李超麗 金香淑

患者生命體征的連續(xù)性監(jiān)測離不開醫(yī)療監(jiān)護儀器，重癥監(jiān)護病房(ICU)常常由于患者病情較重且生命體征不穩(wěn)定等特殊因素而需要實時監(jiān)測。ICU相對常規(guī)病房是醫(yī)療監(jiān)護儀器使用頻繁且較為集中的場所。在醫(yī)療監(jiān)護設(shè)備的使用過程中，經(jīng)常會因為各種原因出現(xiàn)警報提示。醫(yī)護人員通過分析監(jiān)護設(shè)備報警的原因，采取一系列相應(yīng)的措施，提高醫(yī)護人員對患者病情變化的監(jiān)護效能，確?；颊叩陌踩?。然而，因ICU護士工作場所的特殊性，長期處于頻繁的警報信號中，久而久之很容易發(fā)生聽覺和視覺的混亂，形成報警疲勞。目前，ICU醫(yī)護人員的報警疲勞直接威脅患者生命這一話題逐漸引起了研究者們的關(guān)注[1]。本文重點對報警疲勞的定義、不良后果、產(chǎn)生的原因、影響因素及我國對報警疲勞相應(yīng)的干預(yù)進行文獻回顧。

1.報警疲勞的定義

報警疲勞[2]是指在醫(yī)療機構(gòu)的日常護理工作中，醫(yī)療監(jiān)護設(shè)備由于各種原因出現(xiàn)大量報警信息，護理人員的反應(yīng)能力和行為處理效率因受監(jiān)護設(shè)備過多報警的影響而隨之下降的現(xiàn)象。報警分為有效報警和無效誤報警。Ulrich[3]認為，報警疲勞是指面對超出工作負荷的警報時，醫(yī)護工作人員做出延遲回應(yīng)、調(diào)整監(jiān)護設(shè)備報警參數(shù)、關(guān)閉監(jiān)護設(shè)備報警聲或?qū)缶O(shè)備直接關(guān)閉的反應(yīng)。

2.報警疲勞的不良后果

2.1 對ICU護理工作人員的工作效能的影響 ICU護理人員對患者疾病的觀察和處理會因報警疲勞而受到直接影響，同時，報警疲勞也會使ICU護理人員的反應(yīng)和處理能力逐漸降低。由此看來，報警疲勞不僅導(dǎo)致醫(yī)療責(zé)任事故的發(fā)生率增高，患者的生命安全也因此受到了嚴重威脅[1]。

2.2 對醫(yī)護人員的影響 李綺慈[4]等對320例心電監(jiān)測的重癥患者進行了調(diào)查，其中30%患者的報警處于關(guān)閉狀態(tài)，報警的平均反應(yīng)時間為44.9s。由此提示，報警疲勞使護理人員對醫(yī)療監(jiān)護儀器報警信息的可信度降低，同時護理人員的反應(yīng)率也隨之下降。

2.3 對患者的影響 ICU護理人員報警疲勞對患者預(yù)后、住院時間、生命安全有直接的影響。2013年，我國某醫(yī)院在極其短暫的兩個月里便連續(xù)發(fā)生了兩起因報警疲勞而引起的不良事件，一例是因患者心跳驟停未及時發(fā)現(xiàn)而引起的醫(yī)療糾紛，一例是大出血患者因發(fā)生出血性休克時被誤認為血壓正常而引起的醫(yī)療事故，導(dǎo)致不良事件發(fā)生的根本原因為監(jiān)護默認血壓監(jiān)測一小時一次而報警處于關(guān)閉狀態(tài)[5]。

3.報警疲勞產(chǎn)生的原因

3.1 醫(yī)療儀器集中導(dǎo)致的報警過頻 我國醫(yī)療工作人員資源配置不充分、醫(yī)療報警儀器分布集中、人均管理報警儀器比例不協(xié)調(diào)已成為報警疲勞的重要影響因素。報警頻數(shù)因監(jiān)護儀器過度集中而明顯增多，人均處理報警的工作量也隨之增加，最終護理人員反應(yīng)和處理能力因此下降，報警疲勞現(xiàn)象愈演愈烈[1]。

3.2 報警儀器的高敏感性設(shè)計 報警儀器的特點是低特異性、高靈敏性。醫(yī)療儀器生產(chǎn)商為了確保設(shè)備的監(jiān)測系統(tǒng)和報警系統(tǒng)安全，對所有報警系統(tǒng)各選項的參數(shù)進行了默認處理。然而不是所有的患者都適合系統(tǒng)的默認設(shè)置，它常常需要根據(jù)患者病情需要設(shè)置參數(shù)，正因如此，大量的誤報警便時常出現(xiàn)。比如患者的活動、翻身運動、護理操作等因素均可能導(dǎo)致儀器報警的發(fā)生；報警儀器過高的靈敏度也會導(dǎo)致大量的報警，其中包括真報警、誤報警、滋擾報警。真報警是指患者的病情狀態(tài)及生命體征出現(xiàn)惡性變化的真實體現(xiàn)，醫(yī)護人員需要根據(jù)報警信息做出相應(yīng)處理；誤報警指監(jiān)護設(shè)備因受到外界因素干擾而發(fā)生的報警，例如患者活動體位改變、醫(yī)護人員操作不當(dāng)或傳感器位置不佳等行為。滋擾報警[6]是指一些真實、準確的病情變化但卻不需要任何臨床處理的報警。

3.3 報警聲音缺乏統(tǒng)一標(biāo)準 目前，國際上對于各類設(shè)備的報警分貝及聲音分類標(biāo)準尚未統(tǒng)一。我國對醫(yī)療儀器報警音量設(shè)置的最大分貝差為6dB[7]。而部分醫(yī)療單位規(guī)定，在正常工作狀態(tài)下醫(yī)療儀器設(shè)置的報警音量必須在常人能夠聽到的范圍內(nèi)，00:00～04:00應(yīng)>30db,04:01～23:00應(yīng)>75db[8]。但是85.7%的醫(yī)護人員認為，在不是很嘈雜的環(huán)境下，依據(jù)報警的音頻信號他們能夠辨別報警的來源和優(yōu)先級，但在眾多監(jiān)護設(shè)備集中報警的狀態(tài)下容易產(chǎn)生混淆，從而對報警來源及報警狀態(tài)很難做出判斷，在對不同優(yōu)先級的警報信息辨識方面也較為困難[1]。

4.報警疲勞的影響因素

王冬華[9]采用一般人口學(xué)資料問卷、臨床報警疲勞問卷[10]、心理彈性量表中文版(肖楠漢化)[11]、工作環(huán)境滿意度量表中文版(王麗漢化)[12]等工具對326名ICU護士報警疲勞現(xiàn)狀水平進行調(diào)查分析。結(jié)果顯示，臨床報警疲勞得分排在前三位的分別為“儀器報警使我焦慮”“儀器報警使我忘掉原本要做的工作”“儀器報警使我難以集中注意力”。在一般人口學(xué)方面，報警疲勞與護士職稱、護士對上夜班的滿意度、護士身體的健康狀況、對護理工作的態(tài)度以及設(shè)置報警參數(shù)的頻率均有顯著差異。其中護理職稱較高、上夜班滿意度較低、身體狀況較差、不喜歡護理工作的ICU護士報警疲勞分數(shù)也明顯較高，報警疲勞也較嚴重。醫(yī)療儀器報警疲勞與工作環(huán)境、心理彈性均呈負相關(guān)。王婧[13]采用一般人口學(xué)資料問卷、臨床設(shè)備報警管理問卷、臨床報警疲勞量表對118名ICU護士進行調(diào)查，結(jié)果顯示ICU護士感知的醫(yī)療儀器報警管理阻礙條目位于前三位的是“我對頻繁發(fā)生的誤報警信息注意力和反應(yīng)速度均下降”“我很難把握儀器報警參數(shù)的設(shè)置合理性”“我認為對規(guī)范使用報警儀器的培訓(xùn)較少”。其中，“儀器報警使我焦慮不安”得分最高，與王冬華研究結(jié)果一致[9]。ICU護士報警疲勞的影響因素為科室、學(xué)歷、排班情況及報警參數(shù)設(shè)置的頻率，其中本科及以上學(xué)歷的護士報警疲勞較輕，綜合ICU和心胸外科ICU護士相對神經(jīng)外科ICU護士報警疲勞更高，這可能與監(jiān)護儀器使用的數(shù)量有直接關(guān)系。

5.我國針對ICU護士報警疲勞的干預(yù)措施

5.1 集束化管理在報警疲勞中的應(yīng)用現(xiàn)狀 王志娟[14]對呼吸機采用了集束化的有效管理方法，采用報警疲勞工具分別對集束化管理前后的ICU護士進行問卷調(diào)查，并統(tǒng)計每臺呼吸機集束化干預(yù)前后的報警總次數(shù)、無效報警次數(shù)、錯誤報警次數(shù)和故障報警次數(shù)。并且成立呼吸機質(zhì)量管理小組，該小組人員主要包括醫(yī)護人員、設(shè)備科技術(shù)人員、維修中心人員及廠家售后，回顧過去半年呼吸機報警資料，分析報警影響因素并做出相應(yīng)具體措施，并制定操作標(biāo)準與流程；實行三級管理制度，對帳、卡、表、檔等各種相關(guān)文件進行完善，定期對監(jiān)護設(shè)備進行檢測和保養(yǎng)，而且組織各分管人員定期開會討論找到運行中存在的問題，并采用PDCA循環(huán)管理法持續(xù)改進；加強護士使用監(jiān)護儀器的培訓(xùn)，質(zhì)控小組根據(jù)科室實際情況制定培訓(xùn)計劃并不斷完善，組長安排專人示教并系統(tǒng)講解，培訓(xùn)結(jié)束后對所有參會人員進行嚴格考核；主管醫(yī)生對病情特殊的患者給予個性化報警范圍設(shè)置；各管理人員定期對監(jiān)護設(shè)備進行維修和保養(yǎng)，每周定期檢查電源、儀器性能，對所有呼吸機進行徹底清潔，保障其功能的完好性和良好的備用狀態(tài)；建立應(yīng)急預(yù)案以防突發(fā)事件，組長加強質(zhì)控并修訂管理制度，設(shè)備科、維修中心對儀器設(shè)備進行全程監(jiān)控，長效質(zhì)控；運行狀態(tài)的監(jiān)控和預(yù)防性維修，運行中實時監(jiān)控，保證運行狀態(tài)良好，出現(xiàn)故障時及時啟用應(yīng)急預(yù)案；實行分層分組彈性排班，每班次都保證有固定人員對呼吸機進行管理并實時監(jiān)控，每周保證有固定人員負責(zé)呼吸機檢查、維修和保養(yǎng)工作；適度給予患者鎮(zhèn)靜劑，減少因患者躁動等原因引起的誤報警。

5.2 QPS管理在報警疲勞中的應(yīng)用 周碧瑤[15]等人將每秒查詢率(QPS)管理應(yīng)用在報警疲勞中，結(jié)果顯示通過用QPS指標(biāo)管理對心電監(jiān)護儀報警范圍進行設(shè)置、規(guī)范報警的處理后，病區(qū)的心電報警不良條目明顯下降，當(dāng)出現(xiàn)報警時醫(yī)護人員的敏銳性明顯增強，處理警報的正確性提高。具體方法如下：通過設(shè)置檢測參數(shù)報警，使得ICU護理人員能夠及時、準確掌握監(jiān)護設(shè)施上的相關(guān)信息，從而確保報警的有效性；選擇合理的報警范圍，一般情況設(shè)定系統(tǒng)默認，對于需要嚴格控制生命體征變化的患者應(yīng)該設(shè)定個體化的報警范圍。對于剛?cè)隝CU的患者，監(jiān)護指標(biāo)及報警范圍值由醫(yī)生設(shè)定，對于部分特殊患者在不同階段要隨時調(diào)整報警范圍值，這可防治誤報或漏報等現(xiàn)象的發(fā)生，修改報警參數(shù)只有討論后經(jīng)醫(yī)生同意才能修改，并在護理記錄中呈現(xiàn)。若ICU護理人員發(fā)現(xiàn)正常范圍報警應(yīng)及時與醫(yī)生取得聯(lián)系；關(guān)閉警報須由該患者主管醫(yī)生確認方能關(guān)閉，對于無法獲取資料和瀕死等候返家前的患者即刻關(guān)閉警報；報警音量設(shè)置要求中央控制臺及報警病床所處分區(qū)內(nèi)能清晰聽到報警聲音，床邊監(jiān)護及中央監(jiān)護報警音量設(shè)置不能小于5以確保能聽到；晚夜班將警報監(jiān)測區(qū)域分為三組，當(dāng)監(jiān)測范圍人員離開時，組長填補空位。QRS波、脈搏波的音量可以調(diào)小或關(guān)閉，避免影響清醒的患者休息。對于無關(guān)的參數(shù)應(yīng)該關(guān)閉報警選項或?qū)缶秶O(shè)置得足夠大，以減輕對患者的干擾。