李川， 汪作為

精神醫(yī)療社會工作發(fā)展至今已有一百多年的歷史[1]，最早可追溯至1906年，美國的Massachusetts綜合醫(yī)院建立了獨立的服務精神疾病患者的社會服務部[2]，該服務部的成立被認為是專業(yè)精神醫(yī)療社會工作的開端。伴隨著美國精神衛(wèi)生政策的發(fā)展和對精神衛(wèi)生的不斷重視，精神科社會工作的作用和地位也不斷得以提升，其服務職能從最初的服務于出院精神疾病患者，到逐漸傾向于對社區(qū)精神疾病康復者的服務，再到二戰(zhàn)后著重強調社區(qū)預防和治療[3]。相較于美國，我國的精神醫(yī)療社會工作者起步相對較晚，但近年來隨著黨中央、國務院對精神衛(wèi)生工作的日漸重視，出臺相關政策鼓勵社會工作者參與精神衛(wèi)生健康服務，著力提升精神衛(wèi)生服務能力。伴隨著精神醫(yī)療社會工作者的發(fā)展，精神醫(yī)療社會工作者不斷參與社區(qū)精神衛(wèi)生服務，本研究結合實際經驗，探討我國精神醫(yī)療社會工作者在社區(qū)精神衛(wèi)生服務中的困境并作反思。

1 我國社區(qū)精神衛(wèi)生服務的現(xiàn)狀

受“反精神醫(yī)學”運動的影響，伴隨著去機構化的浪潮，歐美的精神衛(wèi)生服務體系不斷變化，尤其以意大利“巴扎利阿法”為標志，院舍服務縮減甚至被關閉，社會工作開始積極介入社區(qū)精神衛(wèi)生服務[4]。我國基層精神衛(wèi)生服務工作起步于20世紀60年代，發(fā)展相對緩慢，直到90年代，隨著社區(qū)衛(wèi)生服務的出現(xiàn)和興起，我國社區(qū)精神衛(wèi)生服務才走上快速發(fā)展的道路[5]。近年來，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革，社區(qū)精神衛(wèi)生服務得到了政府更多的重視。2015年，國務院辦公廳轉發(fā)由國家衛(wèi)生計生委、中央綜治辦、國家發(fā)展改革委等十部門聯(lián)合發(fā)文的《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2015—2020年)》中明確指出，我國精神障礙社區(qū)康復體系尚未建立，并規(guī)劃到2020年，各地要建立健全精神障礙社區(qū)康復服務體系[6]?？傮w而言，當前我國社區(qū)精神衛(wèi)生存在以下問題。

1.1 社區(qū)精神衛(wèi)生制度不夠健全

社區(qū)精神衛(wèi)生制度不夠健全，源于我國社區(qū)精神衛(wèi)生服務總體相對滯后，社區(qū)精神衛(wèi)生工作人員布置、工作職責、資金來源、社區(qū)精神衛(wèi)生工作的考核機制均不夠健全，這在一定程度上阻礙了社區(qū)精神衛(wèi)生的發(fā)展。

1.2 社區(qū)精神衛(wèi)生投入存在一些問題

總體而言，我國精神衛(wèi)生服務整體水平不高，精神衛(wèi)生資源高度稀缺，社區(qū)更是如此。政府雖然支持社區(qū)精神衛(wèi)生的發(fā)展，但缺少統(tǒng)一規(guī)劃以及相應的配套措施[7]。上海學者的研究報道稱，上海的社區(qū)精神衛(wèi)生服務存在投入嚴重不足，投入結構不夠合理、政策未被落實的情況[8]。十年過去，上海的社區(qū)精神衛(wèi)生投入雖不可同日而語，但與亟待解決的康復需求相比，社區(qū)精神衛(wèi)生投入仍然存在一些嚴重問題。

1.3 社區(qū)精神衛(wèi)生工作人員隊伍素質偏低

其主要表現(xiàn)為：社區(qū)精神衛(wèi)生從業(yè)人員匱乏、流動率高、工作效率較為低下、學歷偏低、部分從業(yè)人員未接受系統(tǒng)精神衛(wèi)生方面的培訓。

1.4 社區(qū)精神衛(wèi)生服務理念及技術相對落后

當前，我國社區(qū)精神衛(wèi)生康復理念和技能相對落后，強調對精神疾病的風險管控。

2 我國精神醫(yī)療社會工作者在社區(qū)服務中的困境

在我國，精神醫(yī)療社會工作者作為全新的服務主體參與社區(qū)精神衛(wèi)生服務體系時間不長，一方面,由于我國社會工作者這一專業(yè)職業(yè)化較晚，作為專業(yè)分支的精神醫(yī)療社會工作者更是如此；另一方面，我國社區(qū)精神衛(wèi)生服務基礎相對薄弱，機制不夠健全，從體制上而言，對社會工作者的需求“剛需”不是十分迫切。若將社區(qū)精神衛(wèi)生服務比作“土壤”，精神醫(yī)療社會工作者就好比“種子”，在土壤不夠肥沃、種子生命力不夠頑強的情況下，自然會導致精神醫(yī)療社會工作者在社區(qū)服務中出現(xiàn)諸多困難，主要體現(xiàn)在以下幾點。

2.1 精神醫(yī)療社會工作者身份缺乏合法性

“合法化危機”由德國著名社會學家尤爾根·哈貝馬斯[9]提出，他認為加劇合法化困境并導致合法化危機的唯一原因是不能隨時用來滿足行政系統(tǒng)要求的僵化的社會文化系統(tǒng)，按照這一理論，精神醫(yī)療社會工作者自然缺乏合法性身份，因為社會工作者在當前的社區(qū)環(huán)境中不能滿足行政系統(tǒng)的要求。王思斌[10]認為，社會工作在社會上合法性地位的獲得是自我表現(xiàn)型的，即專業(yè)社會工作必須用自己令人滿意的成績去獲得認同與認可。精神衛(wèi)生領域長期以來精神醫(yī)學占據主導地位，雖歷經“反精神醫(yī)學”運動，但這一邏輯在我國仍然未被打破，社區(qū)精神衛(wèi)生亦是如此。國內學者已經意識到，精神衛(wèi)生的公共性建設需要努力形成一種多元主體間共同協(xié)商的社會氛圍，但這一氛圍的形成仍尚需時日[11]?？偠灾贿吘壔木襻t(yī)療社會工作者在以精神醫(yī)學為主導的社區(qū)環(huán)境中，需通過用自己滿意的成績去獲得社會認可而獲得合法性身份存在一定的困難。

2.2 精神醫(yī)療社會工作者社區(qū)工作職責不清

缺乏合法性身份的精神醫(yī)療社會工作者，嵌入社區(qū)精神衛(wèi)生服務是一個長期的過程，之所以出現(xiàn)“長期”的主要原因是精神醫(yī)療社會工作者與傳統(tǒng)的社區(qū)精神衛(wèi)生服務“水土不服”。當前，我國社區(qū)精神衛(wèi)生工作繁重，負責對社區(qū)居民精神衛(wèi)生知識的普及、精神衛(wèi)生教育、社區(qū)居民精神衛(wèi)生問題的發(fā)現(xiàn)和預防，并以社區(qū)為基礎開展精神障礙的治療和康復等工作，為其提供就近治療、居家康復指導等一系列持續(xù)性服務[12-13]，并能夠相對較好地完成上級考核指標。上海市精神衛(wèi)生社區(qū)服務機制從制度上已經基本形成，各參與主體職責分工相對較為明確。精神醫(yī)療社會工作者作為全新的主體，卻截然不同。一方面，雖然國家政策鼓勵社會工作者參與社區(qū)精神衛(wèi)生服務；另一方面，至今相關部門卻未制定具體的參與機制與方法，包括具體的工作職責，自然也缺少對社會工作者的工作進行考核的機制。如此，精神醫(yī)療社會工作者游走于社區(qū)精神衛(wèi)生服務的邊緣，導致社會工作者處在一種較為尷尬的處境，如若相關部門從機制上不能對社會工作者加以管理和引導，社會工作者的這種尷尬處境就會一直存在，并有可能走向“被行政化”之路，這無疑對開展專業(yè)性社會工作是一種阻礙。

2.3 精神醫(yī)療社會工作者隊伍問題突出

精神醫(yī)療社會工作者隊伍問題突出主要表現(xiàn)在以下幾點：首先，數量上，社區(qū)精神醫(yī)療社會工作者隊伍不夠壯大。從上海的經驗來看，服務于社區(qū)的精神醫(yī)療社會工作者主要來自區(qū)縣的精神衛(wèi)生中心機構和政府購買的社會組織的社會工作者，當前，區(qū)縣內獨立成立社會工作者科室的屈指可數，人員極為有限，通過購買社會組織提供社區(qū)服務的也尚處于探索階段。其次，社區(qū)精神醫(yī)療社會工作者人員素質參差不齊，既有專業(yè)社會工作者畢業(yè)的科班生，這部分社會工作者學歷層次分布較廣，從本科生至博士研究生；也有從醫(yī)院其他崗位上通過社會工作者轉崗培訓而來。綜上兩點，結合實際工作經驗，可知社區(qū)精神醫(yī)療社會工作者隊伍的服務能力和服務范圍十分有限。

2.4 精神醫(yī)療社會工作者服務缺乏持久性

首先，缺乏合法性的身份、職責不清、隊伍問題突出等綜合因素在一定程度上導致社會工作者服務缺乏持久性；其次，社會工作者服務的經費缺乏保障是導致服務持久性較差的重要原因之一，當前，社會工作者的服務項目資金來源大多依托原有的社區(qū)精神衛(wèi)生服務經費，一旦缺乏原有社區(qū)經費的支持，社會工作者服務就會被迫停止；再次，社會工作者服務缺乏合理及時的評估，導致社會工作者服務的精準性和有效性無法得到保障，一旦社會工作者服務方式及目的與患者需求適得其反，社會工作者的服務自然就缺乏生命力，難以持續(xù)；最后，社會工作者隊伍素質參差不齊，導致服務提供者對社會工作者的服務理念和方法認同度較差，忽略持續(xù)性服務對患者的必要性亦可能是導致當前服務持久性缺失的又一重要因素。

2.5 精神醫(yī)療社會工作者缺乏必要的精神衛(wèi)生知識

精神醫(yī)療社會工作者在豐富社會工作者知識的同時，需加強對精神衛(wèi)生知識的學習。因為精神醫(yī)療社會工作者區(qū)別于其他領域的社會工作者，為了更好地與服務對象建立專業(yè)關系，更專業(yè)地服務病人，提升精神醫(yī)學領域的專業(yè)知識至關重要[14]。精神醫(yī)療社會工作者，尤其是科班出身的社會工作者，由于社會工作者教學階段缺乏對精神衛(wèi)生知識的教育，加之用人單位缺乏對社會工作者精神衛(wèi)生知識系統(tǒng)的培訓，導致社會工作者對精神衛(wèi)生知識的知曉度普遍偏低，這在一定程度上會阻礙社會工作者社區(qū)工作的順利開展。

3 總結及反思

精神醫(yī)療社會工作者何去何從、如何加速推進精神醫(yī)療社會工作者的本土化建設進程、如何突破現(xiàn)有體制機制、創(chuàng)新發(fā)展思路、突破社會工作者的發(fā)展瓶頸將是精神醫(yī)療社會工作者這一專業(yè)需長期思考并解決的問題。針對我國精神醫(yī)療社會工作者當前存在的困境，作了如下反思和建議：

第一，精神醫(yī)療社會工作者需通過各種途徑對自身加以宣傳，提升社會大眾及決策層對社會工作者的知曉度和認同度。通過積極的自我表現(xiàn)、扎實的服務以提升社區(qū)精神康復患者的福祉，并積極影響政策決策者從機制上賦予精神醫(yī)療社會工作者的合法性。

第二，針對社會工作者職責不清的困境，一方面，社會工作者需自身對當前的社區(qū)精神衛(wèi)生服務加以梳理，并從社會工作者的服務特長出發(fā)，從中尋找服務的契合點；另一方面，政府決策層需加強對精神醫(yī)療社會工作者工作職責現(xiàn)狀的調研，制定較為規(guī)范并具有指導性的社會工作者職責，并確立必要的職責考核機制。

第三，相關部門應積極響應國家精神衛(wèi)生政策，大力推動社會工作人員參與社區(qū)精神衛(wèi)生服務，并將是否錄用社會工作者及社會工作者開展服務情況納入對社區(qū)精神衛(wèi)生服務的考核機制之中；另外，為確保社會工作者的人員隊伍素質，一方面需提升社會工作者的準入門檻，另一方面需加強對轉崗人員社會工作者知識的培訓。

第四，為確保社會工作者服務的持續(xù)性，相關部門需為社會工作者服務提供必要的經費支持和場地支持；相關行業(yè)協(xié)會應加強對社會工作者服務能力的培訓和督導，條件允許的地區(qū)應成立社會工作者督導機制，以提升社會工作者服務能力，加強對社會工作者理念和技術的認同。

第五，針對精神醫(yī)療社會工作者缺乏必要的精神衛(wèi)生知識這一問題，需做到以下三點：一方面，社會工作教育機構(高校)應開設普及性的精神衛(wèi)生知識課程，以擴充學生的知識范圍；另一方面，用人單位需對新進精神醫(yī)療社會工作者進行系統(tǒng)的職業(yè)能力培訓，并制定準入門檻；最后，行業(yè)協(xié)會及相關部門應著重加強對精神醫(yī)療社會工作者精神衛(wèi)生知識的培訓。

社區(qū)精神衛(wèi)生的繁榮發(fā)展，對專業(yè)精神醫(yī)療社會工作者而言既是機遇也是挑戰(zhàn)，精神醫(yī)療社會工作者作為專業(yè)助人的職業(yè)，對促進社區(qū)精神障礙康復者具有天然的專業(yè)優(yōu)勢，精神醫(yī)療社會工作者需通過發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，積極參與并融入社區(qū)精神衛(wèi)生服務中，從機制和實踐中努力，尋找途徑走出一條有中國特色的本土化精神醫(yī)療社會工作者發(fā)展之路。