子午流注及靈龜八法治療盤選擇主穴及配穴，例如患者早上10點就診，則主穴為公孫，配穴為內(nèi)關。將穴位消毒后以30號針灸針1～2寸刺入穴位，留置時間為30 min，同時針刺后配以在紅腫熱痛處刺絡放血，每日1次，5次1療程，結果發(fā)現(xiàn)總有效率達100%，提示以靈龜八法針刺配合放血治療急性痛風性關節(jié)炎可使患者局部氣血壅滯、紅腫熱痛癥狀得到緩解，其療效肯定［14］。陳靜等將收治的116例患者隨機分為兩組，對照組接受西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組給予針灸配合中藥的治療，治療2個療程后觀察其臨床療效，發(fā)現(xiàn)兩組的總有效率分別為95.08%和85.45%，且兩組患者的Budzyuski分值、關節(jié)腫脹評分及血尿酸值均較前有明顯的下降，提示針灸配合中藥治療較常規(guī)西醫(yī)治療相比，其止痛效果更為持久穩(wěn)定［15］。劉湘玲等總結分析急性痛風性關節(jié)炎針刺治療的選穴特點及規(guī)律，發(fā)現(xiàn)針刺治療痛風性關節(jié)炎注重循經(jīng)取穴和局部取穴相結合，其最常使用的主穴有三陰交、阿是穴、足三里、陰陵泉及太沖，而最常用的前3位為三陰交、足三里及陰陵泉，歸經(jīng)中以足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)為主，腧穴之間關聯(lián)性最高的是阿是穴-足三里-三陰交［16-17］?？傊?，以針刺為主治療急性痛風性關節(jié)炎的方法，取得了較好的臨床效果，且操作相對簡單，無毒副作用，達到了標本兼治、調(diào)理臟腑的功能，值得在臨床上進行大力的推廣。3）中藥外敷療法：中藥外敷是將新鮮的中草藥進行搗碎處理后加輔料調(diào)勻成糊狀，將之外敷于患處或腧穴的方法。其具有清熱解毒、舒筋活絡、消腫止痛等功效。田穎等采用醫(yī)院自制腫意膏（由天花粉、黃柏、大黃、姜黃、白芷、蒼術、陳皮、甘草、天南星等15味中藥組成）對40例急性痛風性關節(jié)炎患者進行中藥外敷治療，將膏藥敷于紗布上1～2 mm貼于患處，每日1次，1次貼敷時間為6～8 h，治療5 d后評價其關節(jié)腫脹、疼痛、壓痛及關節(jié)功能情況，5 d后總有效率為97.5%，顯示中藥外敷法治療急性痛風性關節(jié)炎是安全有效的［18］。張小紅采用醫(yī)院制劑室自制金黃膏（由大黃、黃柏、姜黃、白芷、天南星、陳皮、厚樸、天花粉等）冷敷治療急性痛風性關節(jié)炎患者28例，將金黃膏存放在冰箱內(nèi)（溫度為2～4℃），將2～3 mm的膏藥敷在棉墊上外敷于患者腫痛關節(jié)部位，每日1次，治療后1周其總有效率為100.00%，提示金黃膏治療急性痛風性關節(jié)炎具有較好的臨床療效，值得臨床推廣與使用［19］。陳亮等將60例患者隨機分為觀察組和對照組各30例，觀察組在對照組基礎上給予自擬的清熱退腫膏（主料連翹、大黃、山豆根、水蛭等加輔料冰片、薄荷腦、凡士林等制成）外敷于疼痛關節(jié)處，每日1次，治療1周后發(fā)現(xiàn)觀察組在中醫(yī)癥狀改善、縮短急性痛風發(fā)作時間、舌苔改善等方面優(yōu)于對照組，提示清熱消腫膏外敷患處具有清熱解毒、消腫散結、活血化瘀等功效［20］?？傊幬锿夥笾委煼ㄒ蚱錈o痛苦、操作簡單、攜帶方便、不良反應少等優(yōu)點，愈加受到患者的接受。

2.2 西醫(yī)治療 1）藥物治療：針對痛風患者的急性期治療，一般服用非甾體抗炎藥（NSAIDs）、秋水仙堿片及糖皮質(zhì)激素治療為主。非甾體抗炎藥為治療痛風的一線藥物，應早期、足量、全程使用此藥是治療本病的關鍵，一般在痛風急性發(fā)作的24 h內(nèi)服用，病情控制后，2～3 d減量至常規(guī)用量。秋水仙堿是治療急性痛風性關節(jié)炎的特效藥，它可抑制炎癥、止痛，但其在使用過程中的不良反應如胃腸道反應、白細胞減少、再障、肝損害、脫發(fā)等，一直以來都是臨床面臨的難題。近年來，不少學者開始提倡摒棄常規(guī)劑量服用秋水仙堿的習慣，采用低劑量的服用方法，這樣既減少了秋水仙堿中毒劑量的風險，也達到了控制急性痛風的目的。蒙龍等采用小劑量的秋水仙堿加非甾體抗炎藥的治療方案與常規(guī)劑量的秋水仙堿治療方案對比，前者可提高耐藥性及用藥安全性，且減少了不良反應［21］。當患者對以上藥物不耐受或有腎功能不全時，可選擇應用小劑量的糖皮質(zhì)激素［22］，但不建議長期使用（一般不超過10 d），且針對合并糖尿病的患者要按時監(jiān)測及調(diào)整血糖，痛風急性期的癥狀一旦緩解，可逐漸撤減激素［23］。2）手術治療：目前痛風的手術治療主要是指針刀治療，針刀治療主要是將治療針放入痛風石高壓區(qū)進行閉合式的切割，將多余的組織成分剝離原有組織，排除代謝產(chǎn)物，可有效地釋放關節(jié)腔的壓力，達到立竿見影的效果［24］。鄭玉文等將收治的76例急性痛風性關節(jié)炎（風濕熱證）患者隨機分為兩組，對照組36例給予口服雙氯芬酸鈉緩釋片治療，觀察組40例給予加味四妙湯配合針刀治療，取患者的痛點3～4個，嚴格消毒后用針刀作“十”字形交叉切開術，逐步切開皮膚、淺深筋膜以及關節(jié)囊，將其中多余的組織液和少量血液擠出，最后予以紗布包扎換藥，5 d 1次，共進行2次針刀手術，治療后發(fā)現(xiàn)觀察組患者的關節(jié)腫脹、疼痛緩解程度均優(yōu)于對照組，提示針刀配合中藥內(nèi)服法治療急性風濕熱型痛風性關節(jié)炎療效顯著［25］。劉吉琴等將急性痛風性關節(jié)炎患者64例隨機分為2組，其中對照組28例給予藥物治療，觀察組36例采用藥物治療針刀聯(lián)合，定點時選擇紅腫壓痛最明顯處并用記號筆做好標記，局部用0.5%利多卡因每點注射1～2 mL，3 min后行針刀松解術，于定點處垂直進針，切開皮膚及組織到達痛風石的位置進行切割及組織松解治療，出針后血液和多余組織液可自行流出，用0.9%氯化鈉注射液反復沖洗后用敷料包扎固定，5～7 d治療1次，10 d為1個療程，2個療程后進行療效觀察及評價，包括兩組患者的VAS評分、患者關節(jié)腫脹的變化程度及血尿酸的水平，結果發(fā)現(xiàn)觀察組患者的VAS評分降低程度、關節(jié)腫痛減輕程度以及血尿酸降低程度均優(yōu)于對照組［26］，提示在藥物治療的基礎上進行針刀治療急性痛風性關節(jié)炎其效果優(yōu)于單純的藥物治療。總之，使用針刀治療急性痛風性關節(jié)炎的方法見效快、療效明顯、操作簡單，是重癥痛風性關節(jié)炎急性期治療的理想方法之一［27-28］。

3 討論與展望

痛風是風濕病科最常見的臨床病種之一，隨著現(xiàn)代人們生活節(jié)奏的加快及生活習慣的改變，痛風的發(fā)病率呈現(xiàn)日益上升的趨勢，中國龐大的人口基數(shù)使得痛風患者持續(xù)上升［29］。痛風的發(fā)病原因多種多樣，本文從中西醫(yī)病因、病機及發(fā)病機制分別做了闡述。在治療方面，西醫(yī)主要是通過使用療效確切的藥物進行治療，但目前尚無藥物能夠根治痛風，且不良反應較多限制了這些藥物在臨床中的使用。中醫(yī)在治療痛風方面則顯示出了其獨特的優(yōu)勢：1）中醫(yī)強調(diào)望、聞、問、切，通過詳細的體格檢查和詢問病史，個體化進行辨證論治是中醫(yī)治療的精髓所在；2）中醫(yī)認為人是一個有機的整體，治療強調(diào)整體觀念、標本同治等以整體綜合治療為原則；3）中醫(yī)治療中如中藥內(nèi)服法、針刺療法、中藥外敷法等治療途徑較多、操作簡單易行且不良反應少等［30］，容易被廣大患者所接受，且易于在臨床推廣。