韓宏陽(yáng) 肖新廣 谷梅蘭 張 欣 劉英娜 李潤(rùn)華 王憲莉 王浩然

因異物經(jīng)常嵌頓于胃腸道，致使胃腸道異物嵌頓成為僅次于胃腸道出血的消化內(nèi)科急癥[1]，患者多因吞咽困難、疼痛急診就診。伴隨生活水平的日益提高，食用大棗的人群逐漸增多，并且以兒童和老年人為多，而老年人群消化道異物發(fā)生率較高[2]。棗核質(zhì)地堅(jiān)硬，形態(tài)呈梭形，兩端的尖端銳利細(xì)長(zhǎng)，誤咽以后經(jīng)常發(fā)生消化道嵌頓，容易刺入或穿破消化道管壁，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥；因此棗核異物所致消化道穿孔需要做出及時(shí)準(zhǔn)確的影像診斷，這對(duì)于制定臨床治療方案有重要指導(dǎo)意義。棗核所致消化道并發(fā)癥很少報(bào)道。筆者收集了近四年多以來于我院就診的消化道棗核異物81例，共發(fā)生消化道穿孔病例23例,其中老年患者55例，穿孔病例21例，通過分析老年患者的臨床及影像資料，探討棗核異物所致老年患者消化道穿孔的影像特點(diǎn)，積累棗核異物的影像診斷經(jīng)驗(yàn)，為臨床診斷及治療提供幫助。

1.資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月至2018年6月MSCT平掃確診的消化道棗核異物的老年患者55例，共計(jì)58枚棗核異物，其中1例患者為2枚棗核異物，1例患者為3枚棗核異物，共58枚棗核異物。年齡范圍為61～93歲，中位年齡77歲，年齡分布為：60～69歲17例(30.91%)17枚(29.31%)，70～79歲20例(36.36%)20枚(34.48%)，80～89歲15例(27.27%)18枚(31.03%)，90歲以上3例(5.45%)3枚(5.17%)，其中男性18例，占32.73%，女性37例，占67.27%。其中6例老年患者無明確誤吞棗核病史，年齡范圍63～91歲，均并發(fā)小腸穿孔，余患者均有明確的食用大棗并誤吞棗核的病史。臨床表現(xiàn)為不同程度的疼痛不適，40例經(jīng)內(nèi)鏡取異物證實(shí)，12例經(jīng)外科手術(shù)取異物證實(shí)，吞棗核病史證實(shí)3例。

1.2 檢查方法 Siemens Somatom Emotion 16 CT，常規(guī)MSCT掃描。頸部掃描范圍:自顱底水平掃描至主肺動(dòng)脈水平。胸部掃描范圍:自胸骨上切跡水平掃描至肋弓下緣水平。腹部掃描范圍:自膈面水平掃描至肛管下緣水平。準(zhǔn)直厚度 0.6×64mm，螺距1.5mm，管電壓130kV，管電流:自適應(yīng)調(diào)節(jié)，矩陣:512×512，層厚5mm，層間距5mm，重建層厚1.5mm，層間距1.5mm，多平面重組層厚1.5mm，層間距1.5mm。

2.結(jié)果

2.1 異物部位 棗核異物共55例58枚。食管棗核異物30例(54.55%)30枚(51.72%)，其中食管上段25例(45.45%)25枚(43.10%)，食管中段5例(9.10%)5枚(8.62%)。胃內(nèi)棗核異物10例(18.18%)12枚(21.82%)，均位于胃竇部，其中1例患者為3枚棗核。十二指腸棗核異物2例(3.64%)2枚(3.45%)，十二指腸降段及水平段各1處1枚。小腸11例(20.0%)12枚(21.82%)，其中1例患者為2枚。結(jié)腸2處(3.64%)2枚(3.45%)，乙狀結(jié)腸及直腸各1處1枚。

2.2 軸位異物形態(tài)及大小 圓形棗核6例(10.91%)6枚(10.34%)，食管上段、食管中段、胃竇部、十二指腸降段、水平段及小腸各1處1枚，直徑5.6～10.0mm，平均約7.6mm，其中整顆大棗1例，位于十二指腸降段，整顆大棗直徑約22.6mm，棗核形態(tài)為圓形，直徑約10.0mm，果肉密度約-116HU。梭形棗核47例(85.46%)50枚(86.21%)，其中食管上段23例23枚，食管中段4例4枚，胃竇部9例12枚，盆腔小腸9例10枚，乙狀結(jié)腸1處1枚，直腸1處1枚，其中2例為多枚棗核(1例為盆腔小腸2枚，1例為胃竇部3枚)，長(zhǎng)徑約10.6～25.9mm，平均長(zhǎng)徑約18.63mm，直徑約4.5～10.6mm，平均直徑約6.14mm。橢圓形棗核2例(3.64%)2枚(3.45%)，其中食管上段及盆腔小腸各1處1枚，長(zhǎng)徑分別為8.6mm，9.6mm，直徑分別為5.6mm，6.8mm。

2.3 異物內(nèi)部結(jié)構(gòu) 中空型棗核異物31例31枚，密實(shí)型棗核異物24例共27枚(1例為盆腔小腸1處2枚異物，1例為胃竇1處3枚異物)。

2.4 異物性質(zhì) 55例老年患者治療前影像診斷均明確提示消化道棗核異物，均經(jīng)過內(nèi)鏡、手術(shù)證實(shí)，或者有明確誤食棗核病史。

2.5 并發(fā)癥 ①穿孔21例，均經(jīng)過內(nèi)鏡及手術(shù)證實(shí)。10例位于食管上段，1例位于十二指腸水平段，8例位于盆段小腸，1例位于乙狀結(jié)腸，1例位于直腸。其中9例食管穿孔，1例十二指腸水平段穿孔，3例小腸穿孔，1例乙狀結(jié)腸穿孔，1例直腸穿孔，局部腸壁增厚，腸管周圍有氣泡和滲出，其中1例腸管周圍及系膜可見大量氣體影。1例食管穿孔及5例小腸穿孔局部腸壁增厚，腸管周圍僅表現(xiàn)滲出而無小氣泡。9例食管穿孔經(jīng)經(jīng)胃鏡異物取出后保守治療，1例食管穿孔行食管修補(bǔ)術(shù)，1例十二指腸水平段后壁穿孔經(jīng)胃鏡棗核異物取出后行十二指腸造瘺、空腸造瘺及膽總管造瘺術(shù)。4例小腸穿孔取出異物后行修補(bǔ)術(shù)，4例取出異物后行小腸部分切除術(shù)。1例乙狀結(jié)腸穿孔及1例直腸穿孔患者棗核異物取出后行橫結(jié)腸襻式造瘺術(shù)。②并發(fā)小腸梗阻3例。發(fā)生并發(fā)癥者最長(zhǎng)住院時(shí)間為19天，死亡病例1例，為小腸穿孔患者。

2.6 是否合并其他疾病 55例消化道棗核異物患者中，合并消化道術(shù)后疾病2例，結(jié)腸癌根治性右半結(jié)腸切除術(shù)后1例，闌尾切除術(shù)后1例。

3.討論

消化道異物是消化內(nèi)科常見的急癥，確診以后大多需要急診處理。消化道異物常見小于5歲的兒童，常見的鈍性異物類型為硬幣、紐扣、塑料片及扣式電池等，成年人的消化道異物絕大部分情況是在進(jìn)食時(shí)偶爾發(fā)生誤咽，常見異物類型為魚刺、動(dòng)物骨片及肉塊嵌頓。異物自行吞入常見于精神病患者、犯罪嫌疑人及體內(nèi)攜毒品者，絕大部分為自行吞入銳利金屬異物如別針、餐具、刀片、鋼筆等[3]。棗核的形狀很特殊(尖端位于兩頭且細(xì)長(zhǎng)尖銳)、質(zhì)地硬，發(fā)生嵌頓及其他并發(fā)癥(消化道黏膜的局部水腫、潰瘍、糜爛及滲血等)的發(fā)生率較高。及時(shí)明確消化道異物的大小、性質(zhì)及嵌頓部位，評(píng)估異物對(duì)消化道的損傷程度，是最終決定采用消化道內(nèi)鏡治療或經(jīng)外科手術(shù)治療及避免并發(fā)癥的關(guān)鍵[4]。

目前，MSCT的密度分辨率和空間分辨率都很高，尤其是64排及更高端的MSCT，已經(jīng)能夠真正實(shí)現(xiàn)各向同性掃描，完全可以通過對(duì)原始dicom圖像進(jìn)行后處理獲得高質(zhì)量的MPR圖像。薄層MPR對(duì)于組織間細(xì)微的密度差別分辨率高，圖像真實(shí)細(xì)膩，能夠明確顯示消化道異物的大小、形態(tài)及質(zhì)地，影像診斷醫(yī)師能夠任意軸向和角度旋轉(zhuǎn)[5]。應(yīng)用高分辨CT薄層掃描技術(shù)及三維圖像后處理技術(shù)作為輔助，幾乎所有的異物都可以發(fā)現(xiàn)。

MSCT檢查可以同時(shí)明確異物的滯留部位、異物的形態(tài)及異物與周圍組織結(jié)構(gòu)的相關(guān)關(guān)系，MSCT能夠顯示異物的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，對(duì)于異物的性質(zhì)及所致并發(fā)癥的判斷有很大幫助。本組病例通過MSCT檢查并進(jìn)行診斷，對(duì)消化道棗核異物的性質(zhì)判定與內(nèi)鏡及手術(shù)結(jié)果一致，特異性很高。消化道棗核異物的CT平掃影像學(xué)特征有:①軸位CT平掃表現(xiàn)為梭形、橢圓形及圓形的高密度影，邊緣清晰、光整；②中心為低密度影，邊緣為環(huán)狀高密度影或整個(gè)棗核為比較均勻的高密度影；③棗核形狀細(xì)長(zhǎng)，兩尖端銳利；上述的CT影像學(xué)表現(xiàn)具有特征性[6]。閱片時(shí)如果觀察到高度懷疑有棗核可能時(shí)，通過調(diào)整窗寬窗位，結(jié)合CT軸位圖像與MPR重建圖像，能夠提高檢出消化道異物及并發(fā)癥的敏感性[7]。懷疑和已經(jīng)證實(shí)有消化道異物的患者應(yīng)該于24小時(shí)以內(nèi)行MSCT掃描，MSCT對(duì)于診斷消化道異物嵌頓的特異性、敏感性方面均優(yōu)于鋇餐造影檢查，對(duì)于存在消化道穿孔、縱隔及腹腔積氣等并發(fā)癥患者其意義重大，尤其是MSCT三維成像技術(shù)的應(yīng)用[8]。采用常規(guī)的腹部窗寬窗位閱片會(huì)經(jīng)常丟失很多對(duì)診斷非常重要的信息，CT對(duì)于診斷氣腹及腸系膜滲出性改變非常敏感，但是采用常規(guī)腹部窗寬和窗位(窗寬200HU，窗位40HU)閱片經(jīng)常發(fā)生誤診和漏診，因?yàn)樵诖舜拔惠^難分辨氣體和脂肪，必須采用增大窗寬，縮小窗位(窗寬300HU，窗位-100HU)的閱片方法，這樣能夠清晰區(qū)分脂肪和氣體，窗寬300HU、窗位-100HU被稱為氣腹窗，亦叫做骨窗。CT對(duì)評(píng)價(jià)腸系膜病變非常有意義，腸系膜脂肪密度的變化，對(duì)確診引起腹部異常的潛在病因是非常重要的征象[9]。部分患者CT圖像見到腸系膜間隙內(nèi)散在多發(fā)小氣泡樣游離氣體影，采用骨窗和肺窗觀察亦對(duì)于消化道異物與腹腔游離氣體的檢出有很大意義。

由于MSCT檢查具有密度分辨率及空間分辨率高、容易獲得高質(zhì)量的MPR圖像以及窗技術(shù)等很多技術(shù)優(yōu)勢(shì)，這就決定了MSCT檢查在確診棗核異物性質(zhì)中的重要作用。對(duì)于消化道異物嵌頓部位的分布，食管異物嵌頓占消化道異物比例最高，而且食管的3個(gè)生理狹窄嵌頓概率由第一狹窄到第三狹窄依次減少。本組資料中食管上段25例25枚，食管中段5例5枚，食管下段未見棗核異物嵌頓，與之相符。在消化道棗核異物的形態(tài)學(xué)特征方面，MSCT檢查常規(guī)軸位掃描圖像能夠滿足判斷棗核異物的性質(zhì)要求，當(dāng)有臨床需求時(shí)可進(jìn)行MPR及重建VR，顯示出棗核的長(zhǎng)軸及三維立體結(jié)構(gòu)，呈梭形的典型影像特征即可確診及定位。棗核異物的內(nèi)部結(jié)構(gòu)方面，密實(shí)型棗核異物24例共27枚(1例為盆腔小腸1處2枚異物，1例為胃竇1處3枚異物)，中空型棗核異物31例31枚，中心呈氣體樣低密度影，邊緣呈環(huán)狀高密度影，中空型棗核異物在本組病例中占多數(shù)，在MSCT片上具有明顯影像特征，密實(shí)型棗核異物在本組病例中所占比例較少，而且應(yīng)用較寬的窗寬進(jìn)行觀察(骨窗觀察最佳)，觀察到密實(shí)型棗核異物內(nèi)部密度不均，中心呈高密度改變，邊緣呈環(huán)狀更高密度改變，具有相對(duì)的特征性。棗核異物嵌頓于消化道容易引起腸梗阻、腸穿孔等嚴(yán)重的并發(fā)癥，而MSCT圖像能夠同時(shí)顯示棗核嵌頓部位的局部消化道與周圍器官組織的結(jié)構(gòu)關(guān)系。本組11例腸道穿孔均表現(xiàn)腹膜炎體征，臨床高度懷疑腸穿孔，行MSCT檢查表現(xiàn)為棗核尖端嵌入腸壁，腸壁水腫增厚，腸管周圍可見滲出影，其中5例腸管周圍有微小氣泡，1例腸管周圍及系膜可見大量氣體影，均經(jīng)術(shù)前MSCT檢查診斷為腸穿孔，從而制定相應(yīng)的手術(shù)方案，術(shù)中所見符合MSCT診斷結(jié)論，按照術(shù)前制定的手術(shù)方案實(shí)施相應(yīng)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)時(shí)間均減到最少。在本組病例中，棗核所致消化道穿孔病例所占比例達(dá)到21/55(38.18%)，這與棗核質(zhì)地堅(jiān)硬，形狀細(xì)長(zhǎng)，具有兩銳利尖端的特殊質(zhì)地和形狀有關(guān)。在腸穿孔的11例病例中，其中5例腸管周圍有滲出影及微小氣泡影，1例腸管周圍及系膜可見腸管周圍滲出及大量氣體影，5例僅有腸管周圍滲出，未見到明確游離氣體影，而腹腔游離氣體的檢出是消化道穿孔的特異性影像征象，但并不是所有的腸穿孔病例都可以明顯顯示。消化道異物穿孔部位被周圍的網(wǎng)膜包裹或穿孔部位局部被滲出炎性組織所覆蓋，從而限制消化道腔內(nèi)的氣體漏出至腹腔，但消化道管壁和相應(yīng)系膜局部水腫及黏膜充血在MSCT圖像上表現(xiàn)為局部消化道管壁水腫增厚、腸管周圍滲出，本組病例均有顯示。有文獻(xiàn)報(bào)道MSCT對(duì)于消化道穿孔部位與手術(shù)對(duì)照的診斷符合率達(dá)88.2%[10]，準(zhǔn)確率高，診斷消化道穿孔后，應(yīng)在局部腸腔內(nèi)細(xì)致尋找棗核的各種影像特征以便于檢出棗核異物。MSCT能夠清楚顯示消化道道穿孔的直接影像征象，表現(xiàn)為異物部分位于消化道腔內(nèi)、部分經(jīng)過消化道壁穿透或者突出于腔外，此征象稱為“跨壁征”[11]。本文10例腸穿孔病例均經(jīng)過手術(shù)取出異物，1例十二指腸水平段穿孔病例通過內(nèi)鏡安全地取出異物，充分說明具體治療方法的制定取決于腸道穿孔并發(fā)癥的正確診斷，MSCT檢查無創(chuàng)、精準(zhǔn)，在指導(dǎo)臨床醫(yī)師具體制定治療方法顯示出很大的優(yōu)勢(shì)。本組病例中有6例老年患者沒有提供明確誤吞棗核病史，臨床主訴腹痛，MSCT均診斷為小腸棗核異物，通過追問病史，患者均可回憶起食用大棗病史，均不能提供棗核誤吞病史，均通過手術(shù)取出異物證實(shí)。

消化道棗核異物嵌頓所致小腸穿孔的MSCT診斷難度不大，但是老年人咀嚼與吞咽功能均有退化，而且腸壁變薄，蠕動(dòng)較慢;消化道內(nèi)棗核兩側(cè)尖端嵌頓在腸道中，容易刺破腸壁導(dǎo)致腸穿孔。老年患者往往不能提供明確誤吞棗核病史，經(jīng)常導(dǎo)致誤診及漏診[12]。小腸穿孔容易導(dǎo)致彌漫性腹膜炎發(fā)生，如果不能及時(shí)明確診斷并及時(shí)處理，將導(dǎo)致感染性休克等嚴(yán)重后果，甚至?xí)＜吧?。本組病例中有1例老年患者因兩枚棗核異物所致小腸穿孔、腸壞疽及感染性休克，最終死亡，所以提高對(duì)棗核異物所致腸穿孔的診斷意識(shí)非常重要。

所以，MSCT的密度分辨率和空間分辨率均很高，可以顯示出消化道棗核異物所致腸穿孔的影像學(xué)特征。對(duì)于消化道棗核異物所致腸穿孔的診斷有重要價(jià)值。針對(duì)伴發(fā)腸穿孔、腸梗阻等并發(fā)癥的老年患者，外科醫(yī)師依據(jù)影像檢查結(jié)果制定最佳手術(shù)方案，及時(shí)取出消化道棗核異物，挽救患者生命。MSCT對(duì)于消化道棗核異物所致腸穿孔的診斷和治療有重要價(jià)值。