陳 鵬 李 藝 鄧立華

安寧療護(hù)始于20世紀(jì)60年代，它是指對(duì)沒有治愈希望的終末期患者實(shí)施積極而非消極的全方位照顧，包括生理、心理、精神和社會(huì)支持，遵循“全人、全家、全隊(duì)、全程的四全照顧模式[1]?！吧缦幕ㄖk爛，死如秋葉之靜美”，泰戈?duì)柕脑娋湓⒁庵猩c死的最佳狀態(tài)。近年來,惡性腫瘤患者的發(fā)病率和病死率逐年增高,死亡作為一種不可避免的客觀存在，是每個(gè)生命體無法抗拒的。臨終是人生必然的發(fā)展階段，在人生最后的旅途中最需要的是關(guān)愛和幫助，這也是提高惡性腫瘤患者生存質(zhì)量成為臨床研究關(guān)注的焦點(diǎn)問題的原因[2]。護(hù)士在患者終末期對(duì)患者及家屬的全方位照護(hù)中發(fā)揮著重要作用。因此，應(yīng)該充分了解老年患者在癌癥晚期臨終階段身心兩方面的反應(yīng)，幫助癌癥晚期患者減輕痛苦，以提高其生命質(zhì)量。運(yùn)用所學(xué)知識(shí)引導(dǎo)患者樹立正確的死亡觀，使其正確面對(duì)死亡，并能安詳、無痛苦、有尊嚴(yán)、平靜的接受死亡[3]。2017年1月至12月，我院腫瘤科對(duì)52例老年癌癥晚期患者實(shí)施安寧療護(hù)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料 本組52例，均為診斷明確、治愈無望、預(yù)計(jì)生命期約3～6個(gè)月的老年癌癥晚期患者，其中男性32例，女性20例；年齡60～88歲，平均年齡67.4歲；文化程度；大學(xué)及以上4例，高中6例，初中22例，小學(xué)12例，文盲8例；疾病診斷：肺癌12例，胃癌9例，胰腺癌6例，肝癌6例，宮頸癌5例，結(jié)腸癌6例，前列腺癌1例，膀胱癌1例，食管癌6例。宗教信仰：有宗教信仰14例，無宗教信仰38例。

1.2 結(jié)果 本組52例患者均在我科死亡，住院時(shí)間14～46d，患者臨終時(shí)均未出現(xiàn)意外傷害事件，均未進(jìn)行氣管插管的搶救措施，死亡時(shí)表情平靜安詳，身體清潔無異味；家屬接受死亡現(xiàn)實(shí)，情緒穩(wěn)定，無醫(yī)療糾紛發(fā)生。

2.安寧療護(hù)

2.1 死亡教育：死亡教育早在美、法、英、德、日等國家開展。醫(yī)務(wù)人員是死亡教育的承擔(dān)者，與患者和家屬建立良好的關(guān)系，幫助引導(dǎo)他們對(duì)死亡本質(zhì)作出深入的思考，從而追尋人生的意義，探尋心理深層的精神世界，這樣就可以使患者及家屬對(duì)死亡有一定的思想準(zhǔn)備。通過傾聽、咨詢、觀察來了解患者對(duì)死亡的態(tài)度，進(jìn)行個(gè)性化死亡教育。通過圖片、媒體、典型故事，引導(dǎo)、啟發(fā)、暗示、鼓勵(lì)，讓患者認(rèn)識(shí)到死亡是生命的自然過程，增強(qiáng)其心理承受死亡的能力[4]。本組12例患者能坦然面對(duì)死亡，患者40例對(duì)死亡均存在不同程度的恐懼與不安，經(jīng)死亡教育患者均能理解生老病死是自然規(guī)律。死亡教育的開展需要醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士掌握相關(guān)的心理溝通技巧，能在溝通中掌握患者及家屬的思想變化、對(duì)死亡的態(tài)度，詢問患者的意愿，盡量滿足患者的臨終心愿，比如，見到老朋友，去最喜歡的地方旅游，將住的房間布置成最喜歡的樣子等。

2.2 合理設(shè)置環(huán)境：晚期癌癥患者一般身體比較虛弱，免疫力低下。為臨終患者創(chuàng)造清潔、安靜舒適的休養(yǎng)環(huán)境，保持室內(nèi)空氣清新，整潔，室溫適中。保持室內(nèi)安靜，護(hù)士及照顧者要注意四輕：說話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門輕。對(duì)于室內(nèi)的裝飾與布局，室內(nèi)放置鮮花或綠色植物、花卉。墻壁上掛上患者喜歡的圖畫、壁紙，制造一個(gè)雅致寧靜的環(huán)境，要保持室內(nèi)通風(fēng)，通風(fēng)換氣是簡便有效的空氣凈化方法之一，一般通風(fēng)30分鐘，即可達(dá)到換氣的目的。但應(yīng)該注意當(dāng)室外氣流大如刮大風(fēng)時(shí)不宜通風(fēng)。通風(fēng)時(shí)還應(yīng)注意為患者保暖，防止空氣對(duì)流或直吹向患者而導(dǎo)致感冒。室溫保持在18～22℃，若需要沐浴室溫應(yīng)該提高到22～24℃，相對(duì)濕度要以50%～60%為宜。經(jīng)常放一些輕音樂或古典音樂，有利于患者心情舒暢、樂觀，有效緩解疼痛[5]。天氣變化時(shí)要注意防寒保暖，必要時(shí)進(jìn)行房間消毒，以免發(fā)生感染。允許家屬或朋友陪護(hù)和探視，滿足他們在生命最后時(shí)刻與親人朋友一起度過。盡量為患者設(shè)置一個(gè)溫馨和諧、舒適、安靜的休養(yǎng)環(huán)境。保證患者的睡眠，盡量減少夜間治療和護(hù)理診斷措施。

2.3 心理護(hù)理與人文關(guān)懷：癌癥不僅給患者造成心理上的巨大傷害，同時(shí)在心理上、精神上也給患者帶來嚴(yán)重創(chuàng)傷。據(jù)調(diào)查約有56%～57%的癌癥患者，存在不同程度的心理障礙。癌癥晚期患者的心理承受能力比較弱，可能存在比較嚴(yán)重的心理問題，如抑郁癥、自閉癥等[6]。在現(xiàn)實(shí)中，臨終護(hù)理傾向于注重軀體方面，心理社會(huì)方面關(guān)注較少，有數(shù)據(jù)顯示晚期癌癥患者死亡的原因中有1/3的患者是被嚇?biāo)赖?。因此醫(yī)護(hù)人員要根據(jù)晚期癌癥患者的心理反應(yīng)，給予他們應(yīng)該獲得的人文心理關(guān)懷，加強(qiáng)心理治療和護(hù)理[6]。醫(yī)護(hù)人員要耐心地傾聽患者的心聲，仔細(xì)認(rèn)真的同患者講話，使之維持適當(dāng)?shù)南Ｍ?，從日常的交談中建立起良好的相互信賴的護(hù)患關(guān)系。充分理解患者的痛苦，鼓勵(lì)安慰患者，但是要注意保護(hù)其自尊心。采用支持性心理治療和疏泄性心理指導(dǎo)可幫助患者宣泄壓抑的情緒，減輕緊張和痛苦。要多給予患者照顧，盡可能地滿足患者要求，使患者盡量表達(dá)自己內(nèi)心最深處的想法，做好患者的安全保護(hù)防止其自殺。癌癥末期患者及家屬多半經(jīng)歷了復(fù)雜的求醫(yī)及治療過程，也有很多的心理困擾，須要花時(shí)間去關(guān)心、了解，我們只要傾聽而不要批判或下定論，我們能做的只有陪伴他們走過這段艱辛的日子。不要批評(píng)中醫(yī)、草藥、偏方或西醫(yī)，不要怪罪患者及家屬以前的錯(cuò)誤決定與行為，因?yàn)橐呀?jīng)是既成事實(shí)，多言無益，應(yīng)該做的是面對(duì)現(xiàn)實(shí)，好好把握與珍惜所剩無幾的相聚時(shí)光。

2.4 控制疼痛：對(duì)于有意識(shí)的臨終患者緩解疼痛是首要任務(wù)[7]。癌性疼痛在晚期腫瘤患者中較為普遍，70%以上的患者最終會(huì)遭受中至重度疼痛。癌痛可以使癌癥患者的情緒發(fā)生很大變化，對(duì)死亡恐懼和絕望，還可以加重病情，所以應(yīng)該及時(shí)有效的按照“三階梯”法于給止痛藥，盡量使用有效的止疼方法，絕對(duì)不能讓患者強(qiáng)忍疼痛，違反人性化護(hù)理的原則。下一次用藥應(yīng)在前一次藥物藥效消失之前給予，得以持續(xù)鎮(zhèn)痛。

2.5 建立關(guān)懷卡：癌癥晚期患者，尤其是癌癥晚期老年患者，無論是在身體上還是精神上都承受了常人無法想象的痛苦，經(jīng)歷了與病魔的頑強(qiáng)斗爭，在得知自己身患絕癥無法治愈、生命時(shí)日無多的情況下，身體和精神都接受巨大的打擊，應(yīng)給予患者及家屬關(guān)心和體貼，使患者得到安寧和舒適，這是人道主義精神的具體體現(xiàn)，也是人類文明進(jìn)程的重要標(biāo)志。安寧療護(hù)作為中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展綱要“十三五”規(guī)劃中的重要任務(wù)，是在生命的盡頭既不加速也不延緩生命的進(jìn)程，通過醫(yī)護(hù)、患者及其家屬共同協(xié)作，減輕患者的身心痛苦，使其在家人陪伴下，無痛無傷無憾并且有尊嚴(yán)地離開。對(duì)患者的家屬給予心理安慰，定期隨訪，鼓勵(lì)家屬積極面對(duì)，評(píng)估心理創(chuàng)傷程度，推薦關(guān)于死亡教育的書籍，盡快使患者的家屬從患者離世的悲傷中走出來，重新面對(duì)生活。安寧療護(hù)強(qiáng)調(diào)“四全照顧”(全人、全家、全程、全隊(duì)照顧)，所以是身、心、靈完整照顧；不只關(guān)心患者，也關(guān)心照顧家屬；不只照顧患者到臨終，也幫助家屬度過悲傷；且結(jié)合醫(yī)師、護(hù)理師、社工、志工、宗教師等相關(guān)人員共同照顧患者及家屬?；颊咚劳龊?，家屬的悲傷輔導(dǎo)仍是持續(xù)進(jìn)行的。安寧居家療護(hù)團(tuán)隊(duì)會(huì)針對(duì)過度悲傷的家屬定期追蹤，包括寄問候卡、電話訪談、家庭訪視等方式，直到家屬恢復(fù)正常生活為止。

3.小結(jié)

我國目前處于老齡化社會(huì)，慢性疾病進(jìn)行性發(fā)展到不可逆狀態(tài)以及失去手術(shù)根治機(jī)會(huì)的晚期腫瘤患者成為社會(huì)不可忽視的特殊群體，病情的嚴(yán)重和死亡的臨近影響著患者的生命質(zhì)量。這些患者往往會(huì)有焦慮抑郁等不良情緒和心理問題，嚴(yán)重者出現(xiàn)自殺企圖或自殺的持續(xù)意念以及安樂死的要求等。因此，對(duì)晚期患者更應(yīng)給予重視和人文關(guān)懷。盡量改善患者的生活質(zhì)量，而非以延長患者生存時(shí)間為唯一目標(biāo)。安寧療護(hù)就是為晚期患者提供減輕患者及家屬痛苦的多方位服務(wù)。