周鳳蕊 李廣明

（河南省鄭州市第六人民醫(yī)院，河南 鄭州 450001）

肝性腦?。℉E）是以代謝紊亂為基礎(chǔ)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征［1］，主要表現(xiàn)以意識障礙改變?yōu)橹鞯纳窠?jīng)精神癥狀。其中肝性昏迷是肝性腦病中程度最嚴重的一級，具有起病急驟，病情危篤，死亡率較高的特點。肝性腦病可歸屬于中醫(yī)學(xué) “昏蒙”“閉證”“郁冒”“譫妄”“癲狂”等范疇［2］，本病因肝失舒暢，脾失健運，腸道傳導(dǎo)失常，毒濁停留于腸腑，瘀滯日久化熱，熱毒上擾元神所致［3］。其發(fā)病迅速，病情兇險，易形成陰竭陽脫之證候，從而威脅患者身心健康，甚者危及生命。筆者根據(jù)中醫(yī)學(xué)“急則治其標，緩則治其本”的理論，急性期給予西醫(yī)及中醫(yī)序貫治療，恢復(fù)期中醫(yī)辨證綜合治療取得了滿意療效，冀為臨床治療肝性腦病提供一定的治療經(jīng)驗。

1 肝性腦病中醫(yī)病因病機

肝性腦病病位以心、腦受累為主，波及肝、腎等臟腑。心藏神，為五臟六腑之大主，主神明；腦為髓海，為元神之府，心腦受邪，可出現(xiàn)神志不清，昏迷；濕熱、痰濁、瘀血蒙蔽心竅，心神失用可致昏迷；臟腑氣血陰陽衰敗，不能濡養(yǎng)心竅，也可引起昏迷；脾胃功能日漸衰微，以致生濕、釀痰、成瘀，濕、痰、瘀交阻反過來又進一步影響肝的疏泄功能。濕痰瘀蘊積化毒，疫毒熾盛，充斥三焦，深入營血，內(nèi)傳臟腑，逆?zhèn)餍陌?，可出現(xiàn)神昏譫語、譫妄狂躁、面目發(fā)黃、大汗淋漓以及出血等危重證候。病機多為痰濁瘀血阻滯，而致清陽不升，濁陰不降；肝腎衰竭，引起肝風(fēng)內(nèi)動，上蒙心竅所致。病機有實有虛，初期以實證為主，病至后期，元氣耗傷，最終可致正虛邪戀，氣陰衰敗，病情兇險［4］。肝性腦病患者病情變化迅速，虛實夾雜，臨床中一定要首先辨別虛實，方能對證施治，使患者脫離危險。

2 肝性腦病西醫(yī)致病因素和發(fā)病機制

肝性腦病大部分是由肝硬化所引起，在肝硬化的基礎(chǔ)上，許多誘因直接誘發(fā)肝性腦病的發(fā)生。常見的誘發(fā)因素有為減緩臨床癥狀而進行的大量釋放腹水、大量排鉀利尿、消化道出血、高蛋白飲食、催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術(shù)及感染等［5］。氨中毒假說是肝性腦病目前最重要的發(fā)病機制［6］。此外，有文獻報道，γ-氨基丁酸/苯二氮復(fù)合受體假說、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說、錳中毒假說也可能參與肝性腦病的發(fā)病過程［7］。

3 肝性腦病急性期綜合治療

“急則治其標”，肝性腦病急性期應(yīng)以西醫(yī)綜合治療為主，中醫(yī)為輔。誘因誘發(fā)是肝性腦病發(fā)作的重要因素，所以肝性腦病的重要治療措施就是及早發(fā)現(xiàn)，及早去除肝性腦病發(fā)作的誘發(fā)因素，并給予對癥營養(yǎng)支持治療。結(jié)合肝性腦病的發(fā)病機制，減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成與吸收，促進體內(nèi)氨的代謝排出，積極控制感染，治療原發(fā)疾病，維持水/電解質(zhì)平衡，補充營養(yǎng)神經(jīng)遞質(zhì)等治療措施也顯得十分重要。

3.1 積極去除誘因 肝性腦病常常在原有肝臟疾病加重并有某種誘發(fā)因素誘發(fā)而急性發(fā)作。90%的患者在去除誘因后即可控制肝性腦?。?］。在去除肝性腦病發(fā)作誘因的同時，還應(yīng)及時糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，營養(yǎng)支持，預(yù)防和控制感染。

3.2 降低血氨 一旦肝性腦病發(fā)生，應(yīng)及時應(yīng)用降血氨藥物，常用藥物有門冬氨酸鳥氨酸、精氨酸。此外，因乳果糖在小腸內(nèi)不被分解吸收，在結(jié)腸內(nèi)被厭氧菌分解為乳酸和醋酸，可以全面降低血氨，故其在治療肝性腦病中也發(fā)揮重要作用。

3.3 輔助治療 腦水腫和顱內(nèi)壓升高是肝衰竭發(fā)展到第4期出現(xiàn)肝性腦病時常見癥狀與體征［9］。因此甘露醇的使用恰當合理，因甘露醇有腎毒性，故應(yīng)避免過量、過長時間的使用，并注意內(nèi)環(huán)境的紊亂。對于病情較為嚴重的患者，血漿置換、血液灌流、血液濾過透析、血漿濾過透析能夠在不同程度上改善肝功能衰竭患者的肝性腦病癥狀［10-11］。對于內(nèi)科保守治療無效或者癥狀反而加重的各種頑固性、嚴重的肝性腦病患者，應(yīng)及時行肝移植及肝細胞移植術(shù)［12］。

3.4 中醫(yī)序貫治療 急性期根據(jù)中醫(yī)辨證，不同證型選用不同的方藥。辨證屬痰濕內(nèi)蘊、蒙蔽心神證，患者出現(xiàn)神志昏蒙，黃疸深重，惡心嘔吐，喉中痰鳴，尿黃而少，四肢困重，胸悶脘痞，舌質(zhì)暗紅，舌苔白膩，脈濡滑等癥狀時，選用菖蒲郁金湯合蘇合香丸加減以化濕除濁、滌痰開竅；辨證屬熱毒熾盛、熱擾神明證，患者出現(xiàn)神志昏迷，不省人事，或躁動不安，黃疸鮮明，大便秘結(jié)，小便閉，腹脹腹水，衄血或嘔血、便血，舌質(zhì)紅絳，苔黃，脈弦數(shù)等癥狀時，選用解毒化瘀方合安宮牛黃丸、紫雪丹加減以清熱解毒、開竅醒神。中醫(yī)治療肝性腦病除采用中藥湯劑內(nèi)服外，還有針灸、中藥保留灌腸等特色療法，臨床上也取得了較好的療效。肝性腦病患者昏迷時可選取合谷、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、水溝、十宣、涌泉穴；煩躁不安時可針刺神闕、神門等穴，均采用瀉法治療［13］。其中人中屬督脈穴，督脈絡(luò)腦，取之有開竅醒神之功；涌泉可激發(fā)腎經(jīng)之氣，最能醒神開竅；十宣穴為陰陽經(jīng)交接之處，與合谷相配，調(diào)節(jié)陰陽平衡。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，神門為手少陰心經(jīng)之原穴，兩穴相配可調(diào)理心氣，安神除煩［14］。灌腸法為通腑開竅在臨床中的廣泛應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)，通腑泄?jié)?，濁去正安，開竅醒神直達病所，開上通下，交通氣機?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，中藥保留灌腸具有抑菌和抗炎、減少毒素生成、保護腸道黏膜、阻止毒素吸收、利膽退黃、保護肝細胞、增強肝臟的解毒功能等作用［15］。

4 肝性腦病恢復(fù)期中醫(yī)辨證綜合治療

“緩則治其本”，治療上應(yīng)祛邪與扶正相結(jié)合，初期以邪實為主，治療上應(yīng)以祛邪為主；后期以本虛證為主，治療應(yīng)以扶正為主。辨證為陰陽兩虛、心神無主證，患者出現(xiàn)面色蒼白，四肢厥冷，神志昏迷，呼之不應(yīng)，氣息低微，汗出肢冷，二便失禁，舌質(zhì)淡，無苔，脈微欲絕等癥狀時，選用參附湯合生脈散加減以益氣養(yǎng)陰、回陽固脫［16］；辨證屬肝腎陰虛、肝陽上擾證，患者出現(xiàn)神昏譫語，躁動不安，四肢抽搐，舌干紅或絳，苔少或光剝，脈弦數(shù)等癥狀時，選用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減滋補肝腎，息風(fēng)止痙［17］。肝性腦病患者恢復(fù)期以虛證為主，治療宜選用關(guān)元、氣海、神闕、三陰交、足三里等穴位艾灸以溫中補虛，固本培元。

5 病案舉隅

患某，男性，46歲，以“腹脹、乏力1年，加重伴昏迷10 h”于2018年3月10日收治入院，患者有乙肝肝硬化病史，高蛋白飲食誘發(fā)肝性腦病。患者入院時處于昏迷狀態(tài)，呼之不應(yīng)，對光反射遲鈍，大便秘結(jié)，質(zhì)硬量少，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：乙肝肝硬化失代償期、肝性腦病。中醫(yī)診斷：閉證，證型為熱毒熾盛。入院檢查：血氨 200 μmol/L，血常規(guī)：18.2×109/L。急則治其標，及時給予門冬氨酸鳥氨酸、精氨酸、乳果糖降血氨，美羅培南抗感染；中醫(yī)給予安宮牛黃丸烊化鼻飼，瀉法針刺合谷、內(nèi)關(guān)、人中、十宣，并給予生大黃30 g，蒲公英 30 g，梔子 20 g，萊菔子 20 g，敗醬草30 g，芒硝30 g，石菖蒲20 g。以上諸藥水煎，濃煎至200 mL加白醋40 mL，保留灌腸，每日2次?；颊叩纳裰净謴?fù)正常，血氨及內(nèi)毒素數(shù)值下降。緩則治其本，病情逐漸恢復(fù)，本虛逐漸顯現(xiàn)，給予生脈飲加減，益氣養(yǎng)陰，醒腦安神。具有方藥如下：人參15 g，麥冬15 g，五味子 10 g，茯神 20 g，夜交藤 15 g，石菖蒲 12 g，甘草6 g。每日1劑，水煎服分早晚2次溫服，每次200 mL。并配合關(guān)元、三陰交、足三里艾灸?；颊卟∏榉€(wěn)定，繼續(xù)基礎(chǔ)病治療。

按：本例患者因高蛋白飲食誘發(fā)肝性腦病的發(fā)生，入院時出現(xiàn)昏迷，大便秘結(jié)，結(jié)合舌脈象，中醫(yī)辨證為熱毒熾盛、熱擾神明證。患者處于昏迷狀態(tài)，急則治其標，西醫(yī)給予降血氨、抗感染等對癥支持治療；同時中醫(yī)給予安宮牛黃丸清熱解毒、開竅醒神，配合針灸，中藥保留灌腸以清熱開竅、通腑瀉熱，綜合運用中西醫(yī)結(jié)合治療方法，患者病情很快趨于穩(wěn)定，神志恢復(fù)正常。病至后期，患者氣陰兩虛，故給予生脈飲以益氣養(yǎng)陰，配合艾灸治療以補虛培元。運用中西醫(yī)結(jié)合方法綜合治療本病，標本兼治，病去癥消。

6 討 論

肝性腦病屬肝病科急危重癥，致死率較高，因此強調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早治療。肝性腦病因嚴重肝病引起，病情危重，預(yù)后不佳，單純采用單一治療方案效果不佳，故需中西醫(yī)結(jié)合綜合治療本病。肝性腦病常因感受誘因而發(fā)，西醫(yī)治療強調(diào)以去除誘因為首要治療，同時結(jié)合藥物治療及輔助治療措施，內(nèi)科治療無效或病情嚴重情況下可進行肝移植治療。臨床上根據(jù)“急則治其標，緩則治其本”的基本原則，綜合運用中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合的治療方法，綜合治療肝性腦病，療效更佳。急性期，西醫(yī)給予快速去除誘因，減少來自腸道有害物質(zhì)如氨等的產(chǎn)生和吸收，適當?shù)臓I養(yǎng)支持及維持水/電解質(zhì)平衡，降低顱內(nèi)壓等治療；中醫(yī)辨證施治，序貫治療給予相應(yīng)中藥鼻飼、灌腸及中醫(yī)針刺穴位；緩解期，也進行辨證論治，給予相應(yīng)中藥、針灸等相應(yīng)治療措施。中醫(yī)與西醫(yī)兩者相輔相成，相互為用。本文通過論述肝性腦病的發(fā)生發(fā)展變化過程，總結(jié)出肝性腦病中西醫(yī)結(jié)合治療診治要點，為臨床治療提供經(jīng)驗，更好地指導(dǎo)臨床治療。