黃祺

2019年初冬，北京一家三甲醫(yī)院收治的兩名內(nèi)蒙古病人，被確診為肺鼠疫。消息一經(jīng)公布，引起了公眾的關(guān)注和不小的擔(dān)憂，很多人并不知道，像鼠疫這樣古老的傳染病，并非安靜地呆在歷史書上，而是真實(shí)地存在于21世紀(jì)的中國。所幸，這一次出現(xiàn)的鼠疫病人迄今只有4人，沒有造成密切接觸者感染，遠(yuǎn)遠(yuǎn)談不上“暴發(fā)”或者“流行”。

傳染病對(duì)公共安全的威脅，距離我們其實(shí)并不遠(yuǎn)，新中國建立之初，中國大部分區(qū)域還存在多種嚴(yán)重的傳染病。起始于上世紀(jì)50年代的消滅傳染病行動(dòng)，最終有效地將多種曾經(jīng)橫掃中國的嚴(yán)重傳染病基本消滅，而這個(gè)成績的取得，與國家計(jì)劃免疫的推行有直接的關(guān)系。

在人口密度、人口流動(dòng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出國內(nèi)其他城市的上海，疫苗可預(yù)防傳染病的防控，很早就作為政府主導(dǎo)的工作開展，很多措施領(lǐng)先全國。

經(jīng)過數(shù)十年不間斷建設(shè)，借助信息化手段和領(lǐng)先的免疫規(guī)劃管理理念，上海交出了兒童免疫規(guī)劃疫苗接種率保持99%以上的高分答卷，并且在乙肝疫苗免費(fèi)接種、60歲滬籍老年人肺炎疫苗免費(fèi)接種、水痘疫苗兩劑次免費(fèi)接種以及疫苗接種“五碼聯(lián)動(dòng)”信息化管理等創(chuàng)新舉措上，為全國樹立了標(biāo)桿，為其它省市提供了成熟的經(jīng)驗(yàn)。

2018年7月上海疫苗儲(chǔ)存冷庫付晨主任視察疫苗儲(chǔ)運(yùn)情況。

早一步，寬一些，上海居民的疫苗“福利”

小兒麻痹癥、白喉、麻疹……1980年以后出生的上海人，不要說見過患者，恐怕連這些傳染病的名字，也非常陌生。

30年前，學(xué)校里、社區(qū)中，很容易看到因?yàn)樾郝楸园Y而跛足前行的人。小兒麻痹癥的正式名稱叫脊髓灰質(zhì)炎，建國初期上海每年均有數(shù)千例病例發(fā)生，到1957年，脊髓灰質(zhì)炎發(fā)病率達(dá)36.23/10萬，死亡率2.26/10萬。1987年，上海出現(xiàn)最后1例脊髓灰質(zhì)炎病人，從此以后上海已經(jīng)連續(xù)31年無本市脊灰野病毒病例發(fā)生。

疫苗的安全和有效，備受公眾關(guān)注，直接影響著居民的安全感和幸福感。上海如此大的人口規(guī)模、如此頻繁的人口流動(dòng)，疫苗預(yù)防接種要做到精細(xì)化，無疑面臨著更加巨大的挑戰(zhàn)和壓力。

同樣從人們生活中消失的還有白喉，上海市自1978年起沒有本市白喉病例報(bào)告，至今已有41年。建國初期，麻疹每年導(dǎo)致全市數(shù)萬兒童發(fā)病與死亡，上世紀(jì)60年代后期起，麻疹的發(fā)病率和死亡率顯著下降，目前上海已連續(xù)三年處在麻疹發(fā)病歷史低水平。

對(duì)傳染病“陌生”的背后，是上海在疫苗可預(yù)防疾病防控上70年從未間斷的探索。

擁有2400萬常住人口的超大型城市，傳染病的預(yù)防和控制，永遠(yuǎn)都是一根緊繃的公共衛(wèi)生之弦。同時(shí)，疫苗的安全和有效，備受公眾關(guān)注，直接影響著居民的安全感和幸福感。上海如此大的人口規(guī)模、如此頻繁的人口流動(dòng)，疫苗預(yù)防接種要做到精細(xì)化，無疑面臨著更加巨大的挑戰(zhàn)和壓力。

去年是中國計(jì)劃免疫40周年，全國各地舉行了紀(jì)念活動(dòng)。1977年，全國衛(wèi)生廳（局）長會(huì)議提出“1985年要基本消滅脊髓灰質(zhì)炎”的目標(biāo)，到1978年全國已有1 000多個(gè)縣（市、區(qū)）推行計(jì)劃免疫，克服了以往盲目接種的局面，有效地控制了傳染病的發(fā)生與流行。1978年8月10～16日，在山東省泰安市召開全國生物制品計(jì)劃平衡會(huì)，進(jìn)一步研究推行計(jì)劃免疫工作的意見。同年，衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)計(jì)劃免疫工作的通知》，要求全國在3年內(nèi)普遍實(shí)行計(jì)劃免疫，力爭(zhēng)盡快消滅白喉、脊髓灰質(zhì)炎、麻疹等傳染病。

上海市疾控中心副主任孫曉冬。攝影/ 沈琳

中國計(jì)劃免疫40年，在消除傳染病上取得巨大成績，而上海居民，則更早享受到更廣范圍的免費(fèi)免疫規(guī)劃疫苗接種服務(wù)。

上海市疾控中心副主任孫曉冬向《新民周刊》介紹，早期全國免疫規(guī)劃內(nèi)容被簡稱為“四苗防六病” ，指的是免費(fèi)接種卡介苗、麻疹疫苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗和百白破聯(lián)合制劑，預(yù)防結(jié)核、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、百日咳、白喉和破傷風(fēng)六種傳染病。2000年后，國家逐步擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃疫苗的種類：2002年將新生兒乙型肝炎疫苗納入國家免疫規(guī)劃;2007年，國家將甲肝疫苗、流腦AC疫苗等納入國家免疫規(guī)劃，實(shí)現(xiàn)“十四苗防十五病”。

早在上世紀(jì)80年代，上海就實(shí)現(xiàn)了“七苗防八病”。孫曉冬介紹，上海比全國多了預(yù)防流行性乙型腦炎（又稱日本腦炎）的乙腦疫苗，預(yù)防A群流行性腦脊髓膜炎的流腦多糖疫苗，以及為所有初中三年級(jí)學(xué)生補(bǔ)種一針白破疫苗，以達(dá)到更好的預(yù)防效果。前兩個(gè)疫苗當(dāng)時(shí)全國大多數(shù)地方是付費(fèi)接種的，上海比全國提早十多年實(shí)現(xiàn)了乙腦疫苗和A群流腦疫苗的免費(fèi)接種。

到了90年代中期，上海開始為新生兒注射乙肝疫苗，是全國最早將乙肝疫苗納入免疫規(guī)劃的城市之一。2002年，全國統(tǒng)一實(shí)施新生兒乙肝疫苗接種。

2013年9月14日，所有60歲以上上海戶籍老人，都可以免費(fèi)接種23價(jià)肺炎疫苗，用以預(yù)防可以威脅老年人生命安全的肺炎球菌性肺炎。

2013年開始，如果集體機(jī)構(gòu)發(fā)生水痘疫情，上海為密切接觸者免費(fèi)接種水痘疫苗;從 2018年8月開始，居住在上海的適齡兒童可以免費(fèi)接種2劑水痘疫苗，上海成為全國省級(jí)城市中第一個(gè)為兒童免費(fèi)接種兩劑次水痘疫苗的城市。

如今，在生活水平越來越高的上海，不僅是免疫規(guī)劃疫苗，非免疫規(guī)劃疫苗的接種意愿也非常高，無論是HPV疫苗接種還是13價(jià)肺炎球菌多糖結(jié)合疫苗的接種，居民需求量都比較大。上海的疾控部門為了滿足居民對(duì)疫苗接種多元化的需求，調(diào)動(dòng)多方資源，為居民接種非免疫規(guī)劃疫苗提供完善的服務(wù)。

細(xì)一些，嚴(yán)一點(diǎn)，信息化管理確保安全

疫苗安全備受公眾關(guān)注，特別是近些年部分地區(qū)出現(xiàn)疫苗安全事件后，公眾對(duì)疫苗管理提出了更高的要求。2016年“非法經(jīng)營疫苗案件”之后，國家修訂相關(guān)法律規(guī)章，重點(diǎn)加強(qiáng)了疫苗流通管理，并提出了“疫苗全過程可追溯”要求，在各省市缺少系統(tǒng)建設(shè)方案和實(shí)施經(jīng)驗(yàn)的情況下，上海市于2017年率先啟動(dòng)疫苗全程追溯管理系統(tǒng)的建設(shè)。

孫曉冬介紹，上海的信息管理系統(tǒng)以“五碼聯(lián)動(dòng)”為核心?！拔宕a聯(lián)動(dòng)”指的是將疫苗追溯碼、疫苗產(chǎn)品編碼、冷鏈設(shè)備編碼、接種兒童代碼、接種醫(yī)生代碼進(jìn)行關(guān)聯(lián)。如果一名幼兒到接種站接種疫苗，只有來自生產(chǎn)、物流、接種站幾個(gè)環(huán)節(jié)的核心代碼都完全準(zhǔn)確匹配，孩子才能成功接種。多級(jí)環(huán)節(jié)的串聯(lián)跟蹤，實(shí)現(xiàn)了疫苗從企業(yè)出廠、供滬驗(yàn)收、市內(nèi)儲(chǔ)運(yùn)、門診保管和接種服務(wù)等的全流程管理。

上海市長寧區(qū)是疫苗信息化管理試點(diǎn)最早的區(qū)，長寧區(qū)疾控中心副主任蔡恩茂介紹，長寧區(qū)早在2013年就與國藥集團(tuán)合作研發(fā)疫苗冷鏈信息管理系統(tǒng)，長寧區(qū)的經(jīng)驗(yàn)后來推廣到了上海全市。2018年，長寧區(qū)疫苗管理二期項(xiàng)目啟動(dòng)，實(shí)現(xiàn)了財(cái)務(wù)管理的信息化，在這個(gè)平臺(tái)上，每個(gè)疫苗接種點(diǎn)疫苗的使用情況都實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)管理。

2018年3月開始，“五碼聯(lián)動(dòng)”已經(jīng)在上海市470家預(yù)防接種門診部署了信息系統(tǒng)，并為267萬受種者提供476萬次全程可追溯的預(yù)防接種服務(wù)，掃碼接種率達(dá)99%以上?！拔磥斫臃N醫(yī)生的代碼要與醫(yī)生的培訓(xùn)上崗資質(zhì)掛鉤，只有拿到資質(zhì)的醫(yī)生才能生成代碼。以后還要有實(shí)現(xiàn)人像比對(duì)，確認(rèn)接種醫(yī)生一定是有資質(zhì)的醫(yī)生?！?p>

“最美接種醫(yī)生”郭紅是上海眾多基層免疫規(guī)劃工作者中的一員。

“五碼聯(lián)動(dòng)”疫苗全程可追溯管理的普及應(yīng)用，標(biāo)志著上海市公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)設(shè)施條件和服務(wù)能力水平又提高到了一個(gè)新高度，疫苗來源安全清晰可靠，社會(huì)公眾在規(guī)范化接種門診中，可以享受到先進(jìn)、有序、友好、規(guī)范和現(xiàn)代化的疫苗接種服務(wù)，增加對(duì)預(yù)防接種的滿意度和信任度。2019年下半年，上海市還拓展了數(shù)字化接種門診質(zhì)控分析平臺(tái)、公眾服務(wù)系統(tǒng)、預(yù)防接種不良事件報(bào)告系統(tǒng)和免疫效果監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，使疫苗追溯鏈向末端的評(píng)價(jià)和服務(wù)應(yīng)用擴(kuò)展，進(jìn)一步增加市民的獲得感。

在不斷提高信息化管理水平的同時(shí)，疾控系統(tǒng)依然把提高專業(yè)人員技能水平和責(zé)任感，放在最重要的位置?！安还芗夹g(shù)發(fā)展到什么階段，人的責(zé)任心還是最重要的，這個(gè)道理亙古不變?！睂O曉冬說。

上海市各區(qū)疾控中心每年對(duì)所有接種醫(yī)生做全員培訓(xùn)和復(fù)訓(xùn)——新入職的和換崗的醫(yī)生接受業(yè)務(wù)培訓(xùn)，工作多年的接種醫(yī)生則接受復(fù)訓(xùn)。光有培訓(xùn)還不行，每年，上海市疾控中心負(fù)責(zé)對(duì)各區(qū)的培訓(xùn)效果進(jìn)行抽查評(píng)價(jià)，抽查區(qū)的每個(gè)接種點(diǎn)抽一名醫(yī)生進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)技能考核?！翱荚囶}目是隨機(jī)抽的，一個(gè)一個(gè)考。我們會(huì)設(shè)置一個(gè)場(chǎng)景，比如來了一個(gè)孩子要打針，打針之前怎么預(yù)檢，要問哪些問題，能不能打，怎么打，現(xiàn)場(chǎng)還要操作?！?/p>

通過精細(xì)化的管理和嚴(yán)格的質(zhì)量控制體系，上海市免疫接種不僅實(shí)現(xiàn)了高接種率，也在疫苗接種的安全性、有效性上獲得高分。

暖一些，新一點(diǎn)，提升居民幸福感

“基層疫苗接種工作人員真的非常辛苦，希望市民更多地了解他們、理解他們?！睂O曉冬告訴記者，一線疫苗接種工作人員是免疫規(guī)劃事業(yè)的基石，但過去民眾對(duì)他們的工作了解不多。

上海市閔行區(qū)七寶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防接種門診，一個(gè)上午的接種量可以高達(dá)三四百劑次，家長帶著孩子接種，意味著接種門診的醫(yī)生一天要面對(duì)上千人。接種醫(yī)生必須確保為每一位受種者按照規(guī)范安全地接種，工作量和工作壓力都非常大。

當(dāng)一名基層預(yù)防接種醫(yī)生是什么感受？上海市寶山區(qū)大場(chǎng)鎮(zhèn)第三社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防接種醫(yī)生郭紅，2016年在全國“尋找最美接種醫(yī)生”公益活動(dòng)中被評(píng)為最美接種醫(yī)生，她講述的幾個(gè)小故事，讓人真切地看到接種醫(yī)生的不易。

郭紅2009年大學(xué)畢業(yè)后到寶山工作，至今已經(jīng)為一萬多名孩子接種。她工作服務(wù)的區(qū)域是城鄉(xiāng)接合部，外來人口集聚。白天接種工作完成后，傍晚郭紅還要到社區(qū)去“摸漏”——通知和動(dòng)員未接種疫苗的家庭及時(shí)接種疫苗。

“他們拖家?guī)Э谧庾≡谳爡^(qū)的弄堂、待拆遷的舊屋內(nèi)。白天他們?cè)谥苓厔?wù)工，傍晚才拖著疲憊的步伐回到家中。如果看到外面懸掛有孩子衣物的家庭，我們就去敲門了解接種情況。”郭紅記得有一次敲開一扇門，沖出來一名男子，手中拿著酒瓶，大聲叫嚷：“敲什么敲，真以為穿著白大褂就不是騙子了！”郭紅慌了神，“我……我……”了半天沒說出一句話，直到協(xié)管員趕到才得以解圍。后來，郭紅和協(xié)管員經(jīng)常去勸說 ，終于打動(dòng)了這位家長，主動(dòng)帶著孩子去接種疫苗，這位家長后來還主動(dòng)在社區(qū)里做起了疫苗接種宣傳員。

除了日常工作，免疫規(guī)劃每年也都有一些緊急任務(wù)，2010年麻疹疫苗的強(qiáng)化免疫，郭紅帶領(lǐng)小組成員每天奮戰(zhàn)至深夜，10天完成8000多名兒童的接種。一次遇上麻疹疫情，當(dāng)時(shí)懷有身孕的郭紅，也第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)開展流調(diào)和應(yīng)急接種工作。

接種醫(yī)生每天面對(duì)的都是健康兒童，家長對(duì)孩子疫苗接種后的反應(yīng)非常關(guān)注，接種醫(yī)生必須用專業(yè)的知識(shí)和技能，化解家長的疑慮。更溫暖、更耐心、更細(xì)致——在看似平凡的崗位上，上海的基層疫苗接種醫(yī)生為全社會(huì)提供的服務(wù)，受到市民的肯定。

上海市長寧區(qū)是疫苗信息化管理試點(diǎn)最早的區(qū)。長寧區(qū)疾控中心副主任蔡恩茂在基層接種點(diǎn)工作。

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源豐富的上海，在疫苗接種領(lǐng)域做了更多開創(chuàng)性的工作。2017年，上海開出全國第一家兒童“疫苗接種評(píng)估門診”——上海復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院開設(shè)的疫苗接種評(píng)估門診，門診專家團(tuán)隊(duì)由傳染科、免疫科、特需診療中心的10名高級(jí)職稱專家組成。過去，由于缺乏專業(yè)的兒科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)，特殊兒童往往不敢接種疫苗，使得一些本可以通過接種疫苗預(yù)防的傳染病發(fā)生，甚至威脅生命。有了評(píng)估門診，相關(guān)專家團(tuán)隊(duì)可以為他們制定疫苗接種的方案，這樣，很多過去不敢接種疫苗的特殊兒童，也可以接種疫苗獲得保護(hù)。

作為國際化的超大型城市，上海還要考慮來自不同區(qū)域、不同國家居民的多元需求。孫曉冬回憶，90年代他剛剛畢業(yè)工作時(shí)，上海本地居民的疫苗接種意愿比較高，外來人口則需要接種醫(yī)生上門動(dòng)員。但現(xiàn)在，無論是非滬籍居民還是滬籍居民，都非常重視預(yù)防接種，特別是在非免疫規(guī)劃疫苗的接種上，往往非滬籍居民的熱情更高。

近些年秋冬季還未到，很多上海居民就開始咨詢流感疫苗的接種;家中添了寶寶，父母就開始預(yù)約肺炎疫苗的接種;宮頸癌疫苗上市，預(yù)約熱線也曾被打爆。從過去滿足基本需求，到現(xiàn)在滿足更多疫苗品種接種的需求，免疫接種部門的工作量不斷增加。

上海還有數(shù)十萬常住外籍居民，歐美國家的疫苗接種程序與中國不同，他們同樣需要疫苗接種服務(wù)。孫曉冬說，要更好地服務(wù)非滬籍居民、外籍居民，上海的預(yù)防接種工作還有很多空間可以探索，免疫接種服務(wù)可以變得更加人性化，更暖一些。