譚雯 王芳 袁莎莎 賈夢 李熹 杜詞 鄧貴芳

隨著老年人口增長、慢性病患者增加、人群健康需求提升等環(huán)境因素的改變,傳統(tǒng)衛(wèi)生服務體系中碎片化的機構(gòu)組織形式和服務提供模式已經(jīng)無法滿足老年人群的服務需求[1]。2015年,WHO在《加強以人為本的衛(wèi)生服務整合策略》[2]報告中,提出了“衛(wèi)生服務整合”概念,要求將包括健康促進、疾病預防、治療和臨終關懷等在內(nèi)的各種醫(yī)療衛(wèi)生服務的管理和服務整合在一起,根據(jù)健康需要,協(xié)調(diào)各級各類醫(yī)療機構(gòu),為人群提供終生連貫的服務。2015年11月,我國國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生計生委等9部門《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結(jié)合的指導意見》[3],提出我國目前有限的醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務資源以及彼此相對獨立的服務體系遠遠不能滿足老年人的需要,迫切需要為老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老相結(jié)合(簡稱“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”)的服務。可見,“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是以老年人需求為中心,通過開展相關服務的整合來滿足老年人群的健康養(yǎng)老服務需求,可謂是衛(wèi)生服務整合理論在老年人群上的應用實例。近年來,我國各地政府及機構(gòu)開展了多種形式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合探索,2015年,福建省漳州市某醫(yī)院開辦養(yǎng)護院,開始探索提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務,現(xiàn)該養(yǎng)護院提供的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務受到了當?shù)厣踔林苓吺袇^(qū)老年人及其家庭的廣泛認可,床位供不應求,并計劃進一步擴大規(guī)模。因此,本文選取其作為典型案例,對其開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的措施和問題進行梳理和分析,總結(jié)其實踐經(jīng)驗與教訓,以期為其他地區(qū)和機構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 文獻研究在CNKI、萬方、維普、Pub Med等文獻數(shù)據(jù)庫以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”“衛(wèi)生服務整合”“養(yǎng)老服務”“老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務”等為檢索詞,檢索收集相關文獻資料,并在國家、福建省和漳州市各級衛(wèi)生和民政等行政部門官方網(wǎng)站檢索收集相關政策文件和新聞報道,了解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關理論研究和實踐進展。

1.1.2 現(xiàn)場調(diào)研實地調(diào)研福建省漳州市某醫(yī)院和某養(yǎng)護院,采用非參與式非結(jié)構(gòu)式的自然觀察法,了解機構(gòu)內(nèi)服務人員工作狀態(tài)、服務開展情況及入住老人生存狀況。并采用自行設計的訪談提綱,對福建省及漳州市衛(wèi)生和民政行政人員、案例醫(yī)院和養(yǎng)護院管理人員及服務人員進行訪談,了解地區(qū)和機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)服務基本情況、開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的措施及面臨的問題和挑戰(zhàn)。此外,還要求研究對象提交相關文件和報告等文字材料,以對訪談內(nèi)容進行補充和佐證。

1.2 分析方法

在Valentijn等[4]提出的衛(wèi)生服務整合“彩虹模型”的框架基礎上,結(jié)合陳至柔等[5]構(gòu)建的一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務體系評價框架,選取系統(tǒng)整合、組織整合、專業(yè)整合和服務整合4個維度對案例開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的措施進行歸納總結(jié),探究其特色,并提出相應建議。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

案例醫(yī)院為一家民辦非營利性綜合性三級醫(yī)院,于2013年底正式運營,現(xiàn)設有38個臨床科室和9個醫(yī)技科室,共有員工1 600人,開放床位800張,已被納入醫(yī)保定點?，F(xiàn)機構(gòu)日門診量約1 700人,日住院量約600人。

案例養(yǎng)護院為一家民辦非營利性養(yǎng)老機構(gòu),于2015年投入運營。現(xiàn)開放床位168張,共有95名專業(yè)服務人員,現(xiàn)入住168位老人,平均年齡83.6歲,平均基礎病為8種,入住老人中約35%～45%處于住院醫(yī)療狀態(tài)。

2.2 整合措施

2.2.1 系統(tǒng)整合

2.2.1.1 出臺實施意見進行整體規(guī)劃設計2016年9月,漳州市被確定為第二批國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位,2016年10月漳州市衛(wèi)計委、民政局、人社局、財政局4部門隨即聯(lián)合出臺了《漳州市關于加快推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結(jié)合的實施意見》。2017年10月,漳州市人民政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)了市衛(wèi)計委等12個部門聯(lián)合修訂后的《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結(jié)合實施意見》,對市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展目標、主要任務、保障措施和組織實施等內(nèi)容進行明確。

2.2.1.2 初步建立多部門協(xié)作機制漳州市在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策文件的制定和發(fā)布過程中,將市衛(wèi)計委、民政局、人社局、發(fā)改委、經(jīng)信委、公安局、財政局、教育局、國土資源局、規(guī)劃局、老齡辦、醫(yī)保局12個部門及市政府納入其中,明確了多部門聯(lián)合參與的原則。此外,通過指定分管副市長負責該市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作,定期聽取衛(wèi)生和民政等相關部門的工作匯報并督促工作進展,使漳州市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的開展有組織、有領導,保障了部門間的交流與協(xié)作。

2.2.2 組織層面

2.2.2.1 所有權一致,保障協(xié)作開展該醫(yī)院和養(yǎng)護院雖均為獨立法人,在收入上進行獨立核算,但兩者的投資者和法定代表人均相同,在機構(gòu)的所有權上有共同的歸屬。這使得醫(yī)院和養(yǎng)護院在運營和發(fā)展過程中具有一致性,如案例醫(yī)院早期在第11層開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合探索,實踐成功后將醫(yī)院賓館進行改造,作為該養(yǎng)護院獨立院址;醫(yī)院和養(yǎng)護院院長均定期向投資者匯報運營情況,投資者從整體對兩機構(gòu)運營發(fā)展進行規(guī)劃;醫(yī)院將老年病科設在養(yǎng)護院,其醫(yī)務人員同時受養(yǎng)護院管理。機構(gòu)所有權的一致性便利了機構(gòu)間人財物等多項資源的順利調(diào)配,保障了機構(gòu)間協(xié)作的開展。

2.2.2.2 院址毗鄰有利于資源共享養(yǎng)護院院址同案例醫(yī)院相毗鄰,并同醫(yī)院門診大樓通過天橋相連接。當老年人需要到醫(yī)院接受相關醫(yī)療衛(wèi)生服務時,養(yǎng)護院工作人員可經(jīng)通道將老人快速轉(zhuǎn)移到醫(yī)院,診療結(jié)束后,再由醫(yī)院工作人員經(jīng)通道送回養(yǎng)護院。此外,醫(yī)院還將老年病科的醫(yī)生辦公室和護士站設在養(yǎng)護院內(nèi),在兼顧門診的同時能夠全天候為入住老人提供服務。這種設計不僅保障了入住老人獲得所需醫(yī)療衛(wèi)生服務的及時性,同時也提高了機構(gòu)人員和設備的利用效率。

2.2.3 專業(yè)層面

2.2.3.1 構(gòu)建專業(yè)醫(yī)養(yǎng)服務團隊醫(yī)院老年病科的醫(yī)務人員和養(yǎng)護院的養(yǎng)老服務人員組成團隊,共同為養(yǎng)護院入住老人提供醫(yī)養(yǎng)服務。醫(yī)養(yǎng)服務人員之間以責任護士為橋梁進行連接,要求責任護士對所負責老人的養(yǎng)老護理員進行工作上的幫助、指導和監(jiān)督。養(yǎng)老服務人員的技能水平通過培訓進行人員保障,其在入職前需經(jīng)過5～7天的培訓,內(nèi)容除包括喂食、移動、穿衣、洗澡等日常生活照顧之外,還包含壓瘡預防、便秘防治等同老年人身心健康密切相關的內(nèi)容;入職后還會持續(xù)對其開展日常康復訓練、心肺復蘇、老年人日常用藥、老年人常見病癥狀識別等醫(yī)療知識和技能的培訓,以保證養(yǎng)老服務人員的專業(yè)能力水平。

2.2.3.2 對醫(yī)療衛(wèi)生服務提供人員進行考核與激勵醫(yī)院老年病科醫(yī)護人員同時服從養(yǎng)護院和醫(yī)院的雙重領導,在績效考核等方面也需兼顧醫(yī)養(yǎng)兩方面。規(guī)定醫(yī)生對值班期間院內(nèi)所有老年人負責,責任護士對指定老年人負責,并對其所輔助的養(yǎng)老護理員的工作承擔連帶責任,以此激勵醫(yī)療人員參與養(yǎng)老服務提供。同時,強調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生服務人員“一崗雙責”理念,即醫(yī)療專業(yè)服務人員在開展醫(yī)療相關工作的基礎上,須幫助和監(jiān)督養(yǎng)老服務人員開展養(yǎng)老服務。

2.2.4 服務層面

2.2.4.1 醫(yī)養(yǎng)服務全面綜合養(yǎng)護院和醫(yī)院在分別為入住老年人提供各類養(yǎng)老和醫(yī)療衛(wèi)生服務的基礎上,還要求醫(yī)養(yǎng)服務在提供時有一定融合,包括“養(yǎng)老服務醫(yī)療化”和“醫(yī)療服務養(yǎng)老化”。前者指在提供養(yǎng)老服務時融入醫(yī)療理念,如結(jié)合老人健康狀況和個人喜好配制飲食;用餐時固定座位并標注老人姓名、年齡、飲食偏好、基礎病和用餐注意事項,并安排醫(yī)務人員值班監(jiān)督等。后者指在提供醫(yī)療服務時考慮老年人社會和精神層面的需求,如在制定個性化護理方案時,要在考慮老年人身體健康狀況的基礎上,納入其日常生活習慣和性格情緒特征;醫(yī)務人員在提供醫(yī)療服務時,以“爺爺奶奶叔叔阿姨”而非“病人”相稱等。

2.2.4.2 醫(yī)養(yǎng)服務連續(xù)協(xié)調(diào)養(yǎng)護院采用“一床兩制”的服務提供模式,在老年人醫(yī)養(yǎng)服務需求發(fā)生變化時,無需更換床位即可在“醫(yī)”“養(yǎng)”兩種服務模式間進行切換。當老年人健康狀況符合住院指征時,原有的醫(yī)養(yǎng)服務提供人員不發(fā)生變化,床位性質(zhì)由養(yǎng)老床位切換為醫(yī)療床位,收費上由自付養(yǎng)老轉(zhuǎn)為住院醫(yī)保支付,服務內(nèi)容也根據(jù)老年人病情需要進行補充和調(diào)整;而當老年人病情穩(wěn)定,不符合住院指征后,又從醫(yī)療床位切換為養(yǎng)老床位。這種床位固定、服務切換的模式,使老年人無需頻繁更換環(huán)境和服務人員,大大提高了老年人在健康狀況波動時接受服務的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性,

3 討論與建議

3.1 系統(tǒng)整合創(chuàng)造有序發(fā)展環(huán)境

系統(tǒng)整合建立和完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關管理制度,是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務健康有序發(fā)展的重要前提和保障。本案例養(yǎng)護院作為養(yǎng)老機構(gòu)能夠以“一床兩制”模式開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務并報銷醫(yī)療床位下的診療費用,這與當?shù)匦l(wèi)生部門的支持密不可分。同時案例機構(gòu)管理人也反映,老年人評估標準、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務機構(gòu)管理標準、醫(yī)養(yǎng)專業(yè)人才技能與培訓規(guī)范、醫(yī)養(yǎng)服務內(nèi)容與收費標準等的缺失,是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務機構(gòu)當前發(fā)展面臨的最大阻礙。而當下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關管理部門眾多,且權責不明,缺乏協(xié)調(diào)機制,阻礙了相關政策法規(guī)的出臺和實施[6-9]。因此,系統(tǒng)整合需要首先明確和建立部門間權責和協(xié)調(diào)機制,在此基礎上健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關配套法規(guī)政策,才能保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務、專業(yè)和組織層面整合的規(guī)范有序開展。

3.2 專業(yè)和組織層面整合醫(yī)養(yǎng)資源

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的提供需要醫(yī)養(yǎng)資源的保障[10],組織整合對所需的人、財、物、信息等資源進行調(diào)配,專業(yè)整合進一步將配置到位的醫(yī)養(yǎng)專業(yè)人員調(diào)動起來利用資源提供專業(yè)服務,這兩個層面的整合程度直接關系到醫(yī)養(yǎng)服務提供是否能夠順暢進行。案例中醫(yī)院和養(yǎng)護院間醫(yī)養(yǎng)信息系統(tǒng)未能實現(xiàn)銜接,導致醫(yī)養(yǎng)信息資源的交換不暢,從而影響了出入院記錄、收費等服務的準確高效提供;養(yǎng)老護理人員培訓效果不明顯也導致了養(yǎng)老服務水平較低,間接增加了醫(yī)務人員的工作壓力。因此,專業(yè)和組織層面的整合要打通醫(yī)養(yǎng)資源的協(xié)調(diào)共享渠道[11],對服務整合的實現(xiàn)進行保障。

3.3 針對老年人群需求開展服務整合

評估了解老年人需求是提供“以人為本”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的基礎[12],只有準確識別老年人需求,針對性提供所需醫(yī)養(yǎng)服務,才能使當下有限的醫(yī)養(yǎng)資源得以充分利用。從養(yǎng)老服務需求來看,失能半失能老年人需要更多的生活照料服務,自理老人則在社會參與、自我實現(xiàn)方面有更高的追求。從醫(yī)療衛(wèi)生服務需求來看,疾病波動期老年人在?？萍熬C合性醫(yī)療衛(wèi)生服務上要求更高,穩(wěn)定期老年人則需要更多的健康管理和健康促進服務。因此,服務整合應當在對老年人需求進行準確識別和分類的基礎上,有針對性地開展設計和提供[13]。

3.4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的可能探索途徑

通過上述梳理可以發(fā)現(xiàn),醫(yī)養(yǎng)結(jié)合各整合層面間存在著一定的關聯(lián):服務整合滿足老年人群需求,專業(yè)和組織整合對服務整合提供人、財、物、信息等資源保障,系統(tǒng)整合通過管理機制體制的建立和完善,保障服務、專業(yè)、組織層面整合的順利有序開展?；诖?本研究嘗試提出一條醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的探索途徑:①在對老年人需求進行評估的基礎上,劃分并選取特定醫(yī)養(yǎng)服務需求的人群,針對其需求設計服務整合;②分析實現(xiàn)該種服務整合所需的醫(yī)養(yǎng)資源保障,通過組織整合和專業(yè)整合協(xié)調(diào)資源,保障供給;③將現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務管理機制和政策規(guī)范同上述服務整合、專業(yè)整合和組織整合措施進行比對,對存在的制度缺失與沖突進行補充與調(diào)和,保障各級整合規(guī)范有序開展。

3.5 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的進一步研究

國內(nèi)現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式研究多缺乏理論框架的支持[6,14-18],少部分基于嵌入性理論[19]、多元主體參與理論[20]、協(xié)同理念[21]的研究也僅能覆蓋系統(tǒng)、組織、專業(yè)和服務整合中的部分層面。本研究選用的衛(wèi)生服務整合理論及分析框架,相比前人在系統(tǒng)性和全面性上有著更好的體現(xiàn),后續(xù)研究可運用本分析框架對其他醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實踐案例開展研究,考察模型對于不同醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的適用性,或可基于該分析框架選取相關指標,嘗試建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合整合度評價體系。本研究提出的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式探索途徑,可作為地區(qū)和機構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的參考,但其適用性和可行性還有待進一步研究。