楊寧

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，沈陽(yáng) 110001）

外耳道真菌病(otomycosis externa)是真菌侵入外耳道造成的真菌感染性疾病。真菌可以是侵入性的，也可以是外耳道內(nèi)的條件致病菌，易在適宜的條件下，如溫暖、潮濕環(huán)境下繁殖生長(zhǎng)。特別是當(dāng)外耳道進(jìn)水、中耳炎分泌物、外耳道濕疹、長(zhǎng)期不當(dāng)?shù)斡每股氐味鷦┑惹闆r下，尤其是有挖耳習(xí)慣和有足癬的患者更易誘發(fā)真菌感染。近些年來(lái)外耳道真菌感染發(fā)病率明顯升高。

1 病因

外耳道內(nèi)腺體的分泌物一般呈弱酸性，不適宜細(xì)菌生長(zhǎng)，味苦，且有一定揮發(fā)性，小昆蟲(chóng)非常不喜歡這種氣味，外耳道耵聹呈弱酸性。環(huán)境的溫度和濕度增加，尤其是夏季，雨水較多，氣候潮濕，人們出汗多，洗澡、游泳機(jī)會(huì)增多，改變了外耳道的pH值，導(dǎo)致耵聹缺乏。

部分患者有慢性化膿性中耳炎，鼓膜穿孔反復(fù)流膿，自行擅自購(gòu)買使用抗生素滴耳劑，尤其是耳內(nèi)長(zhǎng)期滴用廣譜抗生素等，會(huì)誘發(fā)真菌感染，而且還會(huì)混合細(xì)菌感染，更加難以治療。

部分人習(xí)慣性挖耳造成外耳道感染，除細(xì)菌感染之外，還會(huì)伴有真菌感染。另外全身性慢性疾病、機(jī)體抵抗力下降、或全身長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用抗生素、免疫抑制劑等，都可能誘發(fā)真菌感染。

2 臨床表現(xiàn)

輕者可無(wú)癥狀或者僅有外耳道不適。患者經(jīng)常感到耳癢，忍不住挖耳朵，有些劇癢難忍，夜間尤甚，影響日常工作和生活。真菌感染可致大量灰褐色或黃白色團(tuán)塊狀分泌物覆蓋外耳道或骨膜表面，甚至阻塞外耳道，導(dǎo)致耳部悶脹感，甚至出現(xiàn)聽(tīng)力下降、耳鳴。因真菌的侵蝕破壞還可能導(dǎo)致外耳道皮膚和鼓膜的潰瘍、腫脹，出現(xiàn)耳痛。外耳道可有少量分泌物，患者感外耳道潮濕。值得注意的是有些外耳道真菌病會(huì)伴有細(xì)菌感染，出現(xiàn)耳道流膿、耳痛。嚴(yán)重的真菌感染還可致周圍性面癱，特殊體質(zhì)的患者甚至?xí)霈F(xiàn)壞死性外耳道炎，某些外耳道真菌感染或可引起全身低到中等發(fā)熱。

3 檢查

檢查見(jiàn)外耳道和鼓膜覆蓋有黃色或白色粉末狀或絨毛狀苔膜，有時(shí)分泌物或痂皮呈筒狀，除去后見(jiàn)患處略充血潮濕。念珠菌感染外耳道皮膚潮紅糜爛，界限清楚，表面覆白色或奶油樣沉積物。曲菌或酵母菌感染外耳道內(nèi)有菌絲，菌絲的顏色可為白色、灰黃色、灰色或褐色。芽生菌感染初期可見(jiàn)外耳道皮膚散在丘疹或小膿皰，其后發(fā)展成暗紅色邊緣不整的淺潰瘍，有肉芽生長(zhǎng)，表面有膿性分泌物。感染嚴(yán)重時(shí)還可造成鼓膜潰瘍甚至鼓膜穿孔。輕者亦可無(wú)癥狀，僅檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。聽(tīng)力檢查可以了解聽(tīng)力損失程度。

4 診斷和鑒別診斷

典型的外耳道真菌病肉眼檢查即可診斷。若將清除下的痂皮作涂片，加1～2滴10%氫氧化鈉液，于顯微鏡下可查見(jiàn)菌絲和孢子。亦可作真菌培養(yǎng)來(lái)確定致病菌的種類，必要時(shí)需作組織學(xué)檢查，有助于鑒別診斷和治療。

與慢性外耳道炎鑒別。慢性外耳道炎主要表現(xiàn)癥狀為耳癢、耳悶脹感、耳漏、聽(tīng)力減退等，是外耳道皮膚和皮下組織的慢性或復(fù)發(fā)性炎癥。

5 治療

用3%雙氧水清洗真菌團(tuán)塊及痂皮，推薦在顯微鏡下或者耳內(nèi)鏡下處置，吸引器吸凈痂皮、膿液。如痂皮殘留真菌很快會(huì)生長(zhǎng)，沖洗的液體也必須清理干凈，潮濕會(huì)加重病情。處理干凈脫落物和液體后，用卷棉子將達(dá)克寧等抗真菌藥物均勻涂抹于外耳道內(nèi)甚至鼓膜表面，若自己無(wú)法操作可到專業(yè)耳鼻喉科進(jìn)行用藥，藥物一定要涂至耳道深部又不能損傷鼓膜。為了方便患者回家治療，有學(xué)者推薦眼科用抗真菌滴眼劑給予外耳道點(diǎn)藥，效果良好，但要注意改變藥物用途的安全性，尤其是有鼓膜穿孔的患者，藥液會(huì)沿穿孔進(jìn)入中耳，甚至刺激內(nèi)耳。外耳道皮膚腫脹、滲液時(shí)，向外耳道置入5%醋酸鉛溶液的小棉條，每日更換1～2次。保持外耳道干燥非常重要，戒除挖耳習(xí)慣。病情嚴(yán)重者要全身抗真菌藥物治療。局部應(yīng)用抗真菌藥物，如扶嚴(yán)寧或達(dá)克寧軟膏，均勻涂抹于外耳道內(nèi)，若自己無(wú)法操作可到專業(yè)耳鼻喉科進(jìn)行用藥，藥物一定要涂至耳道深部又不能損傷鼓膜。藥膏應(yīng)用不方便也可使用酮康唑或氟康唑眼藥水滴耳。

6 預(yù)防

注意耳朵衛(wèi)生，不要養(yǎng)成挖耳的習(xí)慣，更不要到洗浴中心采耳，尤其是有足癬的患者經(jīng)常挖耳更易引起外耳道真菌感染。除預(yù)防急性外耳道炎的各項(xiàng)措施外，要正確使用抗生素和激素。不可長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素滴耳液，氧氟沙星、氯霉素等抗生素眼藥水可用于細(xì)菌感染者，但若長(zhǎng)期應(yīng)用可致真菌感染，應(yīng)用一般≤2周。