周宇權(quán)，徐嘉男，丁雪飛，欒 陽(yáng)，黃天寶，王 飛，徐耀宗，陶華志，周廣臣

(1.蘇北人民醫(yī)院 泌尿外科， 江蘇 揚(yáng)州 225001；2.大連醫(yī)科大學(xué) 研究生院，遼寧 大連 116044)

前列腺癌是男性最常見的惡性腫瘤，病死率僅次于肺癌[1]。而在我國(guó)雖然發(fā)病率較低，但是隨著篩查體檢的普及，以及生活水平的提高，生活方式的改變，我國(guó)前列腺癌也呈逐年上升的趨勢(shì)[2]。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，出現(xiàn)了多種治療方法治療前列腺癌，比如手術(shù)，化療[3]，放療[4]，內(nèi)分泌治療[5]等，其中根治性前列腺切除術(shù)(radical prostatectomy,RP)是具有優(yōu)越生存優(yōu)勢(shì)的局限性前列腺癌的治療選擇，能保留控尿能力[6]，并盡可能保留性功能[7]。適用于局部腫瘤同時(shí)也適合部分高危的前列腺癌[8-9]，前列腺根治術(shù)的預(yù)后和許多因素相關(guān)，如患者的年齡、腫瘤的分級(jí)分期，而前列腺癌的患者，常常合并各種慢性合并癥，影響前列腺癌根治術(shù)的預(yù)后能力[10]，所以對(duì)于具有合并癥的前列腺癌患者是否選擇RP手術(shù)，以及預(yù)測(cè)具有合并癥的患者RP術(shù)后可能出現(xiàn)的預(yù)后，成為泌尿外科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。查爾森合并癥指數(shù)(Charlson comorbidities index，CCI)是1987年查爾森等人總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，將合并癥加權(quán)所創(chuàng)的評(píng)分系統(tǒng)，是許多腫瘤預(yù)后的重要指標(biāo)。本研究探討查爾森合并癥指數(shù)對(duì)RP術(shù)后患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，為將來(lái)前列腺癌患者個(gè)性化選擇治療方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對(duì) 象

選取2008年1月1日至2013年1月1日在蘇北醫(yī)院診斷為前列腺癌并接受腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者臨床資料完整；(2)前列腺癌病理類型為腺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)放棄治療者；(2)外傷或意外死亡者。

1.2 研究方法

回顧患者的一般資料和臨床資料，患者一般情況包括年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)?；颊吲R床資料包括：既往基礎(chǔ)疾病及預(yù)后計(jì)算出CCI(參照2016年Roffman的CCI評(píng)分[11]，見表1)、前列腺癌特異性抗原(prostate-specific antigen，PSA)、腫瘤臨床分期(2010年AJCC前列腺癌腫瘤TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[12])、穿刺病理分級(jí)(ISUP 2014 Gleason分級(jí)系統(tǒng)[13])、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量、術(shù)后病理切緣陽(yáng)性情況，根據(jù)患者RP術(shù)后5年后患者患者的生存預(yù)后情況分成生存組與死亡組。

表1 查爾森合并癥指數(shù)評(píng)分表[11]

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS23.0軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比描述，以雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，計(jì)量資料根據(jù)資料方差的齊性，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。若P<0.05則納入多因素Logistic回歸方程，分析其對(duì)預(yù)后的影響，作查爾森合并癥指數(shù)以及其他與術(shù)后5年生存率相關(guān)因素的受試者工作曲線(ROC曲線)。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料

共收集符合標(biāo)準(zhǔn)的病例113例 ，年齡43～85歲，平均(70.37±7.68)歲， BMI(21.17±2.56)kg/m2，CCI 0～3分，平均(1.65±0.81)分，切緣陽(yáng)性59例(52.2%)，手術(shù)時(shí)間(358.36±110.33)min，手術(shù)失血量(547.35±247.17)mL。

2.2 生存組與死亡組單因素比較結(jié)果

接受前列腺癌根治術(shù)后5年存活78例(69.0%)，死亡35例(31.0%)，單因素分析結(jié)果顯示，死亡組患者的平均CCI、年齡、臨床分期、病理分級(jí)均高于存活組患者且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他指標(biāo)兩組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示CCI、年齡、臨床分期、病理分級(jí)與患者接受RP術(shù)后5年生存預(yù)后相關(guān)，具體表現(xiàn)為：高CCI、高齡、高臨床分期，高病理分級(jí)是RP術(shù)后患者5年生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，結(jié)果見表2及表3。

表2 RP術(shù)后5年時(shí)生存組與死亡組相關(guān)臨床指標(biāo)單因素分析結(jié)果

表3 RP術(shù)后5年時(shí)生存組與死亡組多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 CCI、年齡、臨床分期、病理分級(jí)以及4者合并預(yù)測(cè)概率的ROC曲線

將CCI、年齡、臨床分期、病理分級(jí)代入Logistic方程，保存方程的預(yù)測(cè)概率，作為這4項(xiàng)指標(biāo)的合并值，繪制患者RP術(shù)后5年生存預(yù)后的ROC曲線(圖1)，結(jié)果顯示CCI、年齡、臨床分期、病理分級(jí)以及這四者合并預(yù)測(cè)概率的曲線下面積(area under curve，AUC)(95%CI)依次是0.699(0.591-0.807)、0.665(0.557-0.773)、0.688(0.581-0.795)、0.671(0.565-0.776)、0.814(0.730-0.898)。單獨(dú)使用CCI預(yù)測(cè)患者RP術(shù)后的預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值(ROC曲線下面積0.699)，雖然預(yù)測(cè)價(jià)值不高，但將CCI結(jié)合患者的年齡、臨床分期、病理分級(jí)，預(yù)測(cè)價(jià)值能顯著提升(ROC曲線下面積0.814)。

圖1 CCI、年齡、臨床分期、病理分級(jí)以及四者合并預(yù)測(cè)概率的ROC曲線Fig 1 ROC curve of CCI, age, clinical stage, pathological grade, and combination of the four indicators to predict prognosis after RP

3 討 論

前列腺腫瘤的治療方案越來(lái)越豐富，比如手術(shù)、化療[3]、放療[4]、以及內(nèi)分泌治療[5]等。前列腺切除術(shù)(RP)具有保持控尿能力[6]等優(yōu)勢(shì)，并且隨著手術(shù)技術(shù)的提高以及手術(shù)器械的發(fā)展，患者手術(shù)指征不斷擴(kuò)大，比如存在一些合并癥的高齡患者，但是這些患者能否從前列腺癌根治術(shù)中獲得更大收益卻尚未明確。

查爾森合并癥指數(shù)是一種簡(jiǎn)單、快捷評(píng)價(jià)患者基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)，由查爾森于1987年提出，包含19種常見基礎(chǔ)疾病，每種疾病的危險(xiǎn)程度以分?jǐn)?shù)的形式進(jìn)行量化，使用方便，可在患者入院詢問病史后快速得出，也可直接從病歷資料中計(jì)算得出[11]。目前許多研究已表明，合并癥對(duì)癌癥患者生存率及預(yù)后有明顯影響，盡管國(guó)外已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用CCI對(duì)前列腺癌手術(shù)預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)[14-15]，但國(guó)內(nèi)應(yīng)用CCI預(yù)測(cè)前列腺癌根治術(shù)后患者預(yù)后的研究還較少。

本研究通過將接受過RP手術(shù)的患者，根據(jù)術(shù)后5年不同的生存預(yù)后狀態(tài)分成生存組與死亡組，對(duì)可能與預(yù)后有影響的因素進(jìn)行組間比較，發(fā)現(xiàn)CCI、年齡、臨床分期、病理分級(jí)等4項(xiàng)指標(biāo)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示CCI越高，年齡越大，臨床分期越晚，病理分級(jí)越高對(duì)術(shù)后預(yù)后不利。進(jìn)一步將CCI、年齡、臨床分期、病理分級(jí)等4項(xiàng)指標(biāo)結(jié)合起來(lái)評(píng)價(jià)RP術(shù)后患者的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過Logistic方程回歸的ROC曲線AUC值提升至0.814(0.730-0.898)，均大于單獨(dú)使用CCI、年齡、臨床分期、病理分級(jí)的ROC曲線的AUC值，能顯著提高對(duì)RP術(shù)后預(yù)后預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。

本研究的局限性：首先，本研究為單中心回顧性研究，病例數(shù)較少，部分患者選擇接受非治愈性治療或者拒絕治療，未納入本研究中，存在潛在的選擇偏倚。其次，本研究?jī)H針對(duì)術(shù)后5年的預(yù)后進(jìn)行分析，時(shí)間相對(duì)較短。除此之外，隨著時(shí)間的發(fā)展，醫(yī)生及患者對(duì)合并癥的關(guān)注度以及治療改善方案也可能發(fā)生變化，術(shù)者手術(shù)技術(shù)的改變，以及手術(shù)理念的變化也可能成為改變預(yù)后的因素。