辛士永，任小強(qiáng)，李亮亮，肖 飛，高中偉，張建國

(河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院開元院區(qū) 泌尿外科，河南 洛陽 471003)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性的一種常見病、多發(fā)病，臨床表現(xiàn)主要為尿頻、尿急及排尿困難(排尿等待、尿線細(xì)、尿線間斷或淋漓不盡)，并逐漸加重，若不能得到及時(shí)治療，會引起多種嚴(yán)重的并發(fā)癥(結(jié)石、腎功能不全等)，甚至?xí)＜盎颊叩纳黐1]。外科手術(shù)是前列腺增生癥的主要治療方法，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate，TURP)是外科治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低,是治療BPH 理想的方法之一。本文收集1126例經(jīng)TURP治療的前列腺增生患者的臨床資料，分析其在不同癥狀階段中療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年8月至2017年8月在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診并行TURP的良性前列腺增生患者1126例，根據(jù)病例資料分為儲尿期癥狀組和排尿期癥狀組。

病例選取標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后病理確定為BPH；(2)國際前列腺癥狀評分(IPSS)>10 分、生活質(zhì)量評分(QOL)>4 分；(3)血清前列腺特異性抗原(PSA)測定<4 ng/mL；(4)前列腺體積60～150 mL；(5)最大尿流率(Qmax)<10 mL/ s，殘余尿量(RUV)>50 mL；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有糖尿病、青光眼、嚴(yán)重便秘或消化不良；(2)神經(jīng)源性膀胱；(3)尿道狹窄或合并有尿道狹窄患者；(4)前列腺癌患者；(5)合并有腺性膀胱炎或間質(zhì)性膀胱炎等疾??；(6)泌尿系結(jié)核；(7)接受過膀胱修補(bǔ)手術(shù)或BPH 外科治療史；(8)伴有泌尿系感染；(9)服用干擾逼尿肌收縮的藥物；(10)年齡>90歲,且伴有嚴(yán)重心、腦、肝、腎等臟器疾病者影響排尿者。儲尿期癥狀組入組標(biāo)準(zhǔn)：平均每天排尿次數(shù)>8次，夜間≥2次，每次尿量<200 mL；膀胱過度活動癥評分OABSS：第3項(xiàng)評分>2分，總分>10分。排尿期癥狀組入組標(biāo)準(zhǔn)：以排尿困難為主要癥狀；膀胱過度活動癥評分OABSS：第3項(xiàng)評分>2分，總分>8分。

本研究中，儲尿期癥狀組510例，排尿期癥狀組616例，儲尿期癥狀組以尿頻尿急為主要癥狀合并排尿困難，年齡56～83 歲,平均(65.08±7.24)歲，病程2～8年,平均(4.29±0.58)年，前列腺體積60～115 mL,平均(68.62±8.35)mL，殘余尿50～125 mL,平均(95.56±20.35)mL，平均最大尿流率9.5 mL/s。 排尿期癥狀組以排尿困難為主要癥狀，可伴隨尿頻尿急癥狀，年齡59～85 歲,平均(72.25±5.25)歲。病程2～10 年,平均(5.52 ±0.37) 年。前列腺體積65～145 mL, 平均(78.6±9.56)mL。殘余尿80～270 mL,平均(126.5 ±15.8)mL，平均最大尿流率8.1 mL/s。術(shù)前兩組患者年齡、病程、前列腺體積、IPSS、Qmax、生活質(zhì)量指數(shù)(QOL)評分等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用TURP手術(shù)方法,采用普通電切方式，電切功率240 W，電凝功率50 W，沖洗液采用5%葡萄糖非等離子液；手術(shù)方式：直視下經(jīng)尿道置入連續(xù)灌流電切鏡，確定精阜位置，觀察尿道、前列腺中葉及兩側(cè)葉增生情況，觀察膀胱壁形態(tài)，是否有憩室、小梁增生，是否存在炎癥、結(jié)石、腫瘤等。對于中葉增生不明顯患者，以精阜為標(biāo)志取6點(diǎn)鐘縱行溝為標(biāo)志溝，上起膀胱頸下至精阜，深度達(dá)到外科包膜，并以此標(biāo)志溝處理中葉后處理兩側(cè)葉。對于中葉增生明顯患者，于5、7點(diǎn)取兩條縱行溝為標(biāo)志溝，對于該處較為粗大的動脈血管給予電凝止血，隨后逐步切除兩外側(cè)溝之間的腺體，隨后切除兩標(biāo)志溝外側(cè)腺體；最后處理尖部組織，切除組織過程中注意邊切除邊止血，深度達(dá)外科包膜，切除完整后修整創(chuàng)面，給予徹底止血，組織碎片用沖洗器沖出，并將切除組織送病理學(xué)檢查。術(shù)畢，留置三腔尿管，持續(xù)膀胱沖洗2～3 d。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d,5～7 d 拔出導(dǎo)尿管。

1.3 療效判定及判定標(biāo)準(zhǔn)

記錄包括IPSS、Qmax、生活質(zhì)量指數(shù)(QOL)評分等指標(biāo)。IPSS評分參照1995 年國際泌尿外科學(xué)會(SIU)推出的IPSS評分體系，最高35 分，分值越高，病情越嚴(yán)重；QOL評分則采用生活質(zhì)量指數(shù)(QOL)評分表進(jìn)行評價(jià)，滿分6分，分值越高，生活質(zhì)量越差；治療有效判定標(biāo)準(zhǔn)為IPSS評分與治療前相比降低≥25%，或Qmax與治療前相比提高3 mL/s或≥30%。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年尿頻、尿急及排尿困難的癥狀緩解率：(全部緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%；統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后并發(fā)癥情況：如泌尿系感染、膀胱痙攣、前列腺包膜穿孔、繼發(fā)性出血、逆行射精、暫時(shí)性尿失禁(不包括真性尿失禁)、尿潴留及尿道狹窄等；所有患者均滿足治療結(jié)束后隨訪12個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均數(shù)間比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)方法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)后的IPSS、Qmax、QOL評分均較術(shù)前顯著改善。且儲尿期癥狀組術(shù)后患者的IPSS、Qmax、QOL評分明顯優(yōu)于排尿期癥狀組(P<0.05)。見表1。

術(shù)后癥狀改善情況：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)儲尿期癥狀組患者尿頻、尿急及排尿困難癥狀緩解率(全部緩解及部分緩解)達(dá)到94.5%，排尿期癥狀組患者排尿困難等癥狀緩解率為85.5%，儲尿期癥狀組明顯優(yōu)于排尿期癥狀組(P<0.05)。術(shù)后1年儲尿期癥狀組患者癥狀緩解率進(jìn)一步升高達(dá)99.5%，明顯優(yōu)于排尿期癥狀組(94.2%)(P<0.05)。

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)排尿期癥狀組的尿潴留發(fā)生率(5.2%)明顯高于儲尿期癥狀組(0.1%)，P=0.003，儲尿期癥狀組的術(shù)后短暫尿失禁發(fā)生率(6.6%)高于排尿期癥狀組(0.3%)，P=0.006,其他并發(fā)癥兩組間無明顯差異(P>0.05)。術(shù)后1年，儲尿期癥狀組及排尿期癥狀組短暫尿失禁患者全部恢復(fù)正常，而排尿期癥狀組尿潴留患者部分恢復(fù)正常，尿潴留發(fā)生率為4.2%，明顯高于儲尿期癥狀組(P<0.001)。見表2、3。

表1 兩組患者手術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

表2 兩組患者術(shù)后3個(gè)月并發(fā)癥情況比較

表3 兩組患者術(shù)后1年并發(fā)癥情況比較

3 討 論

良性前列腺增生(BPH)作為中老年男性中最常見的慢性泌尿系統(tǒng)疾病，主要表現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生、解剖學(xué)上的前列腺增大和尿流動力改變的臨床癥狀[2]，可對患者正常的生活以及心理狀態(tài)可產(chǎn)生影響。BPH引起的下尿路癥狀(LUTS)主要表現(xiàn)為儲尿期癥狀、排尿期癥狀、 排尿后癥狀、以及相關(guān)并發(fā)癥。各種癥狀可先后出現(xiàn)或在整個(gè)病程中進(jìn)行性發(fā)展[3]。其中儲尿期LUTS即以尿頻、尿急和急迫性尿失禁為特征，而排尿期癥狀主要以排尿困難為主要特征。目前臨床上針對BPH的治療包括保守治療及手術(shù)治療，保守治療主要是通過服用5α-還原酶抑制劑、α-受體阻滯劑、抗雄激素藥、M受體拮抗劑、植物制劑及中藥等為主，以實(shí)現(xiàn)改善癥狀、抑制前列腺增生的目的[4]。然而，藥物方案治療往往周期較長，而且隨著療程的延長，BPH患者依從性隨之下降，療效也無法得到有效保障[5]。目前對于BPH的治療主要以手術(shù)方法為主，同時(shí)考慮到患者生理特點(diǎn)、手術(shù)耐受性以及自身抵抗力等因素，在治療中應(yīng)選擇創(chuàng)傷小、安全性高、效果顯著的手術(shù)方法[6-7]。

TURP 具有手術(shù)創(chuàng)傷小、臨床療效確切、術(shù)中出血少及患者恢復(fù)快等特點(diǎn)，臨床上應(yīng)用較為普遍，是BPH治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。王勤軍等[8]比較了開放手術(shù)及TURP兩組患者手術(shù)前后IPSS、QOL 以及Qmax 等臨床療效指標(biāo)的變化情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者IPSS 評分均有顯著的降低，QOL評分、Qmax均明顯升高，但是TURP組改善程度明顯高于開放組，且TURP組患者術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率明顯低于開放組，進(jìn)一步說明了TURP治療BPH的優(yōu)勢所在。彭偉等[9]發(fā)現(xiàn)TURP和經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)均能有效治療良性前列腺增生，兩者臨床作用效果相同，患者術(shù)前IPSS、QOL無顯著性差異，術(shù)后3個(gè)月隨訪指標(biāo)均有明顯改善且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在本組1126例BHP患者，均采用TURP手術(shù)，結(jié)果顯示總體手術(shù)效果明顯，患者恢復(fù)較好。然而，儲尿期癥狀組術(shù)后患者的IPSS評分、Qmax及QOL評分明顯優(yōu)于排尿期癥狀組；而且，患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)儲尿期癥狀組患者癥狀緩解率明顯優(yōu)于排尿期癥狀組；長期隨訪顯示儲尿期癥狀組患者癥狀緩解率仍明顯優(yōu)于排尿期癥狀組，而儲尿期癥狀組仍有5.8%患者癥狀無緩解，明顯高于儲尿期癥狀組；出現(xiàn)儲尿期癥狀組部分患者癥狀改善不明顯，可能與儲尿期癥狀為主的BPH患者的術(shù)后逼尿肌壓力較高，逼尿肌不穩(wěn)定，而隨著逼尿肌力趨于穩(wěn)定，癥狀逐漸緩解；而排尿期癥狀組患者術(shù)后癥狀無緩解，則有可能與患者長期排尿困難導(dǎo)致的逼尿肌力受損，導(dǎo)致逼尿肌無力有關(guān)，部分患者可能由于逼尿肌力受損嚴(yán)重?zé)o法恢復(fù)而癥狀長期無法緩解。

雖然TURP具有良好的手術(shù)效果，但是同時(shí)由于存在一些缺點(diǎn)例如手術(shù)時(shí)間較長，溫度比較高，可損傷尿道括約肌而導(dǎo)致暫時(shí)性尿失禁，電切包膜時(shí)可引起閉孔神經(jīng)反射引起副損傷，術(shù)后勃起功能障礙等情況發(fā)生影響患者正常生活，而且容易出現(xiàn)前列腺電切綜合征，器械操作難度較高等，故手術(shù)中需要明確需切除組織的位置、部位、深度等，提高手術(shù)的精準(zhǔn)性，術(shù)中需充分灌洗，以獲得開闊的手術(shù)視野，便于迅速止血[10-11]。有文獻(xiàn)報(bào)道，TURP術(shù)后尿道電切綜合征的發(fā)生率為12%左右，尿失禁達(dá)到2%左右，逆行性射精達(dá)到60%～70%，尿道狹窄達(dá)到3.8%[12]。本組研究結(jié)果顯示，TURP術(shù)后逆行射精、電切綜合征及尿道狹窄等并發(fā)癥的總體發(fā)生率，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致；對于儲尿期癥狀組，術(shù)后短期隨訪發(fā)現(xiàn)短暫尿失禁發(fā)生率明顯高于排尿期癥狀組，而排尿期癥狀組的尿潴留發(fā)生率顯著高于排尿期癥狀組，其他并發(fā)癥無明顯差異；但長期隨訪發(fā)現(xiàn)儲尿期癥狀組短暫尿失禁及尿潴留患者術(shù)后1年均完全恢復(fù)正常，而排尿期癥狀組尿潴留患者僅部分恢復(fù)，仍有4.2%的尿潴留發(fā)生率，顯著高于儲尿期癥狀組，其他并發(fā)癥無明顯差異。

綜上所述，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，具有創(chuàng)傷小，安全性高、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。TURP治療儲尿期癥狀為主的BPH效果更佳，更安全，相關(guān)機(jī)制及原因需要進(jìn)一步研究明確。