陳萍 卞薇薇 陸文婷 黃瑩 阮靜

瘢痕疙瘩是一種因膠原蛋白在皮膚組織中過(guò)度沉積所引起的皮膚膠原性疾病，為創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷、感染后的繼發(fā)性皮膚損傷[1]。頭面部瘢痕疙瘩易擴(kuò)展和復(fù)發(fā)，應(yīng)在護(hù)理時(shí)依據(jù)病癥的不同時(shí)期開(kāi)展具有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，即階段性護(hù)理干預(yù)（Periodic nursing intervention）[2-6]。本研究旨在探索階段性護(hù)理干預(yù)對(duì)頭面部瘢痕疙瘩患者的實(shí)際應(yīng)用效果。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

2014年4月至2017年4月，共62例頭面部瘢痕疙瘩患者。其中，男20例，女42例；年齡15～52歲；病程6個(gè)月至19年。瘢痕疙瘩部位：面部28例，額部19例，耳部10例，唇部5例；皮損單發(fā)43例，多發(fā) 19例；皮損面積：0.4 cm×1.0 cm～2.5 cm×3.6 cm。采用便利抽樣方法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組及研究組，每組31例，兩組患者年齡、性別、瘢痕疙瘩部位、面積、病理病情資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

入選標(biāo)準(zhǔn)[7-8]：①瘢痕疙瘩位于頭面部；②年齡15～60歲；③治療前3個(gè)月內(nèi)沒(méi)有接受過(guò)其他治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)[9]：①血常規(guī)檢測(cè)異常者；②有嚴(yán)重心、肝、腎疾病患者；③妊娠期、哺乳期患者。

1.2 護(hù)理方式

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。研究組在此基礎(chǔ)上給予階段性護(hù)理干預(yù)[12-14]。①患者術(shù)前咨詢?yōu)榈谝浑A段，該階段的患者較忐忑，給予針對(duì)性的干預(yù)護(hù)理，幫助患者減少心理壓力。②術(shù)前準(zhǔn)備為第二階段，對(duì)于患者術(shù)前檢查結(jié)果、當(dāng)前的身體狀況和術(shù)前注意事項(xiàng)給予詳細(xì)解讀，必要時(shí)給患者展示成功案例的照片，讓患者對(duì)治療中可能出現(xiàn)的情況及應(yīng)對(duì)方法有大致的了解，使患者樹(shù)立治療信心。③術(shù)中的心理安慰是第三階段。在了解患者心理特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，針對(duì)性地降低患者心理壓力。④術(shù)后的康復(fù)保健為第四階段。該階段主要包括特色性護(hù)理、健康教育和心理支持。特色性護(hù)理，即視患者情況應(yīng)用按摩球按摩及壓迫治療，以有效緩解患者疼痛，讓瘢痕變平、變細(xì)并軟化，改善瘢痕攣縮傾向。相關(guān)的健康教育包括在術(shù)后、復(fù)診、拆線等治療關(guān)鍵點(diǎn)告知患者相應(yīng)注意事項(xiàng)，應(yīng)告知患者保持創(chuàng)面干燥清潔，預(yù)防感染；告知患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)3～5 d的腫脹期，之后腫脹會(huì)逐漸消退；囑患者術(shù)后第2天暴露傷口，更利于恢復(fù)；對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，如患者手術(shù)部位在口唇部還應(yīng)告知患者口腔護(hù)理方法；囑患者術(shù)后不能作過(guò)多面部表情，并避免日曬。心理支持包括在術(shù)前和術(shù)后早期就患者心理預(yù)期與實(shí)際手術(shù)效果之間的差別進(jìn)行疏導(dǎo)，可采用輕音樂(lè)療法和故事聽(tīng)講法來(lái)幫助緩解患者術(shù)后早期的焦慮。

1.3 觀察評(píng)價(jià)指標(biāo)

評(píng)價(jià)兩組患者的治療效果及焦慮、抑郁狀態(tài)，統(tǒng)計(jì)患者不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況。

治療后3個(gè)月按四級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[15]。痊愈：患者瘢痕柔軟、扁平，疼痛、瘙癢等不適感完全消失；顯效：瘢痕軟化面積60%～70%，疼痛、瘙癢等不適感明顯好轉(zhuǎn)；有效：瘢痕質(zhì)地有一定程度軟化，疼痛、瘙癢等不適感有一定減輕；無(wú)效：瘢痕質(zhì)地、大小無(wú)變化或變化輕微，疼痛、瘙癢等不適感無(wú)改善。

焦慮、抑郁狀態(tài)評(píng)價(jià)以國(guó)際通用的焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）進(jìn)行評(píng)價(jià)。 SAS、SDS量表各有20個(gè)條目，采取4級(jí)評(píng)分。分界值為50分，50～59分為輕度焦慮、抑郁，60～69分為中度焦慮、抑郁，70分以上為重度焦慮、抑郁。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，行 F 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療有效率

療效評(píng)價(jià)顯示，研究組中痊愈5例、顯效7例、有效8例、無(wú)效11例，總有效率為64.52%；對(duì)照組中痊愈4例、顯效4例、有效9例、無(wú)效14例，總有效率為54.84%。兩組總有效率差異具顯著（P＜0.05）。

2.2 心理狀態(tài)

通過(guò)階段性護(hù)理干預(yù)，研究組在SAS評(píng)分、SDS評(píng)分上顯著低于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05）（表 1）。

表1 護(hù)理前后SAS、SDS評(píng)分Table 1 SAS and SDS score before and after nursing

2.3 不良反應(yīng)及并發(fā)癥情況

對(duì)照組中出現(xiàn)面部不適3例、皮膚過(guò)敏1例、糖皮質(zhì)激素敏感反應(yīng)2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為22.6%；研究組中未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

瘢痕疙瘩俗稱(chēng)“蟹足腫”，發(fā)病機(jī)制不確切，多認(rèn)為是機(jī)體炎癥反應(yīng)引起膠原合成降解不平衡，體內(nèi)出現(xiàn)異黏多糖，肌成纖維細(xì)胞增生所導(dǎo)致[16]。瘢痕疙瘩多表現(xiàn)為不規(guī)則狀肥厚性贅生物隆起于皮膚表面，患者有不同程度疼痛、瘙癢感。三聯(lián)療法是當(dāng)前臨床最常用的治療方法，瘢痕疙瘩手術(shù)切除后注射糖皮質(zhì)激素，術(shù)后配合電子束照射，以抑制瘢痕中的成纖維細(xì)胞繼續(xù)增生，加強(qiáng)膠原分解，從而達(dá)到使瘢痕疙瘩退化的目的[17-18]。

頭面部瘢痕疙瘩位于人體暴露部位，影響外觀，導(dǎo)致社交、婚戀等受挫，可導(dǎo)致患者自卑心理，使得患者治療愿望強(qiáng)烈，對(duì)治療效果心理預(yù)期很高[19-20]。但同時(shí)又擔(dān)心手術(shù)刺激瘢痕復(fù)發(fā)，害怕手術(shù)，對(duì)治療充滿疑惑及恐懼。常規(guī)護(hù)理僅按照標(biāo)準(zhǔn)方式對(duì)患者的術(shù)區(qū)進(jìn)行護(hù)理，而忽略了患者不同時(shí)期的情緒護(hù)理，對(duì)患者各種不良心理未能有效干預(yù)。

階段性護(hù)理干預(yù)在整體醫(yī)學(xué)模式理論指導(dǎo)下，以心理支持性護(hù)理干預(yù)為基礎(chǔ)，充分運(yùn)用各種心理護(hù)理干預(yù)方法，將應(yīng)激處理、健康教育、應(yīng)對(duì)技巧等有機(jī)結(jié)合，構(gòu)建完整的護(hù)理干預(yù)方法[8]。頭面部瘢痕疙瘩三聯(lián)療法治療同時(shí)輔以階段性護(hù)理干預(yù)，可讓護(hù)理人員及時(shí)了解患者心理變化，早期發(fā)現(xiàn)患者心理問(wèn)題，并根據(jù)患者不同心理特點(diǎn)，給予相應(yīng)護(hù)理干預(yù)，科學(xué)影響患者心理應(yīng)激反應(yīng)，提高患者心理應(yīng)激能力。本研究對(duì)患者進(jìn)行階段性護(hù)理干預(yù)后，研究組患者SAS評(píng)分和SDS評(píng)分明顯高于護(hù)理前，且與對(duì)照組差異顯著。我們認(rèn)為，這是因?yàn)殡A段性護(hù)理對(duì)在對(duì)頭面部瘢痕疙瘩的護(hù)理過(guò)程中，充分考慮到不同治療階段患者的情緒變化，以及對(duì)自身面容變化產(chǎn)生的心理變化。本研究充分顯示階段性護(hù)理干預(yù)后患者焦慮、抑郁不良心理狀態(tài)得到了有效緩解。

以往治療中，護(hù)理人員往往對(duì)手術(shù)配合給予了重視及關(guān)注，但是卻忽視了對(duì)患者心理的干預(yù)，忽視了對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性健康宣教。系統(tǒng)學(xué)習(xí)階段性護(hù)理干預(yù)后，護(hù)理人員不僅掌握了系統(tǒng)化瘢痕疙瘩治療知識(shí)，同時(shí)掌握了全面心理干預(yù)知識(shí)。治療中能夠從患者身心兩方面出發(fā)，通過(guò)各種方法，從應(yīng)激應(yīng)對(duì)、健康教育、心理支持、應(yīng)對(duì)技巧等四個(gè)方面去滿足患者需求，同患者講明三聯(lián)療法治療優(yōu)點(diǎn)及原理，告知患者治療遠(yuǎn)期療效，讓患者對(duì)自身病情有更全面了解，知曉手術(shù)方法和術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的不同程度的疼痛，并掌握應(yīng)對(duì)方法，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)，干預(yù)性護(hù)理也需要給患者講明瘢痕疙瘩經(jīng)過(guò)三聯(lián)療法治療，同樣存在復(fù)發(fā)可能，降低患者對(duì)治療效果不切實(shí)際的幻想。在術(shù)后、復(fù)診、拆線等幾個(gè)治療關(guān)鍵點(diǎn)告知患者相應(yīng)注意事項(xiàng)，取得患者配合，提高患者離院后自我護(hù)理能力，從而幫助患者最大限度恢復(fù)面部容貌的同時(shí)，恢復(fù)心理健康。

本研究結(jié)果顯示，研究組不僅焦慮、抑郁狀態(tài)降低，治療總有效率明顯高于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。綜上所述，對(duì)頭面部瘢痕疙瘩患者應(yīng)用階段性護(hù)理干預(yù)可緩解患者心理應(yīng)激反應(yīng)，消除不良情緒，提高手術(shù)效果，構(gòu)建良好護(hù)患關(guān)系。