劉志輝 王娜 王曉爽 牛菊敏

外陰惡性腫瘤占女性生殖道原發(fā)性惡性腫瘤3%～5%，鱗狀細(xì)胞癌最常見，其他包括惡性黑色素瘤、基底細(xì)胞癌、前庭大腺癌等。外陰鱗癌占全部外陰惡性腫瘤的80%～90%，發(fā)病年齡呈雙峰狀：45～50歲、70～75歲為發(fā)病高發(fā)年齡段。年輕女性發(fā)病率有增高趨勢。

1 臨床表現(xiàn)

1.1 癥狀 外陰瘙癢、局部腫塊或潰瘍，合并感染或較晚期癌可出現(xiàn)疼痛、滲出、出血。

1.2 體征 大陰唇最多見，其次為小陰唇、陰蒂、會陰、尿道口、肛門周圍等。早期呈局部丘疹、結(jié)節(jié)或小潰瘍；晚期可見不規(guī)則腫塊，伴破潰或呈乳頭樣腫物。若轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)，可捫及增大、質(zhì)硬、固定的淋巴結(jié)。

2 診斷

2.1 病史及癥狀 有外陰慢性單純性苔蘚、外陰硬化性苔蘚等病史。最常見癥狀是外陰瘙癢、局部腫塊或潰瘍，可伴有疼痛、出血，少部分患者無任何癥狀。晚期鄰近器官受累出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

2.2 婦科檢查 早期為外陰結(jié)節(jié)或小潰瘍，晚期可累及全外陰伴潰破、出血、感染。

2.3 輔助檢查

2.3.1 細(xì)胞學(xué)檢查 細(xì)胞學(xué)涂片，陽性率50%左右。

2.3.2 病理組織學(xué)檢查 是確診的唯一方法。對合并有壞死的病灶在取材應(yīng)有足夠的深度，包含部分鄰近的正常皮膚及皮下組織。

2.3.3 影像學(xué)及其他檢查 超聲、CT、磁共振（MRI）、膀胱鏡檢、直腸鏡檢有助診斷。

3 臨床分期

外陰癌的分期是手術(shù)病理分期，腹股溝淋巴結(jié)狀態(tài)與預(yù)后關(guān)系密切。

Ⅰ期：腫瘤局限于外陰和(或)會陰，淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。

ⅠA期：腫瘤最大直徑≤2 cm，且間質(zhì)浸潤≤1.0 mm。

ⅠB期：腫瘤最大直徑＞2 cm，或間質(zhì)浸潤＞1.0 mm。

Ⅱ期：腫瘤侵犯下列任何部位：下1/3尿道、下1/3陰道、肛門，淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。

Ⅲ期：腫瘤有或無侵犯下列任何部位：下1/3尿道、下1/3陰道、肛門，有腹股溝-股淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

ⅢA期：(i)1個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(≥5 mm)；或(ii)1～2個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(＜5 mm)。

ⅢB期：(i)≥2個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或(ii)≥3個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(＜5 mm)。

ⅢC期：淋巴結(jié)陽性伴淋巴結(jié)囊外擴(kuò)散。

Ⅳ期：腫瘤侵犯其他區(qū)域(上2/3尿道、上2/3陰道)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

ⅣA期：腫瘤侵犯下列任何部位：(i)上尿道和(或)陰道黏膜、膀胱黏膜、直腸黏膜，或固定在骨盆壁；(ii)腹股溝-股淋巴結(jié)出現(xiàn)固定或潰瘍形成。

ⅣB期：包括盆腔淋巴結(jié)的任何部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

4 治療(2018年NCCN診治指南)

4.1 TNM分期

T：指原發(fā)腫瘤，從T0～T4。

T0：無腫瘤病灶；Tis:原位癌

T1：腫瘤局限于外陰或外陰和會陰，病灶直徑≤2 cm。

T1a：腫瘤局限于外陰或外陰和會陰，病灶直徑≤2 cm，間質(zhì)浸潤深度≤1 mm。

T1b：局限于外陰或外陰和會陰，病灶直徑≤2c m，間質(zhì)浸潤深＞1 mm。

T2：局限于外陰或外陰和會陰，病灶直徑＞2 cm。

T3：任何腫瘤大小，腫瘤擴(kuò)散至下尿道和(或)陰道或肛門。

T4：腫瘤擴(kuò)散到上尿道、膀胱黏膜、直腸黏膜或固定于恥骨。

N：指淋巴結(jié)狀態(tài)。

N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N1：單側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N2：雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

M：指遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

4.2 初始治療 根據(jù)臨床分期大致三種情況。

4.2.1 早期腫瘤 即T1期和小病灶的T2期(指腫瘤直徑≤4 cm，無尿道、陰道或肛門的侵犯)。先行病灶活檢，若病變浸潤深度≤1 mm，行局部擴(kuò)大切除術(shù)；如術(shù)后病理證實病灶浸潤深度≤1 mm，術(shù)后隨訪即可；如術(shù)后病理證實病灶浸潤深度＞1 mm，根據(jù)病灶位置決定術(shù)式。①單側(cè)病變(病灶距外陰中線≥2 cm)，行局部廣泛切除術(shù)或改良廣泛外陰切除術(shù)+單側(cè)腹股溝淋巴結(jié)評估(前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)或單側(cè)腹股溝/股淋巴結(jié)切除術(shù))。②中線部位病變(前部或后部)，行局部廣泛切除術(shù)或改良廣泛外陰切除術(shù)+雙側(cè)腹股溝/股淋巴結(jié)評估(前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)或雙側(cè)腹股溝/股淋巴結(jié)切除術(shù))。術(shù)后均根據(jù)原發(fā)灶及淋巴結(jié)的病理結(jié)果決定輔助治療。

4.2.2 早期腫瘤手術(shù)后的輔助治療 需根據(jù)原發(fā)灶及淋巴結(jié)狀態(tài)而定。初始治療的高危因素：手術(shù)切緣陽性、淋巴脈管間隙進(jìn)入、切緣鄰近腫瘤(切緣到腫瘤距離＜8 mm)、腫瘤大小、浸潤深度、浸潤方式(放射性或彌漫性)，其中手術(shù)切緣陽性是外陰鱗癌術(shù)后復(fù)發(fā)的重要預(yù)測因素。若手術(shù)切緣陰性，術(shù)后可隨訪或根據(jù)有無其他高危因素行輔助外照射放療。若手術(shù)切緣陽性，可考慮再次手術(shù)切除至切緣陰性，術(shù)后隨訪或根據(jù)有無其他高危因素行輔助外照射放療。切緣陽性無法再次手術(shù)切除(非盆腔器官廓清術(shù))或再次手術(shù)切緣仍為陽性者，需輔助外照射放療。

4.3 根據(jù)淋巴結(jié)評估結(jié)果指導(dǎo)術(shù)后放化療 淋巴結(jié)陰性(前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)或腹股溝/股淋巴結(jié))，術(shù)后可隨訪觀察；前哨淋巴結(jié)陽性，可考慮外照射放療±同期化療，或行系統(tǒng)性腹股溝/股淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后外照射放療±同期化療(尤其適合≥2個前哨淋巴結(jié)陽性或單個淋巴結(jié)＞2 mm的前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者)；腹股溝/股淋巴結(jié)切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)陽性，建議外照射放療±同期化療。

4.4 局部晚期腫瘤腹股溝淋巴結(jié)和外陰病灶分步處理 先做影像學(xué)檢查，如影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)，先行腹股溝/股淋巴結(jié)切除術(shù)，如術(shù)后病理組織學(xué)檢查結(jié)果為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性，行外陰原發(fā)灶/腹股溝區(qū)/盆腔外照射放療＋同期化療；如影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)(包括局限于盆腔的M1期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)，則不行腹股溝/股淋巴結(jié)切除術(shù)，可考慮對增大的淋巴結(jié)進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢，確認(rèn)轉(zhuǎn)移后行原發(fā)灶/腹股溝區(qū)/盆腔外照射放療＋同期化療。

4.5 腫瘤轉(zhuǎn)移超出盆腔 可考慮局部控制或姑息性外照射放療和(或)全身治療，或采用最佳的支持治療。

5 影響預(yù)后因素

外陰癌的首次手術(shù)治療非常重要，因其創(chuàng)傷性較大并且患者可直觀其術(shù)后狀況，亦產(chǎn)生心理影響。如范圍過小、術(shù)后復(fù)發(fā)，再次手術(shù)的機(jī)會微乎其微，治療上非常棘手；范圍過大、患者術(shù)后功能恢復(fù)及生存質(zhì)量下降亦會對生存率造成負(fù)面影響。治療手段對預(yù)后至關(guān)重要，目前外陰癌的治療以手術(shù)為主，但手術(shù)范圍的確定影響其預(yù)后。