溫 爽，劉天卿，宗華鳳，王紅龍

(大連市友誼醫(yī)院 病理科，遼寧 大連 116001)

乳腺富于脂質(zhì)癌又稱分泌脂質(zhì)性癌(lipid-rich carcinoma, LRC)，是一種少見(jiàn)的、有特殊組織形態(tài)的乳腺癌。1963年Aboumrad等[1]首先對(duì)這一特殊組織形態(tài)的乳腺癌進(jìn)行了描述。1974年Ramos和Taylor[2]分析了13例具有上述特點(diǎn)的乳腺癌，總結(jié)其臨床及病理資料，并進(jìn)行了電鏡的研究，將其命名為乳腺LRC。2003版WHO乳腺腫瘤病理學(xué)分類將其確定為乳腺癌的一種少見(jiàn)的獨(dú)立類型。本病進(jìn)展較快，患者預(yù)后差，約半數(shù)患者確診后2～3年內(nèi)死亡。目前有關(guān)乳腺LRC的文獻(xiàn)中，報(bào)道病例數(shù)量較多的文獻(xiàn)少見(jiàn)，多為個(gè)案報(bào)告。本文回顧性分析2例乳腺LRC臨床資料、組織學(xué)和免疫組織化學(xué)特點(diǎn)、患者的治療和預(yù)后情況，旨在提高臨床醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 資 料

2002—2017年大連市友誼醫(yī)院診治乳腺癌440例，其中乳腺LRC 2例。2例患者均為女性，病例1 68歲，發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺腫物4個(gè)月，病例2 74歲，發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳腺腫物6個(gè)月。臨床表現(xiàn)均為乳腺無(wú)痛性腫物，邊界欠清，活動(dòng)度可，質(zhì)地較硬，無(wú)乳頭內(nèi)陷和溢液。2例患者均行乳腺改良根治切除術(shù)，術(shù)后常規(guī)化療和放療。

1.2 方 法

術(shù)中切除的腫瘤標(biāo)本取材后經(jīng)10%中性福爾馬林固定后常規(guī)石蠟包埋，切片(4 μm厚)， HE染色，光鏡觀察。免疫組化染色采用Max Vision法，粘液染色采用AB-PAS法。一抗ER(克隆號(hào)：6F11)、PR(克隆號(hào)：MX009)、HER-2(克隆號(hào)：EP3)、CK5/6(克隆號(hào)：D5/16B4)、GCDFP-15(克隆號(hào)：23A3)、S-100(克隆號(hào)：16/f5)、P53(克隆號(hào)：SP5)及Ki-67(克隆號(hào)：MIB-1)均為即用型。所有抗體及試劑盒均購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)有限公司。染色方法按說(shuō)明書(shū)操作。

1.3 免疫組化和AB-PAS染色結(jié)果判定

ER和PR：≥5%腫瘤細(xì)胞核出現(xiàn)棕黃色顆粒，記為陽(yáng)性病例；HER-2：≥10%腫瘤細(xì)胞膜呈現(xiàn)完整強(qiáng)著色，記為陽(yáng)性病例；CK5/6 和GCDFP-15：≥25%腫瘤細(xì)胞漿出現(xiàn)棕黃色顆粒，記為陽(yáng)性病例；S-100：≥25%腫瘤細(xì)胞核或漿出現(xiàn)棕黃色顆粒，記為陽(yáng)性病例；P53：≥75%腫瘤細(xì)胞核出現(xiàn)棕黃色顆粒，記為陽(yáng)性病例。Ki-67：腫瘤細(xì)胞核出現(xiàn)棕黃色顆粒記為陽(yáng)性細(xì)胞，連續(xù)計(jì)數(shù)50個(gè)高倍視野中陽(yáng)性細(xì)胞的比例，取平均值。AB-PAS染色腫瘤細(xì)胞漿內(nèi)出現(xiàn)湖藍(lán)色或紫色為陽(yáng)性著色。

2 結(jié) 果

2例患者生存時(shí)間分別為35個(gè)月和40個(gè)月。

2.1 巨 檢

病例1腫物位于左乳外上象限，大小2.5 cm×2.0 cm×1.6 cm。病例2腫物位于右乳外上象限，大小1.0 cm×1.0 cm×0.7 cm。2個(gè)腫物均無(wú)包膜，與周圍乳腺組織界限不清，切面灰白，質(zhì)硬、脆，未累及皮膚。

2.2 鏡 檢

光鏡下，腫瘤與乳腺組織分界不清，浸潤(rùn)周圍乳腺組織，腫瘤以大小不等的巢狀結(jié)構(gòu)為主，少部分呈片狀，有少量壞死。腫瘤間質(zhì)較少，為少量纖維束。病例1腫瘤細(xì)胞體積較大，界限清楚，圓形和多邊形，細(xì)胞漿寬大，空泡狀和泡沫狀，細(xì)胞核位于中央或偏向一側(cè)，圓形和橢圓性，部分細(xì)胞核仁明顯，核分裂像約9個(gè)/10HPF，組織學(xué)分級(jí)為Ⅲ級(jí)。病例2 1/2的腫瘤細(xì)胞形態(tài)與病例1相同，其余1/2的腫瘤細(xì)胞漿呈現(xiàn)均質(zhì)嗜酸性，這些細(xì)胞核深染，較無(wú)嗜酸性變的腫瘤細(xì)胞異型性大，腫瘤細(xì)胞核分裂像約5個(gè)/10HPF，組織學(xué)分級(jí)為Ⅱ級(jí)。2例乳腺LRC的腫瘤周圍均有導(dǎo)管內(nèi)癌形態(tài)，病例1導(dǎo)管內(nèi)充滿有異型性的泡沫樣上皮細(xì)胞，病例2單層的導(dǎo)管上皮被異型性的泡沫樣上皮細(xì)胞取代。病例1患者腋窩淋巴結(jié)無(wú)癌轉(zhuǎn)移(0/14)，病例2患者腋窩淋巴結(jié)有癌轉(zhuǎn)移(6/25)。見(jiàn)圖1。

2.3 免疫組化和AB-PAS染色

兩例腫瘤ER、PR、HER-2、GCDFP-15，P53及S-100蛋白均陰性，Ki-67蛋白增殖指數(shù)均為30%。病例1腫瘤細(xì)胞CK5/6陰性，病例2 CK5/6部分陽(yáng)性。2例腫瘤細(xì)胞AB-PAS染色均陰性。見(jiàn)圖2。

3 討 論

乳腺非特殊型浸潤(rùn)性癌常常伴有脂質(zhì)細(xì)胞分化，目前認(rèn)為只有≥90%的腫瘤細(xì)胞富含胞漿內(nèi)中性脂滴才能診斷乳腺LRC。乳腺LRC臨床上非常少見(jiàn)，約占乳腺癌的1%～2%，幾乎均發(fā)生于女性，也有1例發(fā)生于男性的報(bào)道[3]。有文獻(xiàn)歸納，患者最小年齡31歲，最大年齡81歲，以中老年多見(jiàn)[4]。本文2例均為中老年女性，與文獻(xiàn)的報(bào)道基本一致。乳腺LRC常常為單發(fā)的可觸及的乳腺包塊，多見(jiàn)于外上象限，位置較深，很少與皮膚粘連，罕見(jiàn)發(fā)生于副乳腺組織[5]。少數(shù)乳腺LRC患者表現(xiàn)為血性乳頭溢液[6]，極少數(shù)病例表現(xiàn)為乳頭Paget病[1]，個(gè)別轉(zhuǎn)移性腫瘤能產(chǎn)生胰島型異淀粉酶[7]。本文2例均為乳腺內(nèi)單發(fā)腫物，與皮膚無(wú)粘連，位于外上象限。文獻(xiàn)提及乳腺LRC大小為1.2～15 cm，平均2～3 cm，切面灰白、灰黃色，質(zhì)地硬脆[8-9]。本研究腫瘤最大徑分別為2.5 cm和1.0 cm，符合流行病學(xué)特點(diǎn)，腫物的切面和質(zhì)地也與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

A:病例1的巢狀結(jié)構(gòu); B:病例1的導(dǎo)管內(nèi)癌; C:病例2的巢狀結(jié)構(gòu); D:病例2的導(dǎo)管內(nèi)癌圖1 2例乳腺LRC的主要組織形態(tài)(×200)Fig 1 The main histological forms in two LRC cases (×200)

A:HER-2陰性; B: Ki-67陽(yáng)性; C: ER陰性; D:PR陰性; E: GCDFP-15陰性; F: AB-PAS陰性圖2 2例乳腺LRC的免疫組化及AB-PAS染色結(jié)果(×400)Fig 2 Immunohistochemical staining and AB-PAS staining in two LRC cases (×400)

乳腺LRC組織常常排列成巢狀、片狀或條索狀，多數(shù)腫瘤的組織學(xué)級(jí)別為Ⅲ級(jí)。腫瘤細(xì)胞界限清晰，呈圓形和多邊形，細(xì)胞漿豐富，呈透明空泡狀或泡沫狀，腫瘤細(xì)胞核圓形或橢圓形，部分細(xì)胞有明顯的核仁，無(wú)明顯多形性。一些病例也可出現(xiàn)嗜酸性胞漿，細(xì)胞異型性顯著。腫瘤可伴有導(dǎo)管內(nèi)癌和小葉原位癌[3,6,10]。電鏡觀察乳腺LRC的超微結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞高爾基體發(fā)達(dá)，其旁有較多大小不一的脂滴空泡，滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)有較多的電子致密物，表明脂質(zhì)為腫瘤細(xì)胞的分泌產(chǎn)物，而非變性所致[9]。僅從組織形態(tài)上看，乳腺LRC與腫瘤細(xì)胞漿呈現(xiàn)空泡狀、泡沫狀或嗜酸性改變的其他類型乳腺癌很難鑒別。在診斷上有價(jià)值的方法是冰凍切片腫瘤細(xì)胞漿油紅O染色陽(yáng)性。由于冰凍切片診斷時(shí)，很少對(duì)乳腺癌進(jìn)行分型，因此油紅O染色在診斷LRC方面相對(duì)受限。

由于乳腺LRC少見(jiàn)，分子改變與腫瘤侵襲的關(guān)系尚未廣泛研究。在Guan B等[11]的研究中，17例乳腺LRC HER-2蛋白的陽(yáng)性率為100%。Shi P等[12]報(bào)道了49例乳腺LRC，腫瘤細(xì)胞HER-2蛋白的陽(yáng)性率為71.4%，而ER和/或PR蛋白的陽(yáng)性率僅為10.2%。研究顯示乳腺LRC通常高表達(dá)HER-2蛋白而低表達(dá)雌孕激素受體。學(xué)者們推測(cè)乳腺LRC腫瘤細(xì)胞的增生可能與HER-2蛋白表達(dá)增高有關(guān)，而很少依賴雌激素和孕激素。HER-2蛋白的高表達(dá)可能是患者無(wú)病生存期縮短和預(yù)后差的原因之一[11,13]。本文2例的腫瘤細(xì)胞ER和PR蛋白均無(wú)陽(yáng)性表達(dá)，這與文獻(xiàn)報(bào)道的較為一致。然而2例的腫瘤細(xì)胞HER-2蛋白均陰性，推測(cè)HER-2蛋白并不是驅(qū)動(dòng)這兩例腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的重要因素。Ki-67蛋白表達(dá)情況在判斷患者預(yù)后方面有重要作用。有研究顯示，55.1%的LRC Ki-67陽(yáng)性率≥30%，腫瘤顯示出高增殖活性[12]。本文2例患者的Ki-67增殖指數(shù)均為30%，與以往研究結(jié)果相符，提示乳腺癌LRC患者預(yù)后較差。Varga等[14]研究發(fā)現(xiàn)乳腺LRC腫瘤細(xì)胞可以表達(dá)S-100蛋白，但本文2例腫瘤中S-100蛋白均陰性。少數(shù)學(xué)者認(rèn)為乳腺LRC可以表現(xiàn)出彌漫性強(qiáng)表達(dá)乳鐵蛋白和α-乳清蛋白[15]。

乳腺LRC的鑒別診斷包括原發(fā)性和繼發(fā)性的胞漿呈空泡狀、泡沫樣或嗜酸性改變的乳腺腫瘤。本文病例1患者腫瘤細(xì)胞漿呈空泡狀和泡沫樣，主要與乳腺分泌型癌、組織細(xì)胞樣癌、富于糖原的透明細(xì)胞癌及轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌鑒別。(1)乳腺分泌型癌與本病例不同的是大部分為年輕患者，年齡<30歲，腫瘤排列呈實(shí)性、微囊或小管狀，微囊狀和小管狀結(jié)構(gòu)內(nèi)常見(jiàn)分泌物，腫瘤細(xì)胞溫和，異型性不明顯，核染色質(zhì)細(xì)，核分裂罕見(jiàn)。腫瘤細(xì)胞AB-PAS染色陽(yáng)性。(2)乳腺組織細(xì)胞樣癌與本病例不同的是腫瘤細(xì)胞粘附性差，胞漿除泡沫狀和嗜酸性外，常含有粘液空泡，細(xì)胞核比較溫和，常偏位。腫瘤細(xì)胞AB-PAS染色和GCDFP-15常常陽(yáng)性。(3)乳腺富于糖原的透明細(xì)胞癌的細(xì)胞漿水樣透明，細(xì)胞核多為高級(jí)別，有明顯的異型性和多形性，腫瘤細(xì)胞AB-PAS染色陽(yáng)性。(4)轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌與本例不同的是泡巢狀結(jié)構(gòu)間富于血竇，腫瘤細(xì)胞漿成水樣透明或嗜酸性顆粒樣。腫瘤細(xì)胞表達(dá)Vimentin、CAIX、CD10及RCC蛋白。病例2患者腫瘤細(xì)胞胞漿呈泡沫樣和嗜酸性改變，主要與乳腺大汗腺癌和皮脂腺癌鑒別。(1)乳腺大汗腺癌與本病例不同的是腫瘤細(xì)胞在胞核和胞質(zhì)上一定程度保留大汗腺細(xì)胞的特點(diǎn)。由胞漿嗜酸和透明兩種細(xì)胞構(gòu)成，多數(shù)細(xì)胞異型性更明顯，核大、核仁突出。腫瘤細(xì)胞AB-PAS染色陽(yáng)性，GCDFP-15彌漫陽(yáng)性。(2)乳腺皮脂腺癌與本例不同的是腫瘤由胞漿豐富、透明-泡沫狀的皮脂腺樣細(xì)胞和胞漿嗜酸的小的卵圓形-梭形的皮脂腺樣外周樣細(xì)胞構(gòu)成，排列呈皮脂腺小葉樣結(jié)構(gòu)，常常伴有桑葚樣鱗狀上皮化生。

本文2例均有少量導(dǎo)管內(nèi)癌成分，組織形態(tài)特殊，細(xì)胞較大，界限清楚，圓形或多邊形，胞漿豐富呈泡沫樣，這說(shuō)明乳腺LRC常常有特殊形態(tài)的導(dǎo)管內(nèi)癌成分。如果在乳腺腫物穿刺活檢標(biāo)本或術(shù)中冰凍標(biāo)本內(nèi)未見(jiàn)到浸潤(rùn)性癌成分，僅見(jiàn)到這種形態(tài)的導(dǎo)管內(nèi)癌，提示腫瘤可能為浸潤(rùn)性癌，可能為形態(tài)特殊的LRC。

由于乳腺LRC發(fā)病率低，文獻(xiàn)報(bào)道也較少，對(duì)該病的臨床治療和預(yù)后總結(jié)不多，患者能否真正從這些治療方法中獲益尚不明確。大部分乳腺LRC患者實(shí)行乳腺改良根治術(shù)，少部分患者行乳腺單純切除或部分切除。由于腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，術(shù)中清掃腋窩淋巴結(jié)很有必要。乳腺LRC術(shù)后可以很快發(fā)生轉(zhuǎn)移，常常轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨等部位，因此，系統(tǒng)治療在治療中舉足輕重。由于乳腺LRC很少表達(dá)ER和PR，因此對(duì)于ER和PR陰性的腫瘤，內(nèi)分泌治療難以發(fā)揮作用。這使傳統(tǒng)化療成為絕大部分術(shù)后患者的主要治療方法。體外研究顯示，與阿霉素相比，乳腺LRC對(duì)鉑類和靶向微管的化療藥物(如紫杉醇和長(zhǎng)春新堿)更敏感[16]。由于大多數(shù)乳腺LRC過(guò)表達(dá)HER-2蛋白，這些患者有可能從赫賽汀的治療中受益[16]。除了上述的治療外，根據(jù)乳腺癌治療指南，對(duì)于伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者還應(yīng)給予放射治療[17]。

雖然關(guān)于乳腺LRC的病例報(bào)道較少，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為患者的預(yù)后非常差，2年和5年的總生存率分別為64.6%和33.2%，中位生存時(shí)間在16～35個(gè)月之間[16]。本文2例患者盡管術(shù)后進(jìn)行了化療和放療，但生存時(shí)間均較短，也說(shuō)明了乳腺LRC患者的預(yù)后很差。研究發(fā)現(xiàn)，79.2%的乳腺LRC患者會(huì)發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[11,16]，大多數(shù)患者在術(shù)后2年內(nèi)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[18]，本文1例在確診時(shí)即伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。然而，對(duì)于乳腺LRC的預(yù)后因素尚無(wú)共識(shí)。腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性是預(yù)后不良的重要指標(biāo)，而年齡、組織學(xué)分級(jí)、腫瘤大小、HER-2蛋白表達(dá)和Ki67增殖指數(shù)能否幫助判斷患者預(yù)后仍存在爭(zhēng)議[11-12]。本文2例患者盡管術(shù)后進(jìn)行了化療和放療，但生存時(shí)間均較短。