王璐璐 顧錫鎮(zhèn)

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

眩暈是指患者自覺眼花或眼前發(fā)黑、頭暈甚或感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)的一種感覺障礙，輕者閉目即止，重者如坐舟船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立［1]。古時又稱“?！薄懊把！薄邦^?！薄把ｎΑ钡龋梢娪诂F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的梅尼埃病、良性位置性眩暈、前庭性偏頭痛、高血壓病、后循環(huán)缺血等。歷代醫(yī)家古籍中有諸多對眩暈的論述，多從“風(fēng)、火、痰”等立論。而臨證發(fā)現(xiàn)，隨著社會的發(fā)展，生活節(jié)奏的加快，生活壓力的增加，眩暈合并情志病的比例逐漸增加，臨床每從肝郁論治往往取得良效，故筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗及經(jīng)典理論探討“肝郁致眩暈”學(xué)說，以供業(yè)者參考。

1 對肝郁的理解

肝郁，是相對“肝主疏泄”的生理功能而言。肝應(yīng)春，屬木，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，其德敷和”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》云“肝為將軍之官，言不受制也扶蘇條達(dá)，木之象也；升發(fā)開展，魂之用也”［2]。古人取類比象，以木的條達(dá)、升發(fā)之性，類比肝主升、主散的生理特性，引申出肝主疏泄之意，包括肝調(diào)節(jié)全身的氣、血、津液運行，調(diào)節(jié)消化、情志、生殖等方面，肝主疏泄功能正常，則氣機(jī)調(diào)暢，氣血津液暢達(dá)，情志順調(diào)，經(jīng)絡(luò)通利，臟腑功能協(xié)調(diào)。 而肝為“剛臟”，體陰而用陽，性喜條達(dá)，情志刺激、外感內(nèi)傷、臟腑功能失調(diào)等均會影響肝的條達(dá)之性，肝柔和條達(dá)是肝發(fā)揮其生理功能的基礎(chǔ)，肝失條達(dá)則肝氣失于沖和，極易形成肝郁。郁者，滯而不通也，肝氣郁滯是肝臟病變中最常見的病理變化［3]。清·林佩琴《類證治裁》云“肝木性升散，不受郁遏，郁則經(jīng)氣逆，為噯，為脹，為嘔吐，為暴怒脅痛，為胸滿不食，為飧泄，為疝，皆肝氣橫絕也……故諸病多自肝來”。《醫(yī)碥》云“百病皆生于郁……因郁而不舒，則皆肝木之病矣”?？梢姼尾∫子?，氣郁則易逆亂，表現(xiàn)為噯、脹、吐、痛、滿、泄、疝等癥狀。若肝氣失于疏泄，氣機(jī)失調(diào)，氣血津液運行不利，各臟腑功能失和，則會變生痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物，日久化火、動風(fēng)，或因?qū)嵵绿?，耗氣耗血傷陰，從而?dǎo)致各種疾病的發(fā)生，即肝郁可生百病。

肝郁多由情志失調(diào)引起?！督饏T翼·脅痛統(tǒng)論》云“肝郁脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣”。認(rèn)為情志不遂會傷及肝氣，致使肝郁氣結(jié)而變生疾病。肝主疏泄，主調(diào)暢情志，情志不遂，或長期郁怒，或憂思不解，致肝氣失和，往往首先表現(xiàn)為肝郁氣滯。而肝郁與情志病在致病上又互為因果，造成惡性循環(huán)。肝郁是情志病的基礎(chǔ)，肝郁氣滯，失于疏泄，則易情志不舒，表現(xiàn)為郁郁寡歡、悲傷易哭等情緒低落之狀，若郁而氣逆，則表現(xiàn)為躁動不安、急躁易怒等易激惹之狀?，F(xiàn)代社會人們工作、家庭、生活各方面的壓力加大，情緒問題日益突出，肝郁在疾病發(fā)生發(fā)展中的關(guān)鍵性愈加突顯。

2 肝郁致眩的機(jī)理

關(guān)于眩暈的病因病機(jī)，歷代醫(yī)家多有論述?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分杏鞋F(xiàn)存關(guān)于本病的最早論述 “諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，指出眩暈病位在肝，成為對本病病機(jī)認(rèn)識的理論淵源。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上發(fā)展出了很多的觀點，如張仲景、朱丹溪的“痰飲致眩”論，劉河間的“風(fēng)火致眩”論，張景岳之“無虛不作眩”論，以及嚴(yán)用和“六淫七情致眩”論等。然雖眩暈之病因繁多，究其基本病理變化，不外風(fēng)、火、痰、瘀、虛。肝為人體氣機(jī)調(diào)節(jié)的樞紐，有調(diào)節(jié)氣機(jī)的作用，直接或間接地參與了全身氣血津液的生成輸布以及臟腑經(jīng)絡(luò)的正常功能的運行，肝郁氣滯則會變生風(fēng)、火、痰、瘀、虛等病理因素；反之，痰、虛、瘀等諸多因素亦可從各個角度影響肝之疏泄?？梢?，肝郁是眩暈發(fā)生發(fā)展的一個重要環(huán)節(jié)。

2.1 肝郁不舒，風(fēng)陽上亢 《素問·六元正紀(jì)大論》云“木郁之發(fā)……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)”?！额愖C治裁·眩暈》云“良由肝膽乃風(fēng)木之臟，相火內(nèi)寄，其性主動主升；或由身心過動，或由情志郁勃，或由地氣上騰……以致目昏耳鳴，震眩不定”。肝為風(fēng)木之臟，主升主動，若長期情志刺激或憂郁不解，肝郁日久，肝失條達(dá)，氣機(jī)失常，易生風(fēng)動風(fēng)，風(fēng)陽內(nèi)動，上沖頭腦，發(fā)為眩暈、耳鳴。若肝郁日久，氣機(jī)不暢，亦可化火，氣火暴升，上擾頭目，發(fā)為眩暈，正如葉天士《臨證指南醫(yī)案·肝火》云“蓋因情志不舒則生郁……斯罷極之本，從中變火，攻沖激烈，升之不熄為風(fēng)陽，抑而不透為郁氣，脘脅脹悶，眩暈猝厥，嘔逆淋閉，狂躁見紅等病，由是來矣”［4]。 指出肝風(fēng)、肝陽、肝火皆因于肝郁，表現(xiàn)為腹脹、眩暈、暈厥、躁狂等。治當(dāng)平肝疏肝、潛陽息風(fēng)，如《盤珠集胎產(chǎn)癥治》中記載以平肝疏肝之抑青丸治療怒郁傷肝、肝氣上逆之眩暈［5]。

2.2 氣滯痰阻，清陽不升 早在東漢·張仲景《傷寒雜病論》中就提出了“因痰致?！钡挠^點：“心下有痰飲，胸脅支滿，目?！?，指出痰阻中焦，清陽不升，清竅失養(yǎng)，而致目眩。朱丹溪則有“無痰不作?！敝f，更突出了痰在眩暈病機(jī)中的重要地位。后世醫(yī)家認(rèn)為肝與痰有著密切關(guān)系，如《景岳全書》云“痰者，脾胃之津液，或為飲食所傷，或為七情六淫所擾，故氣壅痰聚……走于肝，則眩暈不仁，脅肋脹痛”［6]?！督饏T要略論注》亦有“風(fēng)生必挾木勢侮其脾土，故脾氣不行，聚液成痰”。肝郁可生痰致眩，若情志不舒，肝郁氣滯，氣機(jī)不暢，則氣滯水停，聚而為痰；或肝失疏泄，肝氣橫逆克脾，脾失健運，不能運化水濕則生痰，脾氣輸布失調(diào)，清陽不升，腦竅失養(yǎng)則眩暈，肝風(fēng)夾痰，上擾清空，清竅被擾亦為眩暈。肝郁日久易氣滯化火，痰阻日久亦易化生痰熱，兩陽相搏，痰火相挾，隨氣上厥，則出現(xiàn)眩暈、頭目脹痛、天旋地轉(zhuǎn)、目齒、口苦、心煩等癥狀。如《丹溪心法》所言“頭眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補氣藥及降火藥”。治療上，當(dāng)理氣化痰為基本大法，對于肝郁氣滯生痰之眩暈，《古今醫(yī)案按》有以行氣解郁化痰之四七湯治療的記載［7]；木旺克土生痰之眩暈，《醫(yī)學(xué)入門》中有以理氣健脾化痰之七氣湯治療的記載；痰火上逆之眩暈，《六因條辨》中記載以清熱化痰理氣之黃連溫膽湯治之，并在后世得到廣泛應(yīng)用［8-9]。

2.3 氣血不暢，瘀血阻絡(luò) 《仁齋直指方》有云“瘀滯不行，皆能眩暈”［10]，提出了瘀血致眩暈的觀點。瘀阻經(jīng)脈，或致經(jīng)脈不暢，氣血不能上榮，腦竅失養(yǎng)，而致眩暈；或因日久，“瘀血不去，新血不生”，而致肝血虧虛，血虛生風(fēng)，亦可發(fā)為眩暈。氣為血之帥，血行順暢有賴于氣的推動，氣機(jī)的正常運行又有賴于肝的疏泄，因此瘀血的形成與肝密切相關(guān)?！兜は姆ā费浴皻庋獩_和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉”。肝氣郁結(jié)，失于條達(dá)，氣血不暢，脈行蹇澀，則成血瘀。治療上活血化瘀的同時，調(diào)暢肝木尤為重要。《醫(yī)林改錯》中王清任根據(jù)因瘀致眩的理論，創(chuàng)制通竅活血湯，以川芎入肝經(jīng)，行氣活血，治療氣滯血瘀之眩暈。

2.4 陰血暗耗，虛風(fēng)上擾 《臨證指南醫(yī)案》云“肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時起”。 《筆花醫(yī)鏡》云“肝血虛為頭暈”［11]。 論述了陰血虧耗，肝陽偏亢，虛風(fēng)內(nèi)生的過程。肝郁日久化火，耗傷陰血，陰虛則陽亢，肝陽化風(fēng)，虛風(fēng)上擾清竅則見眩暈、震顫，肝腎同源，肝陰不足多見腎精虧虛，精血虧虛，髓?？仗摚^目失養(yǎng)而見頭暈眼花。肝藏血與疏泄功能相互為用，肝藏血功能正常則肝體柔和條達(dá)，肝氣調(diào)和，肝疏泄功能正常則肝藏血有度，故在治療肝郁所致陰血虧虛之眩暈，應(yīng)顧及調(diào)營柔肝，《孟河四家醫(yī)集》中記載孟河四家治眩暈善調(diào)肝營，常用當(dāng)歸、白芍、大棗、酸棗仁、阿膠等柔肝補血、滋陰潛陽［12]。

3 情緒障礙與眩暈相關(guān)性的現(xiàn)代研究

眩暈和情緒障礙的相關(guān)性逐漸得到臨床關(guān)注。目前大量臨床研究統(tǒng)計證實二者之間存在共病現(xiàn)象，Lahmann C等［13]對547例眩暈患者進(jìn)行焦慮抑郁水平調(diào)查，結(jié)果顯示48.8%的眩暈患者存在精神障礙，其中最常見的為焦慮、恐懼、軀體和情感障礙。劉博等對253例外周性眩暈患者進(jìn)行調(diào)查研究，結(jié)果顯示48.22%的患者存在焦慮，33.60%的患者存在抑郁，提示眩暈對精神心理的影響以焦慮更為明顯，且隨著眩暈發(fā)作頻率的增高，存在焦慮抑郁患者的比率也隨之升高［14]。上述研究證實，眩暈患者中情緒障礙疾病的發(fā)生率明顯升高。而存在焦慮抑郁等精神障礙的患者中眩暈的發(fā)生率也較正常人群增高。Zhai F等對26例存在前庭功能障礙的難治性周圍性眩暈患者進(jìn)行治療前后問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，焦慮患者繼發(fā)外周性眩暈的概率較普通人高，且伴發(fā)焦慮患者在改善前庭癥狀后，焦慮水平較治療前也有所下降［15]。此外，認(rèn)知行為干預(yù)、抗焦慮藥物應(yīng)用等均可不同程度改善患者的眩暈癥狀。Black K等對60例接受5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）治療的眩暈患者進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)SSRI可以有效地改善患者的眩暈癥狀［16]。以上研究表明，眩暈與情緒障礙之間存在互相關(guān)系。在神經(jīng)生物機(jī)制的研究上，現(xiàn)有觀點多認(rèn)為，眩暈與焦慮共病是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中前庭傳導(dǎo)通路及情緒相關(guān)通路相互重疊所致。一系列動物實驗研究發(fā)現(xiàn)［17]，情緒相關(guān)中樞結(jié)構(gòu)中，中縫背核、藍(lán)斑核及海馬、終紋床核等核團(tuán)與前庭神經(jīng)核之間存在神經(jīng)纖維聯(lián)系，且通過5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等情緒相關(guān)遞質(zhì)互相影響?，F(xiàn)代研究結(jié)果，進(jìn)一步證實情志與眩暈之間的密切關(guān)系，情志致病，首先傷肝，亦為肝郁致眩提供了現(xiàn)代理論層次的支持。

4 典型醫(yī)案

患某，女性，51歲，2017年3月21日初診。主訴：頭暈反復(fù)發(fā)作2年余?，F(xiàn)病史：患者2年余前無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈?zāi)垦＃诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，自訴醫(yī)院誤用“鎮(zhèn)靜藥”致自己病情加重。后患者頭暈反復(fù)發(fā)作，頭有昏沉感，多于情緒波動或壓力大時加重，平素易緊張，憂思多慮，多疑?？滔拢夯颊哳^暈?zāi)垦７磸?fù)發(fā)作，偶有左側(cè)偏側(cè)頭痛，耳鳴，腹脹噯氣，神倦乏力，納食欠佳，夜寐差，失眠早醒，二便尚調(diào)，舌暗紅，苔薄白微膩，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：眩暈病，辨證屬肝郁脾虛證。治療以逍遙散加減，處方：柴胡 6 g，白芍 30 g，炒白術(shù) 30 g，當(dāng)歸 10 g，茯苓10 g，合歡皮 15 g，酸棗仁 20 g，九節(jié)菖蒲 6 g，郁金 15 g，薄荷8 g，紅棗 3枚，炙甘草3 g。7劑，水煎服，每日1劑。二診，患者訴乏力、腹脹等癥狀較前好轉(zhuǎn)，仍有昏沉感，耳鳴時作，寐差、早醒，舌暗紅，苔薄白微膩，脈弦，上方加遠(yuǎn)志10 g，夜交藤30 g，磁石30 g，赤芍15 g。7劑，水煎服，每日1劑。三診，患者訴頭暈較前好轉(zhuǎn)，夜寐轉(zhuǎn)佳，精神漸佳，偶有耳鳴，上方加紅花10 g。后患門診隨診，方藥隨癥加減，囑調(diào)暢情志，半年后諸證得減。

按：《素問·上古天真論》曰“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”?；颊吣赀^七七，肝腎漸虧，肝失濡養(yǎng)，肝失條達(dá)，疏泄失常，易出現(xiàn)情緒問題，長期焦慮猜疑，思慮過多，又會導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝郁橫逆犯脾，脾失運化，則氣血生化無源，清陽不升，發(fā)為眩暈，同時可見噯氣、腹脹、倦怠乏力、納差等癥；脾虛心神失養(yǎng)，則見失眠；氣虛推動無力，生痰、生瘀，則舌暗紅，苔微膩。故治療以疏肝解郁之逍遙散加減，方中柴胡、郁金、合歡皮疏肝行氣解郁，柴胡兼可升發(fā)陽氣，郁金兼可活血清心開竅；白術(shù)、茯苓健脾益氣；白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝；菖蒲理氣化痰開竅；薄荷行氣升陽，甘草和中，酸棗仁養(yǎng)心安神。諸藥合用，肝郁得解，則諸證得舒。

5 結(jié) 語

眩暈的病因病機(jī)紛繁復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，歷代醫(yī)家多從風(fēng)、從痰、從虛論治，筆者認(rèn)為，在現(xiàn)代社會背景下，肝郁成為一個突出的主題，肝郁致眩暈的理論既有中醫(yī)經(jīng)典理論的指導(dǎo)，又有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的支撐，為臨床治療眩暈提供一個新的思路。調(diào)和氣機(jī)是肝的主要生理功能，從肝郁論治眩暈，不僅是狹義的疏肝解郁，從廣義來說，從肝郁論治可理解為使肝之疏泄功能恢復(fù)，發(fā)揮肝主氣機(jī)的功能，促進(jìn)疾病向愈的一系列辨治方法，它不僅包括疏肝、平肝、清肝、柔肝等治肝之法，亦包括理氣化痰、活血化瘀、補氣養(yǎng)血、清熱瀉火等。臨床診治，應(yīng)在辨證論治的基礎(chǔ)上，靈活變通，以平為期，逐漸恢復(fù)臟腑正常功能。

此外，臨診多見很多情緒相關(guān)的眩暈患者，往往病程較長、且多易反復(fù)，單憑藥物難以完全控制，此類患者需注意情緒疏導(dǎo)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人的生理和心理是一個有機(jī)整體，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》強調(diào)的“形神合一”，醫(yī)生在診療過程中注意對患者的情志調(diào)護(hù)，適時安慰、疏導(dǎo)亦是治療的一部分，往往能起到“藥半功倍”之效。