孫 妍 高麗華 張飛飛 任曉榮

脊髓亞急性聯(lián)合變性(SCD)是由于維生素B12缺乏導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，病變主要累及脊髓后索、側(cè)索及周?chē)窠?jīng)，嚴(yán)重時(shí)也可累及大腦白質(zhì)、腦干和視神經(jīng)。本病主要表現(xiàn)為雙下肢深感覺(jué)障礙、共濟(jì)失調(diào)、痙攣性癱瘓及周?chē)窠?jīng)病變，少數(shù)患者可有二便障礙和精神癥狀。近年來(lái)，隨著影像學(xué)、電生理和生化檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，為SCD提供了輔助診斷依據(jù)。現(xiàn)將我院2007年至2016年收治的20例SCD患者的臨床資料總結(jié)如下，以探討脊髓亞急性聯(lián)合變性的臨床特點(diǎn)。

1.臨床資料

1.1 一般資料 本組20例SCD患者，符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：亞急性或慢性病程，出現(xiàn)脊髓后索、錐體束及周?chē)窠?jīng)受損的表現(xiàn)，結(jié)合維生素B12水平、血常規(guī)、神經(jīng)電生理和影像學(xué)檢查結(jié)果，以及維生素B12治療有效而診斷。其中男性12例，女性8例；發(fā)病年齡25～72歲，平均51歲。從發(fā)病至確診時(shí)間為1個(gè)月～5年，平均14個(gè)月。其中慢性胃炎9例，胃大部切除術(shù)5例，長(zhǎng)期素食者2例，藥物性肝炎1例，巨幼紅細(xì)胞性貧血2例，無(wú)基礎(chǔ)疾病1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 首發(fā)癥狀：雙下肢無(wú)力2例(10%)，雙下肢麻木伴無(wú)力10例(50%)，雙下肢無(wú)力伴行走不穩(wěn)6例(30%)，單純行走不穩(wěn)2例(10%)。

1.2.2 其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：精神癥狀表現(xiàn)為易激惹、煩躁、記憶力下降1例(5%)，括約肌功能障礙1例(5%)。

1.2.3 體征：深感覺(jué)障礙20例(100%)，雙下肢肌力減退(Ⅲ～Ⅴ-級(jí))12例(60%)，Romberg征陽(yáng)性18例(90%)，錐體束征14例(70%)，淺感覺(jué)障礙8例(40%)。

1.3 輔助檢查

1.3.1 血生化：20例患者均行血常規(guī)和血清維生素B12水平檢測(cè)，其中16例(80%)為低色素、大細(xì)胞性貧血。10例(50%)血維生素B12降低，其余10例因?yàn)槿朐呵耙褢?yīng)用維生素B12治療，結(jié)果正常。

1.3.2 MRI檢查：18例患者行脊髓MRI檢查，其中8例(44%)患者脊髓后索可見(jiàn)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)，部位分別為頸胸髓2例，胸髓2例，頸髓4例。

1.3.3 肌電圖檢查：16例患者行神經(jīng)傳導(dǎo)速度和下肢體感誘發(fā)電位檢查，其中12例(75%)均有不同程度的運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢和下肢體感誘發(fā)電位潛伏期延長(zhǎng)或未引出。

1.4 治療及隨訪 20例患者經(jīng)過(guò)正規(guī)維生素B12治療后，病情均有不同程度的好轉(zhuǎn)。

2.討論

脊髓亞急性聯(lián)合變性是由Lichthein在1887年首次提出，1948年Hodgkin等人證實(shí)了SCD的發(fā)生與維生素B12缺乏有關(guān)[1]。維生素B12是人體DNA和RNA合成必需的輔酶，其參與髓鞘、突觸內(nèi)線粒體和核糖體膜的形成，促進(jìn)髓鞘的主要成分卵磷脂的合成。維生素B12缺乏可導(dǎo)致髓鞘脫失、軸突變性。另外，維生素B12在血液中需要與轉(zhuǎn)運(yùn)鈷胺蛋白結(jié)合，再轉(zhuǎn)運(yùn)到組織中才會(huì)被利用。如果遺傳因素導(dǎo)致轉(zhuǎn)鈷胺蛋白缺乏或功能異常，使維生素B12生物利用度減低[2]，即使血清中維生素B12水平正常，細(xì)胞也不能充分利用有活性的鈷胺素，仍可導(dǎo)致SCD的發(fā)生。以上表明，雖然血清維生素B12水平降低是確診SCD的有力證據(jù)，但其水平正常也不能完全排除SCD的可能。本組20例患者均行血清維生素B12水平檢測(cè)，其中10例降低，陽(yáng)性率與國(guó)內(nèi)其他報(bào)道接近[3]。另外10例血清維生素B12水平正?？赡芘c入院前應(yīng)用甲鈷胺有關(guān)，也可能與轉(zhuǎn)鈷胺蛋白缺乏或功能異常有關(guān)。維生素B12還參與血紅蛋白的合成，其缺乏可引起巨幼細(xì)胞貧血。Kapadia[4]研究，如果MCV≥130fl，則幾乎肯定存在維生素B12或葉酸缺乏，認(rèn)為僅MCV升高可以作為維生素B12缺乏的參考指標(biāo)。本組80%的患者血常規(guī)顯示MCV升高，HGB降低。

SCD的病理改變主要發(fā)生在脊髓后、側(cè)索，最多見(jiàn)于頸髓和胸髓，以脊髓后索受累最嚴(yán)重，也可不同程度累及腦和脊髓白質(zhì)、視神經(jīng)、周?chē)窠?jīng)。在MRI上可以明確脊髓后索的病變部位和范圍。典型表現(xiàn)為在MRI T2加權(quán)像矢狀位上，在脊髓后方可見(jiàn)長(zhǎng)度不等的條形病灶，橫切面上為雙側(cè)對(duì)稱的倒V型或反兔耳型病灶[5]。本組患者均有深感覺(jué)障礙，18例行脊髓MRI檢查，其中8例(44%)脊髓后索可見(jiàn)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)，本組MRI對(duì)SCD病灶檢出率與國(guó)內(nèi)夏斌等[6]等報(bào)道陽(yáng)性率接近。

研究認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)軸索病變是SCD周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)受累的電生理特點(diǎn)，且感覺(jué)神經(jīng)病變較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)為重。體感誘發(fā)電位檢測(cè)(SEP)可反映后索中的深感覺(jué)傳導(dǎo)功能，SEP異常是明確后索損害較靈敏的電生理檢查方法[7]。神經(jīng)傳導(dǎo)速度可反映周?chē)窠?jīng)的功能，可以為軸索變性和脫髓鞘病變提供有力證據(jù)。本組16例患者行神經(jīng)傳導(dǎo)速度和下肢體感誘發(fā)電位檢查，12例(75%)均有不同程度的運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢和下肢體感誘發(fā)電位潛伏期延長(zhǎng)或未引出。以上結(jié)果提示周?chē)窠?jīng)損害是SCD較為常見(jiàn)的表現(xiàn)。神經(jīng)電生理檢查可確定周?chē)窠?jīng)受損的部位，還可以發(fā)現(xiàn)早期的亞臨床病灶，并且可以鑒別脫髓鞘和軸索損害的兩種病理類型，是具有較高敏感性的檢查手段。

本組患者1例(5%)出現(xiàn)括約肌功能障礙，考慮可能與植物神經(jīng)損害有關(guān)。有研究表明，因維生素B12缺乏導(dǎo)致的SCD患者，頭顱MRI彌散張量成像可檢測(cè)到大腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)的變化，可能與認(rèn)知功能下降有關(guān)[8]。也有文獻(xiàn)報(bào)道，維生素B12缺乏可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)軸突變性導(dǎo)致記憶力減退、情緒變化、易激惹及癡呆[9]。本組患者中1例(5%)出現(xiàn)精神癥狀，提示與大腦白質(zhì)受累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)軸突變性有關(guān)。

脊髓亞急性聯(lián)合變性是一種可治性疾病，其預(yù)后與早期診斷及大劑量維生素B12的早期治療密切相關(guān)，所以提高本病的診斷率至關(guān)重要。檢測(cè)血清維生素B12水平是診斷SCD的重要指標(biāo)，MCV可作為維生素B12缺乏的參考指標(biāo)。MRI是目前唯一可以顯示SCD脊髓病灶的影像學(xué)檢查，神經(jīng)電生理檢測(cè)能夠客觀評(píng)價(jià)SCD損害的部位和病變程度。綜上所述，提高對(duì)本病不同臨床表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，采取必要的輔助檢查，可以做到早診斷、早治療，從而提高SCD的治愈率。