陳瑤 李林 李創(chuàng) 韓春艷 莊展輝 劉美洲 周輝 羅曉瓊鄭靜 曾華堂

2002年,深圳市開始推行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評估工作,每年年末組織評審專家通過現(xiàn)場評分的方式,對各級各類醫(yī)院在依法執(zhí)業(yè)、綜合管理、院內(nèi)感染、病案、檢驗、重癥以及重點?？频确矫娴尼t(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行系統(tǒng)評估。通過評估的過程和結(jié)果,推動醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量逐步規(guī)范、良序、持續(xù)的發(fā)展和提高,維護(hù)和保障廣大居民的健康權(quán)益[1]。當(dāng)前,隨著生態(tài)環(huán)境、生活方式以及服務(wù)人口結(jié)構(gòu)和疾病譜的不斷變化,深圳市仍面臨多重疾病威脅并存、多種健康影響因素交織的復(fù)雜局面,醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價模式也需要結(jié)合實際適時調(diào)整和完善,更好地適應(yīng)和滿足新形勢下居民不斷變化的醫(yī)療服務(wù)需求。

1 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評估取得的成效

1.1 提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平

通過開展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評估,深圳市建立了一套嚴(yán)格、系統(tǒng)、全面的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)體系,促使醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員更加重視醫(yī)療質(zhì)量,強(qiáng)化質(zhì)量責(zé)任意識,醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平不斷提高。2012—2017年,全市平均住院日由8.2天下降為7.5天,孕產(chǎn)婦死亡率由15.41/10萬下降至6.27/10萬,嬰兒死亡率由2.35‰下降至1.81‰,預(yù)期壽命由78.01歲提升到80.88歲,人民群眾的生命安全得到有力保障[2]。

1.2 規(guī)范診療行為

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評估開展以來,通過明確和統(tǒng)一關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點操作和核心步驟的流程和標(biāo)準(zhǔn),不斷加強(qiáng)臨床技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)。如醫(yī)院內(nèi)部管理的框架和細(xì)節(jié)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),管理水平得到明顯提高;抗生素的使用、單病種的診治方案、手術(shù)分級、住院時間、病歷質(zhì)量、門診手術(shù)室管理均得到逐步規(guī)范,對節(jié)約醫(yī)療資源、加快病床周轉(zhuǎn)率、減少醫(yī)療糾紛均有促進(jìn)作用;醫(yī)務(wù)人員逐步樹立起質(zhì)量管理的意識,各種醫(yī)療行為得到有效規(guī)范。

1.3 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理整體評估重視市民對醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)環(huán)境及診療行為的滿意情況。通過第三方機(jī)構(gòu)持續(xù)評估全市患者滿意度,加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督和通報力度,增強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識,促進(jìn)醫(yī)患之間和諧關(guān)系的構(gòu)建。2018年第一季度,深圳市醫(yī)院患者總體滿意度分值為86.11分,比2015年開始評價的77.96分高出10.45%[3]。

2 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評估的特點

2.1 強(qiáng)調(diào)全面評估

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評估遵循醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量投入-過程-結(jié)果全方位的閉環(huán)評估的理念,從基礎(chǔ)、流程和終末等方面對醫(yī)療業(yè)務(wù)的質(zhì)量因素進(jìn)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、全程化評價,并通過專家現(xiàn)場評審,實地考察醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)創(chuàng)新能力、人才優(yōu)化能力和重點學(xué)科建設(shè)能力,重視醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)創(chuàng)新的潛力和醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的能力;同時,通過測評社會公眾對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、就醫(yī)環(huán)境、服務(wù)理念、專業(yè)技能、醫(yī)療費用水平等方面的滿意度調(diào)查,綜合評判醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量管理目標(biāo)的實現(xiàn)程度和效果。

2.2 持續(xù)關(guān)注重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)

雖然評估體系每年會根據(jù)臨床診療實際進(jìn)行調(diào)整和完善,但醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量中關(guān)鍵環(huán)節(jié)的評價,如醫(yī)院感染管理、藥事管理、護(hù)理質(zhì)量、臨床核心制度等,是整體評估中持續(xù)不變的關(guān)注重點。這些方面不僅涉及診斷和治療等醫(yī)療技術(shù)方面,還包括護(hù)理、藥劑和醫(yī)療安全等其他涉及核心醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容,對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平的整體提高起到關(guān)鍵作用。持續(xù)對重點領(lǐng)域進(jìn)行評估使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理上明確重點、強(qiáng)化核心、落實責(zé)任,同時起到了夯實基礎(chǔ)、逐年鞏固、常抓不懈的效果。

2.3 重視評價結(jié)果的運用

評價結(jié)果是實現(xiàn)評價目的及社會價值的方式。深圳市醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評估的結(jié)果作為醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的重要治理工具,被衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、行業(yè)管理者廣泛 地運用到醫(yī)療機(jī)構(gòu)評優(yōu)評先、綜合績效評定、財政補(bǔ)助或其他獎勵分配中,成為引導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、分配重要資源的有效指揮棒。

3 深圳市醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評估存在的問題

3.1 評估指標(biāo)有待進(jìn)一步創(chuàng)新和精簡

目前,醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評估的指標(biāo)數(shù)量過多,在實際評估過程中難以落實到每一個指標(biāo)。其中部分涉及醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量管理的指標(biāo),可以交由醫(yī)院自己監(jiān)控[4];通過前幾年評估,有的評估內(nèi)容已經(jīng)形成固定的制度,在今后的評估中可以相對弱化。因此,需要進(jìn)一步完善現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評估指標(biāo)內(nèi)容,將評估理念由以往的大而全轉(zhuǎn)向精而效,提高醫(yī)院自我監(jiān)測和內(nèi)部管控醫(yī)療質(zhì)量的能力,并吸收國際上先進(jìn)的醫(yī)療質(zhì)量評價評估體系的經(jīng)驗,建立外部第三方作為評估主體的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評估體系。

3.2 醫(yī)療質(zhì)量評估方式有待進(jìn)一步改進(jìn)

經(jīng)過多年實踐,深圳現(xiàn)行的醫(yī)療質(zhì)量評估方式積累了不少成熟可行的經(jīng)驗,但評估方式基本沿用臨場抽查、就地取樣、復(fù)核文件、節(jié)點評審等方法,耗費人力成本大,評估過程主觀性強(qiáng),難以適應(yīng)目前醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的需求。隨著深圳醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展,醫(yī)院數(shù)量不斷增多,評估的人力和時間成本不斷提高。在現(xiàn)場評估時間有限的情況下,只能通過抽查部分評估要素的方式取代全面評估,難以保障評估質(zhì)量的全面、客觀、公正。其次,現(xiàn)場評估方式主要依靠評估專家的主觀判斷進(jìn)行評分,而各個評估專家對指標(biāo)內(nèi)涵的認(rèn)識標(biāo)準(zhǔn)和檢查方式并不完全一致,強(qiáng)化了評估結(jié)果中的人為影響因素。

3.3 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的信息化監(jiān)管水平有待進(jìn)一步提高

目前,深圳市各級各類醫(yī)院的信息化管理水平不斷提高,但與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的智能監(jiān)管相比仍存在差距,主要體現(xiàn)在全市統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量智能化監(jiān)管平臺尚未建成。各個醫(yī)院在診療流程以及質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)內(nèi)涵上尚存在爭議,各自的信息系統(tǒng)之間還處于信息“孤島”狀態(tài),現(xiàn)有的市級信息平臺尚未實現(xiàn)全市范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量全程監(jiān)控和動態(tài)監(jiān)管,還做不到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理整體評估工作的常態(tài)監(jiān)管、全程監(jiān)管和動態(tài)監(jiān)管。

4 完善深圳市醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評估的建議

4.1 轉(zhuǎn)變評估理念,合理構(gòu)建評估體系

建議進(jìn)一步轉(zhuǎn)變政府職能,明確第三方評估主體,同時結(jié)合國際經(jīng)驗,精簡和改進(jìn)評估指標(biāo)。將屬于醫(yī)院內(nèi)控的質(zhì)量指標(biāo)交由醫(yī)院自身掌控,落實醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理自主權(quán);確實需要外部評估的質(zhì)量指標(biāo),交由獨立第三方實施評估[5]。一方面,避免評估內(nèi)容過于繁多,另一方面,能調(diào)動醫(yī)院質(zhì)量控制的積極性,有動力及時調(diào)整內(nèi)控質(zhì)量評估指標(biāo)。由第三方主導(dǎo)的外部評估內(nèi)容,建議依據(jù)國際醫(yī)院評審的先進(jìn)經(jīng)驗和深圳市的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量發(fā)展的實際情況進(jìn)行遴選和調(diào)整,更加重視流程管理,加強(qiáng)過程監(jiān)控,注重醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)的機(jī)制是否建立[6-7];并增加“以患者為中心”和加強(qiáng)服務(wù)連續(xù)性的相關(guān)指標(biāo),關(guān)注患者的服務(wù)需求[8-9],著力構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

4.2 革新評估方式,提高評估效率

評估是一種涉及價值判斷的活動,評估理念和評估主體的轉(zhuǎn)變,會帶來評估方式的改變。醫(yī)院自評和第三方評價相結(jié)合、更加重視流程管理和過程監(jiān)控的質(zhì)量評估模式,要求實施更加開放、更加注重過程管理、更加有利于質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的評估方式。因此,建議改變目前大規(guī)?，F(xiàn)場檢查的評估方式,采取日常監(jiān)管為主、現(xiàn)場專項檢查為輔的評估方式,規(guī)避現(xiàn)場檢查帶來的成本高、主觀性強(qiáng)、效率低等問題,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評估效能。

4.3 構(gòu)建智慧醫(yī)療監(jiān)管信息系統(tǒng),實現(xiàn)智能化評估

建議將深圳市醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)中適合信息化和智能化的部分提取出來,研究制定醫(yī)療服務(wù)過程有效運作和監(jiān)管所需要的業(yè)務(wù)規(guī)范、功能需求、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、接口標(biāo)準(zhǔn)、信息交換標(biāo)準(zhǔn)等,構(gòu)建智慧醫(yī)療監(jiān)管信息系統(tǒng)[10],作為深圳市醫(yī)療質(zhì)量認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容之一,運用到日常的質(zhì)量監(jiān)管中,并采取醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主上報和第三方實時監(jiān)測相結(jié)合的方式,實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量評估和管理的智能化、客觀化和常態(tài)化,減少主觀判斷,為實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量實時和動態(tài)監(jiān)測提供手段和依據(jù)。