丁國(guó)成，劉欣偉，劉 銘, 劉松波

(1.大連醫(yī)科大學(xué) 研究生院，遼寧 大連116044；2.中國(guó)人民解放軍沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽(yáng)110016)

肩關(guān)節(jié)是人體關(guān)節(jié)中活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)，亦是脫位發(fā)生率最高的關(guān)節(jié)。創(chuàng)傷是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)首次脫位和再次脫位的重要致病因素[1-2]，以肩關(guān)節(jié)前脫位最為常見，肩關(guān)節(jié)前脫位時(shí)肱骨頭脫出關(guān)節(jié)盂損傷關(guān)節(jié)盂前下方正常的盂唇復(fù)合體結(jié)構(gòu)，可產(chǎn)生微小骨折塊，稱為骨性Bankart損傷，Bankart重建術(shù)(盂唇關(guān)節(jié)囊韌帶重建術(shù))目前成為治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位較為公認(rèn)的術(shù)式。

隨著關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為治療肩關(guān)節(jié)前脫位后骨性Bankart損傷的主流方式，美國(guó)學(xué)者Bottoni[3]對(duì)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及非手術(shù)治療的兩組創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位的患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)平均3年的隨訪，證明非手術(shù)治療急性創(chuàng)傷性首次肩關(guān)節(jié)前脫位后期存在較高的復(fù)發(fā)率，而早期有效的肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可顯著降低這種復(fù)發(fā)率從而提高生活質(zhì)量，證明肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療是一種安全有效的治療手段。隨著近年來關(guān)節(jié)鏡器械的發(fā)展和關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)操作技術(shù)的不斷改進(jìn)，雙排技術(shù)作為關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的一種新方法逐漸被采用，但根據(jù)Yousif等[4-5]研究發(fā)現(xiàn)臨床上對(duì)“雙排”修復(fù)技術(shù)進(jìn)行的術(shù)后隨訪研究較少，臨床效果優(yōu)越性有待進(jìn)一步證實(shí)。我們采用該種“雙排”技術(shù)對(duì)2015年1月至2017年1月在沈陽(yáng)空軍總醫(yī)院就診的肩關(guān)節(jié)前脫位的患者進(jìn)行治療，就如何通過關(guān)節(jié)鏡技術(shù)修復(fù)從而進(jìn)一步加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定性進(jìn)行探討，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年1月至2017年1月在沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院就診的肩關(guān)節(jié)前脫位患者16例，年齡17～39歲，平均(27.3±6.9)歲，初次脫位均為外傷所致，病程1～6年，平均(11.1±2.9)年。體格檢查：前抽屜試驗(yàn)(+)，恐懼試驗(yàn)(+)，術(shù)前三維CT提示骨性Bankart損傷，關(guān)節(jié)鏡下再次確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在肩關(guān)節(jié)前脫位病史；(2)術(shù)前三維CT提示骨性bankart損傷；(3)手術(shù)方式采用關(guān)節(jié)鏡下雙排技術(shù)修復(fù)關(guān)節(jié)盂唇的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多發(fā)韌帶松弛病例；(2)合并骨折、盂肱韌帶撕裂或關(guān)節(jié)盂上方等其他部位盂唇損傷的病例；(3)病例資料不完善者。

1.2 手術(shù)方法

采用全麻方式，手術(shù)體位取側(cè)臥位。取肩關(guān)節(jié)鏡標(biāo)準(zhǔn)后方入路首先進(jìn)行關(guān)節(jié)前下盂唇韌帶復(fù)合體的探查。當(dāng)確認(rèn)骨性Bankart損傷病變后，將關(guān)節(jié)鏡頭切換至前上方入路，鏡下可觀察關(guān)節(jié)窩完整的視野。通過探針探查損傷的盂唇韌帶復(fù)合體，進(jìn)行骨性Bankart損傷程度評(píng)估。慢性病例中脫落的碎骨塊可能與關(guān)節(jié)盂內(nèi)側(cè)的頸部緊密粘連，此時(shí)應(yīng)對(duì)該部位碎骨塊進(jìn)行徹底的松解，整個(gè)松解過程中應(yīng)注意保護(hù)前下盂肱韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)免受損傷，盡量避免增加骨碎片的產(chǎn)生。

第1步在關(guān)節(jié)盂頸部位骨折塊的下方置入1枚內(nèi)排帶線錨釘及高性能縫合線(Twinfix, Smith & Nephew, Andover Massachusetts, USA)。通過使用45°曲線縫合鉤(Spectrum, Conmed, Largo, Florida)進(jìn)行縫合，2股各分別穿過骨碎片內(nèi)側(cè)的軟組織將4股縫合線縫合繞過骨塊外側(cè)?？p合線通過下盂肱韌帶復(fù)合體(IGHL)并使其最大程度得到均勻分布。第2步按常規(guī)方法在關(guān)節(jié)盂邊緣置入外排縫合錨釘(3個(gè)3.5 mm雙負(fù)荷金屬縫線錨釘)。首先置入最下方5:30位置的縫合錨釘。然后，內(nèi)排錨釘?shù)膬蓷l縫合線與外排錨釘L1的兩條縫合尾線從同一通道拉出、分別打結(jié)、拉緊、鎖死，形成“單滑輪”結(jié)構(gòu)，使骨塊盡可能穩(wěn)定，然后繼續(xù)置入第2和第3個(gè)外排錨釘以常規(guī)方法縫合盂唇。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后冰敷患肩24 h。病人蘇醒后即進(jìn)行腕、肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第1天復(fù)查X射線片、CT和MRI，以確定釘?shù)牢恢?。術(shù)后7～10 天拆線。肩關(guān)節(jié)支具內(nèi)旋位保護(hù)性外固定6周，期間進(jìn)行患肩鐘擺練習(xí)以及除外旋以外的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，6周后開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外旋練習(xí)。術(shù)后3個(gè)月允許患肩逐步進(jìn)行輕度康復(fù)鍛練，6個(gè)月后進(jìn)行接觸性體育運(yùn)動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血情況。隨訪觀察患者再脫位發(fā)生情況，術(shù)前及術(shù)后Rowes評(píng)分、ASES評(píng)分、UCLA評(píng)分、Constant-murely評(píng)分、VAS評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，評(píng)分結(jié)果采用組間配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況

所有患者均有骨性Bankart損傷，合并SLAP損傷2例，平均手術(shù)時(shí)間(84.3±21.71) min，術(shù)中出血量15～40 mL，平均(18.7±4.29)mL。

2.2 隨訪情況

16例術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均(22.6±3.41)個(gè)月。全部病例末次隨訪時(shí)均能正常參與日常運(yùn)動(dòng)，未發(fā)生再次脫位。全部病例未出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)或淺表感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。

術(shù)后UCLA評(píng)分、Rowes評(píng)分、ASES評(píng)分、Constant-murely評(píng)分均較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。典型病例表現(xiàn)見圖1。

表1 應(yīng)用雙排技術(shù)修復(fù)骨性Bankart損傷術(shù)前術(shù)后各評(píng)分比較

a,b: 術(shù)前三維CT示骨性Bankart損傷，骨塊長(zhǎng)度16.8 mm；c: 關(guān)節(jié)鏡下確診骨性Bankart損傷；d: 應(yīng)用雙排單滑輪技術(shù)固定脫落骨塊；e: 術(shù)后三維CT顯示骨塊復(fù)位良好；f: 術(shù)后X線示金屬鉚釘位置良好圖1 患者，男，27歲，體育訓(xùn)練時(shí)致右肩關(guān)節(jié)前脫位7 d，術(shù)前三維CT示骨性Bankart損傷，行關(guān)節(jié)鏡下雙排縫合技術(shù)修復(fù)關(guān)節(jié)盂前下方游離的骨塊Fig 1 A 27-year-old male patient with right shoulder anterior dislocation caused by physical training for 7 days, had bony Bankart injury on three-dimensional CT and underwent arthroscopic double-row suture to repair the free bone mass

3 討 論

3.1 肩關(guān)節(jié)部位解剖結(jié)構(gòu)

肩關(guān)節(jié)由肱骨頭和肩胛骨關(guān)節(jié)盂組成，為典型的球窩結(jié)構(gòu)。肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、盂唇以及關(guān)節(jié)囊韌帶等軟組織結(jié)構(gòu)來維持。肩關(guān)節(jié)盂較肱骨頭小而淺，邊緣附有纖維軟骨組成的盂唇結(jié)構(gòu)，對(duì)維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性具有重要作用。筆者認(rèn)為正常的盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性由幾方面因素共同影響：(1)功能性完好的肩袖；(2)結(jié)構(gòu)完整的關(guān)節(jié)囊和盂唇復(fù)合體；(3)肱骨頭和肩胛盂之間足夠的接觸面積；(4)中樞性和外周性良好的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)；(5)囊內(nèi)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱正常的結(jié)構(gòu)；(6)在關(guān)節(jié)囊上方，由喙肱韌帶連接于喙突與肱骨頭大結(jié)節(jié)之間加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。肩關(guān)節(jié)前脫位往往損傷了前下盂唇復(fù)合體結(jié)構(gòu)，其中的一些慢性嚴(yán)重者該結(jié)構(gòu)會(huì)出現(xiàn)吸收甚至消失。盂肱下韌帶是盂肱關(guān)節(jié)最重要的靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，它將肱骨頭呈吊床樣固定在肩胛盂的前后方。Itoigawa等[6]對(duì)尸體進(jìn)行解剖發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)盂在4點(diǎn)鐘位置形成盂唇復(fù)合體的最大深度，而該位置也是肩關(guān)節(jié)前脫位被撕脫損傷的位置，由于撕脫的盂唇復(fù)合體只能和關(guān)節(jié)盂部分的骨性結(jié)構(gòu)愈合，這就提示我們恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)并提供盡可能的接觸面積和單位壓力是必要的。Ahmad等[7]在尸體上進(jìn)行試驗(yàn)證明采用雙排縫合的方式修復(fù)撕脫部位的關(guān)節(jié)囊足印區(qū)來恢復(fù)肩關(guān)節(jié)前方的穩(wěn)定性顯著優(yōu)于單排縫合修復(fù)，通過尸體研究證實(shí)“雙排”技術(shù)能使剝離的盂唇結(jié)構(gòu)得到最大的恢復(fù)接觸面積和壓力，最大限度的重建解剖結(jié)構(gòu)。

Milano等[8]發(fā)現(xiàn)脫位次數(shù)和首次脫位年齡是關(guān)節(jié)盂骨性缺損的重要影響因素，當(dāng)肩關(guān)節(jié)初次脫位時(shí)，會(huì)出現(xiàn)前下盂唇復(fù)合體的撕裂，如果沒有得到及時(shí)、正確的治療，隨著脫位的反復(fù)發(fā)生，肱骨頭脫位的過程中反復(fù)磨損、牽拉前下盂唇復(fù)合體，導(dǎo)致該結(jié)構(gòu)越來越松弛甚至吸收消失，而該結(jié)構(gòu)的缺失可進(jìn)一步增加肩關(guān)節(jié)再脫位的風(fēng)險(xiǎn)，兩者相互作用，既是原因，又是結(jié)果，從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位不易自愈，反復(fù)前脫位還會(huì)沖擊牽拉前關(guān)節(jié)囊，造成前關(guān)節(jié)囊的過度松弛，更加重了脫位的風(fēng)險(xiǎn)且大多數(shù)病情呈脫位頻發(fā)趨勢(shì)。經(jīng)常從事運(yùn)動(dòng)的年輕人群，脫位復(fù)發(fā)率高，反復(fù)脫位后關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)狀態(tài)以及隨之而來的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

3.2 雙排優(yōu)勢(shì)

Kim等[9]應(yīng)用一種“三點(diǎn)式雙排”技術(shù)對(duì)肩脫位患者進(jìn)行手術(shù)并隨訪認(rèn)為雙排技術(shù)可以有效修復(fù)并牢固固定骨性Bankart損傷處。隨著肩關(guān)節(jié)鏡器械和技術(shù)的發(fā)展，因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)鏡具有切口小、恢復(fù)快、出血少、損傷小等優(yōu)點(diǎn)，關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)前下方骨性bankart損傷修復(fù)得到越來越多的開展，圍繞“雙排”技術(shù)進(jìn)行的手術(shù)改進(jìn)和創(chuàng)新不斷出現(xiàn)[9-12]。Kim等[13]研究發(fā)現(xiàn)雙排修復(fù)較單排修復(fù)能提升近40%～50%的關(guān)節(jié)囊覆蓋率，在盂唇復(fù)合體與關(guān)節(jié)盂接觸區(qū)確保更大的接觸面積和壓力，從而更加接近解剖結(jié)構(gòu)，顯著降低關(guān)節(jié)囊再次撕裂損傷的風(fēng)險(xiǎn)。McDonald等[14]認(rèn)為雙排技術(shù)修復(fù)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)可以降低肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)再次脫位的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位，盂唇前下方往往是陳舊性損傷，關(guān)節(jié)鏡下觀察可見前下部盂唇復(fù)合體結(jié)構(gòu)撕脫、吸收甚至完全缺失。由于其正常組織破壞嚴(yán)重，不能單純依靠縫合撕脫下來的組織結(jié)構(gòu)來恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。盂肱下韌帶與前下方盂唇部位擁有良好的毗鄰位置關(guān)系，對(duì)修復(fù)無盂唇復(fù)合體結(jié)構(gòu)的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)提供了巨大幫助。

3.3 手術(shù)中注意的問題

(1)術(shù)前應(yīng)進(jìn)行完善的影像學(xué)檢查進(jìn)行確診[15]，脫位10 d內(nèi)盡快行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，Ozbaydar等[16]認(rèn)為骨性Bankart損傷所致反復(fù)脫位可進(jìn)展為alpsa損傷，此時(shí)再行手術(shù)后期脫位的復(fù)發(fā)率顯著高于單純骨性Bankart損傷。(2)進(jìn)行Bankart重建時(shí)應(yīng)將撕脫并粘連的盂唇關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體進(jìn)行徹底的松解，由于盂肱下韌帶延長(zhǎng)仍會(huì)造成肩關(guān)節(jié)的不穩(wěn)，縫合重建時(shí)應(yīng)通過提升打結(jié)來上移關(guān)節(jié)囊盂唇關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體，從而重建下方關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。(3)Bankart損傷常伴發(fā)有肩關(guān)節(jié)其他部位的損傷[17-18]，術(shù)中應(yīng)在關(guān)節(jié)鏡下仔細(xì)探查，處理其他病變結(jié)構(gòu)也是降低術(shù)后脫位復(fù)發(fā)率的重要手段，同時(shí)恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)是恢復(fù)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能必不可少的基礎(chǔ)，為防止再次脫位提供保障，術(shù)中應(yīng)引起注意。(4)通過盂肱下韌帶聯(lián)合關(guān)節(jié)囊縫合技術(shù)可使關(guān)節(jié)盂前下方缺損的盂唇復(fù)合體結(jié)構(gòu)得到較好的補(bǔ)償[19]，從而在功能上恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的前方穩(wěn)定性，對(duì)于無盂唇復(fù)合體結(jié)構(gòu)的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療提供了一種較好的選擇。

3.4 本研究的局限性

本研究是雙排技術(shù)在肩關(guān)節(jié)前脫位患者中應(yīng)用的單純性回顧研究，缺乏與單排修復(fù)或切開手術(shù)的對(duì)比。隨訪時(shí)間較短，后期有待進(jìn)一步長(zhǎng)期隨訪研究。采用雙排技術(shù)會(huì)增加患者的費(fèi)用，采用鉚釘置入有一定的手術(shù)難度以及后期鉚釘脫離存在潛在風(fēng)險(xiǎn)。Weber[20]分析認(rèn)為雙排技術(shù)在尸體實(shí)驗(yàn)上的優(yōu)勢(shì)能否轉(zhuǎn)化成良好的臨床效果有待進(jìn)一步研究，其潛在風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥有待進(jìn)一步觀察。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)鏡雙排技術(shù)是肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位的微創(chuàng)處理方式。采用雙排技術(shù)對(duì)骨性Bankart損傷部位提供更大的愈合接觸面積和單位面積上的壓力，促進(jìn)了損傷部位的愈合，臨床效果好，短期隨訪令人滿意。