符秀梅 龍登毅 王建強(qiáng) 陳 艷

本文研究了卒中單元在腦卒中患者居家養(yǎng)老服務(wù)中的應(yīng)用，以探討老年腦卒中患者的居家養(yǎng)老服務(wù)模式問題。腦卒中是造成老年人半失能、失能甚至死亡的我國(guó)臨床常見病、多發(fā)病之一，復(fù)發(fā)率、致殘率均很高，給患者及家屬帶來很大的痛苦和極大的人力與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。2000年初《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)手段評(píng)價(jià)卒中單元是目前治療腦卒中疾病最有效的方法[2]。所謂卒中單元是針對(duì)急性腦卒中患者綜合性治療和康復(fù)的醫(yī)療單元[3]，我們嘗試將患者的管理延續(xù)到出院后的家庭治療、社會(huì)保健，并拓延到居家養(yǎng)老，形成卒中管理的社會(huì)系統(tǒng)工程，即廣義的卒中單元[4]。通過卒中單元在腦卒中患者居家養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)踐運(yùn)用，為完善腦卒中患者醫(yī)養(yǎng)結(jié)合居家養(yǎng)老服務(wù)模式的構(gòu)建提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。

1.卒中單元模式的管理機(jī)制

研究卒中單元應(yīng)用到腦卒中患者的居家養(yǎng)老中，強(qiáng)調(diào)對(duì)腦卒中患者的全面藥物治療、肢體功能康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育以及居家照護(hù)。醫(yī)生、護(hù)士要接受有關(guān)腦卒中和康復(fù)的專業(yè)化培訓(xùn),患者、陪伴家屬及護(hù)工也應(yīng)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的教育和培訓(xùn)[5]。因此科學(xué)的規(guī)范化管理是卒中單元順利實(shí)施的必要條件。針對(duì)老年腦卒中患者的需求和卒中單元的特點(diǎn)，海南省干部療養(yǎng)院(海南省老年病醫(yī)院)制定了以養(yǎng)護(hù)主管(護(hù)士擔(dān)任)為負(fù)責(zé)人，由多學(xué)科多專業(yè)人員組成服務(wù)養(yǎng)護(hù)小組，為居家養(yǎng)老的老年腦卒中患者提供多方位的康復(fù)治療及生活照護(hù)。

2.卒中單元在腦卒中患者居家養(yǎng)老服務(wù)中實(shí)施

2.1 卒中單元的信息化建設(shè) 卒中單元應(yīng)用到腦卒中患者居家養(yǎng)老，具備“醫(yī)院-卒中單元-患者(家屬)”的信息聯(lián)動(dòng)平臺(tái)很重要。通過信息化的網(wǎng)絡(luò)連接，腦卒中患者的關(guān)鍵信息在不同服務(wù)提供者之間及時(shí)準(zhǔn)確地傳輸，促進(jìn)醫(yī)療人員、護(hù)理人員及護(hù)患人員之間的溝通與協(xié)作，促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理資源、養(yǎng)老照護(hù)資源以及腦卒中患者資源的共享，同時(shí)實(shí)現(xiàn)多級(jí)分診，雙向轉(zhuǎn)診，拓展養(yǎng)老服務(wù)范圍[6]。

2.2 卒中單元的團(tuán)隊(duì)組成 卒中單元是由?？漆t(yī)師、專業(yè)護(hù)士、心理醫(yī)師、物理治療師、語言康復(fù)師和護(hù)工組成的多學(xué)科、多專業(yè)的有機(jī)整體，要求具有完整的醫(yī)療措施，其中包括內(nèi)科、護(hù)理、理療、職業(yè)訓(xùn)練以及與護(hù)工之間的合作[4,7]。我們通過實(shí)踐探索，認(rèn)為老年腦卒中居家養(yǎng)老服務(wù)的卒中單元人員組成可采用如下模式：組長(zhǎng)：養(yǎng)護(hù)主管。成員：醫(yī)生、理療師、護(hù)理人員(護(hù)士、家庭護(hù)理員)、營(yíng)養(yǎng)師、其他輔助人員(針對(duì)特殊需求者，如宗教)。

2.3 卒中單元的服務(wù)內(nèi)容 根據(jù)老年腦卒中患者自理能力的程度，我們分為三個(gè)層級(jí)提供對(duì)應(yīng)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，分別為自理老人和輕度依賴患者；中度依賴患者；重度和完全依賴患者。服務(wù)內(nèi)容包括康復(fù)治療、生活照護(hù)、精神文化活動(dòng)、心理輔導(dǎo)等,構(gòu)建“多層次，多元化”的服務(wù)內(nèi)容。根據(jù)老年腦卒中患者病況、自身需求和家庭需要，卒中單元具體實(shí)施如下：①老年腦卒中患者出院前，由養(yǎng)護(hù)主管組織確定針對(duì)患者的卒中單元服務(wù)人員，由卒中單元服務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，共同制定個(gè)性化的居家養(yǎng)老服務(wù)方案；②養(yǎng)護(hù)主管負(fù)責(zé)患者回歸家庭后個(gè)性化居家養(yǎng)老服務(wù)方案的嚴(yán)格實(shí)施，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)院與患者及家庭，如安排醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工服務(wù)時(shí)間和服務(wù)內(nèi)容；當(dāng)患者病情惡化時(shí)，啟動(dòng)綠色通道，快速就診，將患者直接轉(zhuǎn)回我院治療；③與社區(qū)醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作，與患者建立家庭醫(yī)生服務(wù)關(guān)系(每位患者的服務(wù)期限為1年)；④對(duì)患者的病情及居家生活方式和需求跟蹤性記錄與評(píng)估，動(dòng)態(tài)調(diào)整個(gè)性化的服務(wù)方案，內(nèi)容包括康復(fù)、護(hù)理、心理疏導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、健康教育等。

2.4 實(shí)施卒中單元的保障措施 卒中單元在腦卒中患者居家養(yǎng)老服務(wù)的開展，以卒中單元共同制定的規(guī)范為基礎(chǔ)，根據(jù)患者和家庭服務(wù)需求的不同簽訂規(guī)范化的合同，嚴(yán)格按照合同實(shí)施腦卒中患者的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合居家養(yǎng)老服務(wù)。目前，卒中單元針對(duì)腦卒中患者居家養(yǎng)老服務(wù)保障措施主要從三個(gè)方面進(jìn)行：①醫(yī)院方面，主要提供專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)和支持，合理分配臨床醫(yī)生、護(hù)士的入戶時(shí)間，即養(yǎng)護(hù)主管(護(hù)士)以2周為周期入戶上門服務(wù)；臨床醫(yī)生以月為周期，入戶上門服務(wù)；特殊緊急情況，由養(yǎng)護(hù)主管直接聯(lián)系醫(yī)院，為患者贏得寶貴的搶救治療時(shí)間；②養(yǎng)護(hù)主管根據(jù)服務(wù)方案做好管理，包括醫(yī)護(hù)、護(hù)工人員分配，患者家庭成員的配合，醫(yī)護(hù)養(yǎng)老質(zhì)量控制等；③患者方面，主要提供反饋意見，養(yǎng)護(hù)主管定期進(jìn)行滿意度調(diào)查，以便及時(shí)掌握患者的意見和需求，并適當(dāng)調(diào)整個(gè)性化服務(wù)方案。

2.5 卒中單元模式的培訓(xùn)內(nèi)容 腦卒中患者的居家養(yǎng)老不僅是簡(jiǎn)單的日常照護(hù)，還需要專業(yè)的知識(shí)技能，因此我們需要對(duì)卒中單元成員、患者等進(jìn)行必要的培訓(xùn)。海南省干部療養(yǎng)院(海南省老年病醫(yī)院)負(fù)責(zé)培訓(xùn)內(nèi)容和考核。培訓(xùn)內(nèi)容包括腦卒中患者養(yǎng)老知識(shí)、服務(wù)技能與方法、基本醫(yī)護(hù)知識(shí)；養(yǎng)護(hù)主管負(fù)責(zé)對(duì)居家護(hù)理員(患者的日常生活照護(hù)者)進(jìn)行護(hù)理過程中的指導(dǎo)，以保障培訓(xùn)的針對(duì)性、實(shí)用性和有效性。

3.卒中單元模式的實(shí)踐案例

我們選取2017年2月至7月我院127例老年腦卒中患者為研究對(duì)象,在其出院后采用卒中單元服務(wù)模式開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合居家養(yǎng)老服務(wù)。服務(wù)過程嚴(yán)格按照患者出院前養(yǎng)護(hù)主管組織制定的個(gè)性化居家養(yǎng)老服務(wù)方案執(zhí)行，并由養(yǎng)護(hù)主管監(jiān)督方案有效正確的實(shí)施，同時(shí)組織護(hù)理人員跟蹤記錄與評(píng)估患者的病情進(jìn)展及居家生活方式和需求變化，動(dòng)態(tài)調(diào)整服務(wù)方案，完善服務(wù)內(nèi)容，包括康復(fù)治療、理療、生活照護(hù)、精神文化活動(dòng)、心理輔導(dǎo)等。經(jīng)過近半年的卒中單元干預(yù)，127例老年卒中患者完全依賴患者由15人減少到3人，重度依賴患者由28人減少到11人，中度依賴患者由36人減少到19人。數(shù)據(jù)顯示，個(gè)性化的系統(tǒng)卒中單元服務(wù)模式在康復(fù)治療期的應(yīng)用，注重了康復(fù)訓(xùn)練科學(xué)執(zhí)行，促進(jìn)了卒中患者的神經(jīng)功能恢復(fù)；護(hù)理人員與患者產(chǎn)生良好互動(dòng)關(guān)系及家屬的積極參與,極大地給予患者心理安慰,有利于患者的康復(fù)；居家護(hù)工專業(yè)全面的生活照護(hù)，也是患者康復(fù)的重要保障。研究團(tuán)隊(duì)針對(duì)腦卒中老年患者的服務(wù)滿意度進(jìn)行了問卷調(diào)查，結(jié)果顯示滿意度達(dá)到90.12%。因此，海南省干部療養(yǎng)院(海南省老年病醫(yī)院)研究團(tuán)隊(duì)實(shí)施的卒中單元模式在腦卒中患者居家養(yǎng)老服務(wù)中是可以借鑒的。

4.結(jié)論

綜上，卒中單元模式在腦卒中患者居家養(yǎng)老服務(wù)的應(yīng)用是具有優(yōu)越性的。它能夠?qū)颊邔?shí)行更為全面的藥物治療、康復(fù)管理以及心理健康康復(fù)，改善了卒中患者醫(yī)療管理模式，提高系統(tǒng)的療效，豐富腦卒中患者居家養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)涵，為腦卒中患者提供“以人為本”的綜合解決方案，提升居家養(yǎng)老醫(yī)療護(hù)理服務(wù)水平，幫助患者尤其是失能或半失能老人提高生活質(zhì)量，減輕家庭護(hù)理的負(fù)擔(dān)。