1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032； 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200082；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437

功能性消化不良(functional dyspepsia，F(xiàn)D)是一組臨床綜合征，其癥狀源自胃十二指腸并且經(jīng)過理化檢查以排除器質(zhì)性疾病。其具有上腹脹痛、早飽、噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等不適癥狀，可持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，病程超過1個(gè)月或在過去的12個(gè)月中累計(jì)超過12周[1]。中醫(yī)藥治療FD具有一定優(yōu)勢(shì)，并在臨床得到廣泛應(yīng)用[2]。根據(jù)羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)FD亞型的劃分，可將上腹痛綜合征歸屬到傳統(tǒng)醫(yī)學(xué) “胃痛”的范疇，而將餐后飽脹不適綜合征歸屬到傳統(tǒng)醫(yī)學(xué) “胃痞”的范疇[3]。王慶其教授是全國(guó)第五、六批名老中醫(yī)藥專家?guī)煶袑?dǎo)師，在多年的臨床實(shí)踐中運(yùn)用“陽(yáng)化氣”理論治療FD，茲論述如下。

1 “陽(yáng)化氣”理論的內(nèi)容和認(rèn)識(shí)

“陽(yáng)化氣”出自《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》。王慶其教授主編《內(nèi)經(jīng)選讀》教材中引張景岳《類經(jīng)》注：“陽(yáng)動(dòng)而散，故化氣?！盵4]《黃帝內(nèi)經(jīng)素問譯釋》曰：“陽(yáng)的運(yùn)動(dòng)，可以化生清氣和能量。”[5]陽(yáng)性熱主動(dòng)而散，有氣化溫煦及推動(dòng)作用，可促進(jìn)萬(wàn)物的氣化，推動(dòng)人體臟腑發(fā)揮正常的功能，因而可以化陰為氣?！瓣?yáng)化氣”強(qiáng)調(diào)人體生命活動(dòng)的過程。故張志聰在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注·卷二上》注解道：“天主生物，地主成物。故陽(yáng)化萬(wàn)物之氣，而吾人之氣由陽(yáng)化之?！?/p>

《素問·生氣通天論》載：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”。當(dāng)人體陰陽(yáng)不平衡時(shí)，人就會(huì)患病。“陽(yáng)化氣”的異常分為：“陽(yáng)化氣”不足與“陽(yáng)化氣”太過。“陽(yáng)化氣”不足表現(xiàn)為臟腑功能退化，氣化不足，導(dǎo)致津液輸布和排泄異常，使得陰津凝斂過度，進(jìn)而形成痰濁、水飲、瘀血等多種病理產(chǎn)物?！瓣?yáng)化氣”太過，則彌散氣化功能亢進(jìn)，即所謂“壯火食氣”，氣的功能亢盛，誠(chéng)如朱丹溪在《丹溪心法·火》中所言“凡氣有余便是火?！?/p>

2 “陽(yáng)化氣”理論在FD治療中的運(yùn)用法則

王慶其教授認(rèn)為，脾主運(yùn)化，但“運(yùn)”與“化”有所區(qū)別?！斑\(yùn)”指從A地運(yùn)到B地；“化”指甲物變化成乙物。古人言：“脾為陰臟，得陽(yáng)始運(yùn)”，王師進(jìn)一步發(fā)揮道：“脾為陰臟，得陽(yáng)始化?！盵6]

以胃痞為主要癥狀的FD患者大多因?yàn)槠⑽戈?yáng)氣虛弱，火不能生土，既不能運(yùn)也不能化，陽(yáng)不能化氣，氣化不足，食而不化所致。清·葉桂在《臨癥指南醫(yī)案》曰：“治脹名家，必以通陽(yáng)為務(wù)?！蓖鯌c其教授認(rèn)為從FD患者腹脹的形成的原因來(lái)分析，水、谷、氣、血的停滯皆可成脹，這些無(wú)不與陽(yáng)氣不運(yùn)有關(guān)。陽(yáng)虛可導(dǎo)致水停而成脹，水停反過來(lái)又可以窒遏陽(yáng)氣使之不能運(yùn)轉(zhuǎn)從而加重作脹?；鸩簧炼韧３擅?，故擬溫中陽(yáng)之法使脾運(yùn)得健而食消脹自除。此外氣血的運(yùn)行與陽(yáng)氣的盛衰關(guān)系尤為密切。因此凡治脹在行氣、利水、活血、消食的同時(shí)，還需要考慮使用行氣通陽(yáng)或益氣通陽(yáng)之法。陽(yáng)氣通、氣機(jī)運(yùn)、清濁升降協(xié)調(diào)，脹必自除[7]。對(duì)于該類FD患者，王慶其教授常用蓽撥、木香、小茴香溫補(bǔ)中陽(yáng)；桂枝通陽(yáng)和胃，附子、仙茅、仙靈脾溫腎陽(yáng)，旨在“補(bǔ)火生土”。

以胃痛為主要癥狀的FD患者既有可能由于“陽(yáng)化氣”不足引起，也可能由于“陽(yáng)化氣”太過引起。前者治療同前述，后者可由肝陽(yáng)化氣太過橫逆犯胃所致，癥見胃脘疼痛伴兩脅脹滿，噯氣善嘆息。對(duì)于該類患者，王慶其教授常以柴胡疏肝散加減疏肝理氣、和胃降逆；在疏肝健脾基礎(chǔ)上佐以溫陽(yáng)或通陽(yáng)，效果更好[8-9]。另外，在藥物治療的同時(shí)應(yīng)該進(jìn)行心理治療，耐心勸慰、解釋、幫助必不可少。

3 典型病案

3.1 “陽(yáng)化氣”不足 患者張某，女，18歲，述平日食欲不振，噯氣，腹脹，飯后早飽感，大便不暢，形體消瘦，體質(zhì)較差，平時(shí)容易感冒，時(shí)常因病停課，病程近2年。在外院檢查消化道鋇劑造影，無(wú)明顯異常。服用過消化酶、嗎丁啉等藥物治療，癥狀時(shí)好時(shí)壞。就診時(shí)肢體冷，苔薄白，微膩，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：功能性消化不良。中醫(yī)診斷：胃痞-脾虛不運(yùn)，運(yùn)化失職。治擬：健脾和胃、理氣寬中。方藥：黃芪20 g，黨參12 g，炒白術(shù)12 g，炒米仁12 g，茯苓12 g，甘草4.5 g，制半夏12 g，紫蘇梗12 g，雞內(nèi)金12 g，炒枳殼12 g，山楂12 g，神曲12 g，制大黃6 g，大棗7枚。上方加減治療1月后，癥狀有所緩解，食欲有所增加，噯氣頻率減少，大便2日一行，精神狀況有所改善。但近日因飲食油膩葷腥后胃脘隱隱復(fù)痛，飯后中上腹痞滿不除，腹部按之濡，納食無(wú)味。王慶其教授考慮《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“陽(yáng)化氣”之說(shuō)，考慮患者久病傷腎，陽(yáng)氣不足，“無(wú)火無(wú)以熟谷”，在上方中加入溫暖胃陽(yáng)之品，旨在補(bǔ)火生土，化氣健運(yùn)。再擬方藥：黨參12 g，炒白術(shù)12 g，熟附子9 g，肉桂后3 g后下，雞內(nèi)金12 g，萊菔子12 g，山楂12 g，枳殼12 g，木香9 g，小茴香9 g，陳皮9 g，蓽澄茄9 g，甘草4.5 g，制半夏12 g。1周后，患者早飽、腹脹、噯氣、隱痛等癥狀明顯緩解，效如桴鼓。在以后的治療過程中先后用過大腹皮、香櫞皮、谷芽、麥芽、旋復(fù)花、代赭石、火麻仁等藥物。守法治療4個(gè)月后，患者胃痛、噯氣癥狀基本消失，偶爾因天氣變化或者飲食不慎出現(xiàn)反復(fù)，續(xù)進(jìn)原法化裁，癥狀基本緩解，體重增加，氣色轉(zhuǎn)好，正常上學(xué)。

按語(yǔ)：人體飲食的消化過程依賴氣化的健運(yùn)；有形食物的腐熟、消化、吸收、轉(zhuǎn)輸同樣也依賴陽(yáng)氣的蒸騰和推動(dòng)?！吧倩鹬畾鈮选?，食得陽(yáng)助而消化。本案先投健運(yùn)脾胃方藥，癥雖減輕而不盡人意，伍以助陽(yáng)化氣之附、桂，補(bǔ)火以生土，病即出現(xiàn)轉(zhuǎn)機(jī)，這是取效之關(guān)鍵，故守法調(diào)治而收全功。

3.2 “陽(yáng)化氣”太過 患者朱某，男，46歲，中上腹反復(fù)隱痛不適2月。中上腹隱痛，噯氣，腹脹，左脅下脹痛，與進(jìn)食無(wú)關(guān)，口干甚，寐差，易醒，夜間身熱，舌苔白膩，質(zhì)偏暗。外院胃鏡檢查示：慢性淺表性胃炎(胃竇，輕度)。曾服用泮托拉唑、泌特療效不佳。西醫(yī)診斷：功能性消化不良。中醫(yī)診斷：胃痛(肝氣橫逆犯胃)。治擬：疏肝理氣，和胃降逆。方藥： 柴胡12 g，川芎12 g，炒白術(shù)12 g，炒白芍12 g，延胡索15 g，郁金12 g，川楝子12 g，梔子9 g，香附12 g，枸橘李12 g，知柏各12 g，煅龍牡各30 g，五靈脂12 g，烏藥9 g，藿香12 g，紫蘇梗12 g，甘草6 g。 14劑后，患者胃脘隱痛、噯氣、腹脹等明顯緩解。藥已對(duì)癥，在之后的治療過程中曾先后用過枳殼、香櫞皮、青皮、陳皮、黃芩等藥物。前后調(diào)治3個(gè)月左右，諸多不適癥狀基本消失。

按語(yǔ)：患者形體壯實(shí)，痰濕氣盛之體，肝氣易強(qiáng)，肝氣強(qiáng)則犯胃則胃痛；胃氣上逆而見噯氣頻作；肝主疏泄氣機(jī)，氣機(jī)不疏則左脅下?lián)蚊?。王慶其教授認(rèn)為辨證要點(diǎn)在于胃痛、噯氣伴脅腹撐脹，此乃肝陽(yáng)化氣太過橫逆犯胃所致，故治以疏肝理氣、和胃降逆。方中柴胡功善疏肝解郁，川芎活血行氣以止痛，二藥相輔相成，即可解肝經(jīng)之郁滯，又可行氣活血止痛。芍藥、甘草聯(lián)用，養(yǎng)血柔肝，緩急止痛。川楝子、郁金、五靈脂行血開郁防止因氣滯產(chǎn)生血瘀。輔以梔子、知母、黃柏清熱瀉火；延胡索、烏藥、枸橘李疏肝行氣止痛；煅龍骨、煅牡蠣潛肝陽(yáng)，安神志；白術(shù)健脾；藿香、紫蘇?；瘽窈臀附的?。王慶其教授認(rèn)為，肝主疏泄有5個(gè)方面，疏泄氣機(jī)，疏泄膽汁，疏泄脾胃，疏泄情志，疏泄精氣(生殖之精)。該患者的病因乃肝陽(yáng)化氣太過，肝氣失于疏泄所致，主要影響脾胃氣機(jī)，故脾胃不和癥狀為標(biāo)，肝氣失常為本，治病求于本，以疏肝理氣降肝火為主要治法，再根據(jù)兼癥和受影響的臟腑加用其他藥物。該患者形體壯實(shí)，無(wú)脾虛氣弱表現(xiàn)，只見氣機(jī)失調(diào)，故不多用參、芪、苓等健脾藥。