何 坤，陳耀凱，劉 敏，吳玉珊

作者單位：重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心，重慶 400036。

人類免疫缺陷病毒（HIV）相關(guān)性多發(fā)性神經(jīng)病變已成為HIV感染最常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，是世界范圍內(nèi)發(fā)生神經(jīng)病變的主要危險(xiǎn)因素之一[1]。因此，HIV被視為神經(jīng)疾病患者的潛在原因。根據(jù)感染階段，HIV感染可見多種類型外周神經(jīng)病變。格林-巴利綜合癥（Guillain-Barré syndrome）是一種罕見的急性炎癥性免疫介導(dǎo)的外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病?，F(xiàn)就我院收治1例艾滋病合并格林-巴利綜合癥的病例進(jìn)行報(bào)道，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

1 病例介紹

患者，女，56歲，已婚，既往體健。因20 d前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢麻木，伴小腿部、雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)疼痛，1周前出現(xiàn)咳嗽、咯少許白色泡沫痰，伴氣促、胸悶不適，無發(fā)熱、頭痛、頭暈、腹痛、腹瀉，無晨僵等不適入院。外院確診艾滋病，未進(jìn)行抗病毒治療。

入院查體： 輪椅推入病房，氧氣袋帶入，T 36.3℃，P 82次/min，R 21次/min，血壓154/99 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸稍促，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音。心、腹未發(fā)現(xiàn)異常。雙上肢肌力、肌張力均正常。雙下肢皮溫略低，肌力Ⅳ級(jí)，肌張力正常，痛覺略減退，無法站立。雙下肢無水腫。

入院后完善相關(guān)檢查：雙側(cè)腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)X線平片未呈現(xiàn)明顯異常。頭顱MR平掃+增強(qiáng)：考慮雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁、半卵圓中心多發(fā)缺血灶可能性大，腦萎縮。脊柱MR平掃：頸腰椎輕度退行性變。胸部CT：雙肺支氣管血管束增多增粗，左肺舌段少量斑片狀影。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血?dú)夥治鰌H7.39，PaCO241 mmHg，PaO267 mmHg，HCO3-24.6 mmol/L，BE -0.2 mmol/ L，SpO293%。血常規(guī)、心肌酶譜、肝腎功能、電解質(zhì)均正常。流式細(xì)胞：CD4細(xì)胞數(shù)119/μL，CD8細(xì)胞數(shù)563/μL，CD4/CD8為0.21。自身免疫抗體（MCV42輕度升高、抗CIQ、核小體、ANA及自身抗體譜異常，DS-DNA無異常）?？规溓蚓苎?、類風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體均陰性。3次痰抗酸桿菌涂片陰性。結(jié)核潛伏感染陰性。EB病毒、巨細(xì)胞病毒陰性。

病情發(fā)展及治療方案：入院后根據(jù)血?dú)夥治黾芭R床癥狀，患者存在低氧、血壓高，予以吸氧、監(jiān)測(cè)血壓，同時(shí)止咳、祛痰、平喘，營養(yǎng)神經(jīng)治療。但患者下肢麻木情況逐漸加重，肌力減退，僅有Ⅲ級(jí)，腱反射減弱，同時(shí)出現(xiàn)呼.困難、 吞咽 困難，入院.第3.和第6 天分別進(jìn)行腰椎穿刺檢查，腦脊液（CSF）壓力分別為190 mmH2O（1 mm H2O=0.098 kPa）、170 mmH2O，CSF生化結(jié)果均提示細(xì)胞-蛋白分離。結(jié)合癥狀、體征及檢查結(jié)果，考慮艾滋病合并格林-巴利綜合征。入院第7天予以靜脈注射免疫球蛋白0.4 g·kg-1·d-1，連續(xù)5 d。同時(shí)繼續(xù)營養(yǎng)神經(jīng)，預(yù)防并發(fā)癥。治療5 d后患者雙下肢麻木癥狀明顯緩解，雙下肢肌力Ⅳ級(jí)，腱反射可引出，呼吸困難、吞咽困難癥狀明顯緩解，再次行腰椎穿刺檢查顯示顱內(nèi)壓正常，CSF生化提示蛋白值較前明顯下降。入院第15天患者可坐立、可進(jìn)流質(zhì)，啟動(dòng)抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）（替諾福韋 /拉米夫定/依非韋倫）。入院后第29天患者可站立、攙扶行走。

2 討論

HIV感染可引起一系列神經(jīng)系統(tǒng)疾病。感染不同階段，引起外周神經(jīng)病變類型不同。格林-巴利綜合征和慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)病主要發(fā)生于HIV感染血清轉(zhuǎn)化時(shí)或疾病早期。遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變是HIV感染患者中最常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

有文獻(xiàn)指出，在艾滋病患者中周圍神經(jīng)病變發(fā)生率高達(dá)30%[2]。而格林-巴利綜合征往往發(fā)生在HIV感染早期。查閱文獻(xiàn)，一名57歲女性，出現(xiàn)腰部向腿部放射疼痛，行動(dòng)不便，感肢體無力，發(fā)病前4 d有病毒感染史，最初被診斷為下呼吸道感染，治療后出院。17 d后，患者因出現(xiàn)進(jìn)行性上下肢無力、腱反射消失和感覺喪失而重新入院，被診斷為格林-巴利綜合征，并且意外發(fā)現(xiàn)其HIV陽性。該病例強(qiáng)調(diào)了在格林-巴利綜合征患者中考慮病毒診斷的重要性，包括HIV。因此，英國艾滋病協(xié)會(huì)（BHIVA）指導(dǎo)方針指出，應(yīng)該對(duì)患有格林-巴利綜合征的患者進(jìn)行HIV感染篩查[3]。因?yàn)樵摼C合征往往是患者感染HIV的首次表現(xiàn)[4-5]。當(dāng)然，格林-巴利綜合征也可在慢性HIV感染中出現(xiàn)[6-7]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在1例慢性病例中，患者在停止了ART 3個(gè)月后出現(xiàn)肢體無力癥狀。另一例慢性HIV患者在開始ART 2個(gè)月后出現(xiàn)格林-巴利綜合征癥狀。

對(duì)于艾滋病患者，體內(nèi)HIV破壞自身免疫系統(tǒng)，同時(shí)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)有直接和間接的神經(jīng)毒性作用[8-10]。神經(jīng)傳導(dǎo)研究揭示了與HIV陰性患者類似的模式。HIV相關(guān)格林-巴利綜合征的病史，檢查和臨床疾病過程與非HIV相關(guān)的格林-巴利綜合征類似。治療方面同樣使用靜脈注射免疫球蛋白0.4 g·kg-1·d-1，5 d后適時(shí)啟動(dòng)ART。HIV感染期間，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與CSF中高水平的HIV RNA相關(guān)，血液中HIV RNA水平與CSF中HIV RNA水平相似。這些癥狀通常隨著數(shù)周內(nèi)HIV RNA水平降低而自發(fā)消失[11]。因此，ART藥物應(yīng)選擇透過血腦屏障率高的藥物，利于疾病轉(zhuǎn) 歸。

本例中，患者發(fā)病前已發(fā)現(xiàn)感染HIV，隨后出現(xiàn)進(jìn)行性四肢麻木、肌力減弱，腱反射消失、感覺障礙，最嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)吞咽困難、呼吸困難。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血電解質(zhì)顯示血鉀正常，可排除周期性癱瘓?；颊哂懈杏X障礙，血清肌酸激酶或乳酸脫氫酶均正常，排除多發(fā)性肌炎。行頭顱、頸椎MR檢查排除脊髓受壓及顱內(nèi)腫瘤等病變，腰椎穿刺抽取CSF化驗(yàn)結(jié)果顯示蛋白明顯升高，細(xì)胞數(shù)正常，出現(xiàn) “細(xì)胞-蛋白” 分離現(xiàn)象可排除急性脊髓炎，故作此診斷。予以靜脈注射免疫球蛋白治療5 d，啟動(dòng)ART?；颊甙Y狀明顯緩解，預(yù)后良好。

綜合我院病例及相關(guān)文獻(xiàn)研究后發(fā)現(xiàn)對(duì)于艾滋病患者，發(fā)病初期出現(xiàn)周圍性神經(jīng)病變概率高達(dá)50%，大多數(shù)患者出現(xiàn)輕度神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)包括認(rèn)知障礙、運(yùn)動(dòng)受限和神經(jīng)病變，并傾向于與治療同時(shí)癥狀緩解[11]。極少數(shù)會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)病變?nèi)绺窳?巴利綜合征，其嚴(yán)重程度與CSF中HIVRNA水平有關(guān)，診斷明確后使用靜脈注射免疫球蛋白治療5 d，同時(shí)應(yīng)盡早啟動(dòng)ART，隨著CSF中HIV-RNA降低，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可逐漸緩解或消失。但HIV陽性格林-巴利綜合征患者的長期結(jié)局證據(jù)不足。有人提出，與HIV陰性個(gè)體相比，HIV相關(guān)格林-巴利綜合征可能更頻繁的反復(fù)發(fā)作[12]。對(duì)于臨床醫(yī)師，應(yīng)高度重視艾滋病合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，在對(duì)癥處理同時(shí)，也應(yīng)完善CSF HIV-RNA，盡早啟動(dòng)ART，追蹤臨床癥狀與CSF中HIV-RNA相關(guān)變化、預(yù)后及疾病復(fù)發(fā)情況，從而延長生命，改善生存質(zhì)量。