陳志斌 蘭 嵐

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

氣胸屬于內(nèi)科急癥，在全球范圍內(nèi)影響著人類的健康，給社會帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以保守治療、排氣治療為主，同時積極處理原發(fā)病及并發(fā)癥，但氣胸的復(fù)發(fā)率高，在內(nèi)科治療成功后1年內(nèi)約有17%～54%的患者會復(fù)發(fā)［1-2］，而外科治療對患者創(chuàng)傷較大，微創(chuàng)手術(shù)治療費(fèi)用較高，常不能被患者所接受。中醫(yī)藥從整體觀念出發(fā)進(jìn)行辨證論治，有一定臨床基礎(chǔ)，配合西醫(yī)治療，療效良好。但歷代中醫(yī)文獻(xiàn)中無氣胸之病名，亦無專文對氣胸進(jìn)行闡述，中醫(yī)目前對該病缺乏統(tǒng)一規(guī)范的病名歸屬、診斷、辨證分型標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防調(diào)護(hù)方案，故制訂本專家共識，主要目的是規(guī)范中醫(yī)病名歸屬，明確中醫(yī)診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)，推薦有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的氣胸中醫(yī)藥治療方法，指導(dǎo)臨床醫(yī)生、護(hù)理人員規(guī)范使用中醫(yī)藥進(jìn)行臨床實踐活動，加強(qiáng)對氣胸患者的管理。

中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會于2015年7月在北京牽頭成立了氣胸中醫(yī)診療指南項目工作組。工作組成員根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理，廣泛搜集循證資料，并按照國際通行的Delphi法進(jìn)行了2輪專家問卷調(diào)查，形成《氣胸中醫(yī)診療專家共識意見》草稿。2016年4月9日邀請了十余位中醫(yī)、中西醫(yī)呼吸病學(xué)專家參加在福建省福州市召開的專家論證會，項目工作組根據(jù)專家意見，對《共識意見》進(jìn)行了修改。2016年4月至2016年6月項目工作組向20位同行業(yè)專家發(fā)送 《共識意見》征求意見，項目工作組討論了所有專家提出的意見，決定是否采納并提出了理由，據(jù)此修改。此后本共識意見通過了AGREEⅡ方法學(xué)質(zhì)量評價，以及10家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的臨床一致性評價。2017年3月24日在北京召開專家指導(dǎo)組審核會議，根據(jù)專家意見，針對《共識意見》送審稿進(jìn)行修改后提交中華中醫(yī)藥學(xué)會。2017年10月20日至2017年11月20日氣胸共識草案進(jìn)行網(wǎng)上公開征求意見。本專家共識于2018年3月29日于北京審核通過。

1 術(shù)語和定義

氣胸是指氣體進(jìn)入胸膜腔造成積氣狀態(tài)，以突發(fā)一側(cè)胸痛、伴或不伴有呼吸困難、刺激性干咳等為主要癥狀的病證。古代醫(yī)籍無此病名，多歸于中醫(yī)之“胸痛”“喘證”“咳嗽”等范疇。

2 臨床診斷［3-8］

2.1 西醫(yī)診斷

2.1.1 癥狀 突發(fā)一側(cè)胸痛或胸悶，伴或不伴呼吸困難，可有刺激性干咳。原發(fā)性氣胸患者通常癥狀較輕微，而繼發(fā)性氣胸患者癥狀明顯或程度更重，多以呼吸困難為主要表現(xiàn)，易致張力性氣胸。張力性氣胸有精神高度緊張、胸悶、掙扎坐起、煩躁不安、發(fā)紺、出汗等表現(xiàn)，甚至意識不清、呼吸循環(huán)衰竭。

2.1.2 體征 少量氣胸體征可不明顯，大量氣胸可見氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸部隆起，肋間隙膨隆，呼吸運(yùn)動及觸覺語顫減弱，叩診呈鼓音，心或肝濁音界縮小或消失，聽診患側(cè)呼吸音減弱或消失。低氧血癥和血流動力學(xué)不穩(wěn)定提示可能存在張力性氣胸。

2.1.3 影像學(xué)表現(xiàn) 影像學(xué)檢查為診斷氣胸的最可靠方法。標(biāo)準(zhǔn)立位后前位吸氣相胸片可作為判斷氣胸的首要診斷措施。氣胸的典型胸片表現(xiàn)為外凸弧形的細(xì)線條形陰影，稱為氣胸線，線外透亮度增高，肺紋理消失，線內(nèi)為壓縮的肺組織。胸部CT對于診斷氣胸較胸片更為敏感，但并不推薦為常規(guī)檢查。當(dāng)需要診斷氣胸合并其他復(fù)雜肺部病變或接受外科治療的患者可選擇胸部CT掃描。氣胸的CT表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)極低密度的氣體影，伴有肺組織不同程度的萎縮改變。

2.1.4 診斷 根據(jù)癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行診斷。胸片及胸部CT顯示氣胸線是確診依據(jù)，并可根據(jù)X線胸片對氣胸量進(jìn)行評估。可于肺門水平計算肺切緣與側(cè)胸壁的距離，距離1 cm時，氣胸量約占單側(cè)胸腔容量的25%，距離2 cm時約為50%，≥2 cm為大量氣胸，＜2 cm為小量氣胸。如從肺間氣胸線至胸腔頂部估計氣胸大小，距離≥3 cm為大量氣胸，＜3 cm為小量氣胸。由于目前大多數(shù)醫(yī)院已使用影像歸檔與通信系統(tǒng)（PACS），故在測量氣胸量時可使用其輔助功能，對測定氣胸量的大小可能更為準(zhǔn)確。

2.2 中醫(yī)證候診斷

2.2.1 瘀血阻滯證 胸部刺痛，固定不移，疼痛難忍，干咳無痰，咳時疼痛加劇，氣急或氣喘，甚至不能平臥，唇甲青紫，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀。

2.2.2 肝郁氣滯證 常因大怒或勞傷后起病，突感胸悶胸痛，上氣喘急，咳嗽，呼吸或咳嗽時疼痛加重，平素情志抑郁，善太息，病情多與情緒相關(guān)，夜寐不安，舌紅苔薄白，脈弦。

2.2.3 痰熱壅肺證 胸痛，氣短，氣喘不能平臥，咳嗽，咯痰黃稠，胸中煩悶，身熱，面赤，口干，口臭，大便秘結(jié)，小便色黃，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

2.2.4 肺氣不固證 突發(fā)胸悶痛，氣短，動則喘甚，咳嗽，咳聲無力，心慌，倦怠懶言，語聲低怯，自汗畏風(fēng)，平素易感冒，舌色淡，苔薄白，脈細(xì)。

2.2.5 肺腎兩虛證 久咳不愈，排便或勞累后突然胸脅疼痛，喘促，呼多吸少，氣不得續(xù)，咳嗽，胸悶心慌，少氣懶言，形瘦神憊，腰膝酸軟，偏陽虛者見畏寒肢冷，小便清長，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱；偏陰虛者見顴紅盜汗、潮熱煩躁，口咽干燥，舌紅，少苔或無苔，脈細(xì)弱。

2.3 鑒別診斷

2.3.1 急性心肌梗死 有突然胸痛、胸悶、甚至呼吸困難、休克等臨床表現(xiàn)，但常有高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等病史，可有心音性質(zhì)及節(jié)律改變，或有左心功能不全體征，無氣胸體征。不能區(qū)別時應(yīng)先行床邊心電圖或胸片檢查，同時肌鈣蛋白、血清酶學(xué)等實驗室檢測結(jié)果可輔助鑒別。

2.3.2 急性肺栓塞 大面積肺栓塞也可突發(fā)起病，呼吸困難，胸痛，煩躁不安，驚恐甚至瀕死感，臨床上與氣胸相似。但患者可有咯血、低熱和暈厥，并常有下肢或盆腔血栓性靜脈炎、骨折、手術(shù)后、腦卒中、心房顫動等血栓來源的基礎(chǔ)病，或長期臥床的老年人。體檢、胸部X線及凝血功能等實驗室檢查可鑒別。

2.3.3 肺大泡 位于肺周邊的肺大泡，尤其是巨型肺大泡易被誤認(rèn)為氣胸。肺大泡通常起病較緩，呼吸困難并不嚴(yán)重，而氣胸癥狀多突然發(fā)生。影像學(xué)肺大泡氣腔呈圓形或卵圓形，皰內(nèi)有細(xì)小紋理。而氣胸則呈胸外側(cè)的透光帶，其中無肺紋理可見。

3 臨床治療與推薦建議

3.1 分證論治

3.1.1 瘀血阻滯證 治法：活血行氣、寧絡(luò)止痛。推薦方：血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）加減。（推薦強(qiáng)度：D。證據(jù)級別：Ⅲ級）［9-11］。 常用藥：當(dāng)歸、生地黃、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝等。加減：胸痛較甚者加乳香、延胡索活血行氣止痛。咳喘較甚者加葶藶子、白芥子、杏仁瀉肺止咳平喘。若腑氣不利，大便不暢者，加用大黃、厚樸通腑泄壅。

3.1.2 肝郁氣滯證 治法：理氣開郁、降氣止痛。推薦方：柴胡疏肝散加減（《景岳全書》）加減。（推薦強(qiáng)度：E。證據(jù)級別：Ⅳ級）。常用藥：陳皮、柴胡、枳殼、白芍、香附、川芎、炙甘草等。加減：肝郁氣滯較重者，可加用郁金、青皮疏肝理氣。若有心悸、失眠者加酸棗仁、合歡皮、遠(yuǎn)志養(yǎng)心解郁安神。氣促明顯者，加旋覆花、紫蘇子、地龍降逆止咳平喘?？人陨跽?，可加杏仁、百部、紫菀等降氣止咳。針灸治療：取尺澤、肺俞、定喘、膻中、肝俞、氣海、足三里等穴位，毫針針刺或電針治療，每日1次。（推薦強(qiáng)度：E。證據(jù)級別：Ⅳ級）。

3.1.3 痰熱壅肺證 治法：清熱化痰、止咳平喘。推薦方：桑白皮湯（《景岳全書》）加減。（推薦強(qiáng)度：E。證據(jù)級別：Ⅳ級）。常用藥：桑白皮、法半夏、紫蘇子、杏仁、貝母、黃芩、黃連、山梔子、生姜等。加減：如身熱重，可加石膏清熱瀉火。喘甚痰多者，加用海蛤殼、魚腥草、冬瓜仁清熱瀉肺、化痰泄?jié)?。中成藥：痰熱清注射?0 mL溶于5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注，每日1次，7 d為1療程，可持續(xù)1～2個療程。（推薦強(qiáng)度：E。證據(jù)級別：Ⅳ級）。針灸治療：取尺澤、曲池、偏歷、陽溪、陰陵泉等穴位，毫針針刺或電針治療，每日1次。（推薦強(qiáng)度：E。證據(jù)級別：Ⅳ級）。

3.1.4 肺氣不固證 治法：補(bǔ)益肺氣、降逆止咳。推薦方：補(bǔ)肺湯（《永類鈐方》）加減。（推薦強(qiáng)度：D。證據(jù)級別：Ⅲ級）［12］。 常用藥：人參、黃芪、熟地黃、五味子、紫菀、桑白皮等。加減：喘咳較著者，可加用沉香、紫蘇子、杏仁、百部、訶子降氣止咳。偏陰虛者加用沙參、麥門冬、玉竹、百合滋養(yǎng)肺陰。若兼有中氣虛弱，肺脾同病，食少便溏等，配合四君子湯補(bǔ)脾養(yǎng)肺。伴有懸飲者，加用桔梗、茯苓、葶藶子、益母草活血利水。中成藥：黃芪注射液40 mL溶于5%葡萄糖注射液250 mL中靜滴，每日1次，7 d為1療程，可持續(xù)1～4個療程。（推薦強(qiáng)度：B。 證據(jù)級別：Ⅰ級）［13-14］。

3.1.5 肺腎兩虛證 治法：補(bǔ)肺益腎、納氣定喘。推薦方：金匱腎氣丸（《金匱要略》）合補(bǔ)肺湯（《永類鈐方》）加減。 （推薦強(qiáng)度：C。 證據(jù)級別：Ⅱ級）［15］。 常用藥：桂枝、附子、熟地黃、山茱萸肉、山藥、茯苓、牡丹皮、澤瀉、人參、黃芪、熟地黃、五味子、紫菀、桑白皮等。加減：腎虛不納、動則氣喘者，可加用補(bǔ)骨脂、胡桃肉、紫河車補(bǔ)腎納氣。四肢不溫、口唇紫紺加肉桂、干姜溫陽通脈。若腎陰虛者，宜用七味都?xì)馔韬仙}散加減滋陰納氣。日久不愈者，可加白及、訶子斂肺生肌。

3.2 西醫(yī)治療［3-8］

根據(jù)患者癥狀、血流動力學(xué)是否穩(wěn)定、氣胸量大小、氣胸類型（原發(fā)性氣胸或繼發(fā)性氣胸）、初發(fā)或復(fù)發(fā)、初始治療效果等選擇合適的方法進(jìn)行治療。

3.2.1 保守治療 主要適用于少量閉合性氣胸患者，首次發(fā)生，癥狀輕，不伴有呼吸困難，氣胸量20%以下。應(yīng)絕對臥床休息，盡量少講話，減少肺活動，保持大便通暢，酌情使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、止咳藥物?？山o予高濃度吸氧處理，促進(jìn)肺復(fù)張。同時積極治療肺基礎(chǔ)疾病。

3.2.2 排氣治療 氣胸量＞20%或有明顯呼吸困難患者，尤其是張力性氣胸患者需要緊急排氣。抽氣是迅速解決呼吸困難的首要措施。有胸膜腔穿刺抽氣法及胸腔閉式引流術(shù)兩種方法。胸膜腔穿刺抽氣法適用于急救，或小氣量氣胸、呼吸困難較輕、心肺功能尚好的閉合性氣胸患者。胸腔閉式引流術(shù)適用于單純抽氣失敗者，或肺壓縮程度較重，呼吸困難明顯，張力性氣胸或雙側(cè)氣胸患者。

3.2.3 胸膜固定術(shù) 主要適用于持續(xù)性或復(fù)發(fā)性自發(fā)性氣胸、雙側(cè)氣胸、氣胸合并肺大泡患者，以及已有肺功能不全、不能耐受或拒絕外科手術(shù)者。

3.2.4 支氣管封堵術(shù) 主要應(yīng)用于自發(fā)性氣胸經(jīng)胸腔閉式引流7 d以上仍持續(xù)漏氣的患者，存在外科手術(shù)禁忌、心肺功能不良等存在其他預(yù)后不良的基礎(chǔ)疾病患者。

3.2.5 外科手術(shù)治療 經(jīng)內(nèi)科治療無效的氣胸可作為手術(shù)治療的適應(yīng)證，主要適用于張力性氣胸引流失敗，持續(xù)性漏氣所致肺不張者，雙側(cè)氣胸，同側(cè)復(fù)發(fā)性氣胸，首次對側(cè)復(fù)發(fā)性氣胸，自發(fā)性血胸等。有電視胸腔鏡和開胸治療兩種方法。

4 預(yù)防與調(diào)護(hù)（推薦強(qiáng)度：E。證據(jù)級別：Ⅳ級）

自發(fā)性氣胸往往與吸煙相關(guān)，且吸煙增加氣胸的發(fā)生及復(fù)發(fā)風(fēng)險，故對于氣胸患者應(yīng)推薦戒煙。自發(fā)性氣胸治療后應(yīng)重視對患者的健康宣教和復(fù)查隨訪，有呼吸困難等癥狀時應(yīng)及時隨診，應(yīng)隨訪直到氣胸完全吸收為止。氣胸未完全緩解時應(yīng)避免重體力活動及乘坐飛機(jī)，禁止進(jìn)行潛水、跳水活動。適寒溫，預(yù)防外感，保持良好情緒。多進(jìn)食粗纖維食物，保持大便通暢。

項目組負(fù)責(zé)人：福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，陳志斌。

項目共同執(zhí)筆人：福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，陳志斌、蘭嵐。

參與共識意見專家：中日友好醫(yī)院晁恩祥、張洪春，河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院李素云，天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院孫增濤，安徽中醫(yī)藥大學(xué)、安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院李澤庚，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院李風(fēng)森，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院張立山，廣東省中醫(yī)院林琳，福州市中醫(yī)院鄭承鐸，漳州市中醫(yī)院洪敏俐，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院馮淬靈，北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院崔紅生，中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院張燕萍，河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院余學(xué)慶，河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院張明利，長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院胡少丹，山東省泰安市中醫(yī)醫(yī)院李平、亓俊平，江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院薛漢榮、劉良徛，杭州市中醫(yī)院樓雅芳，新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)院楊惠琴，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院潘俊輝、張偉，廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院戴勇，廣東省第二中醫(yī)院陳寧，福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院徐順貴，福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院黃河清、嚴(yán)桂珍，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院鄭關(guān)毅，福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院吳天敏，福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院崔閩魯，福建省老年醫(yī)院張文娟，南平市中醫(yī)院陳琦輝，廈門市中醫(yī)院張瓊英，龍巖市中醫(yī)院章浩軍，福州市晉安區(qū)醫(yī)院黃志丹，漳州薌城區(qū)中醫(yī)院蔡冬陵，福建中醫(yī)藥大學(xué)陳沁、林慧光、黃海、邱頌平等。特此感謝！