王建偉， 翟 蕾

作者單位： 北大醫(yī)療魯中醫(yī)院藥劑科，山東淄博 255400。

腹主動脈瘤是一種常見的動脈擴張性疾病，如不治療不會自愈，瘤體一旦破裂病死率高達70%～90%。布魯菌是一類常見的人畜共患自然疫源性疾病的病原菌，可引起關節(jié)痛、肌痛、脊柱炎、附睪睪丸炎、心內膜炎、肝脾腫大等一系列臨床表現。主動脈瘤同時伴布魯菌感染病例較為少見。現將我院收治的1例動脈瘤患者布魯菌感染伴附睪睪丸炎病例報道如下。

1 臨床資料

患者男，41歲。入院1個月前無意中按壓左下腹時感疼痛不適，伴腰部疼痛，有時翻身時亦感腰部疼痛不適，無其他不適癥狀。后自己能摸到腹部搏動性腫物，壓痛及腰部疼痛不斷加重。患者既往有“高血壓”病史三十余年，服用藥物治療，血壓控制在150/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。14年前因“主動脈瓣關閉不全”行“主動脈瓣機械瓣置換術”。入院后查血常規(guī)、肝腎功能均無明顯異常，CT檢查示胸主動脈遠端、腹主動脈及右側髂總動脈夾層動脈瘤。對癥處理后擬于入院后第5日行手術治療。入院第4日，患者無明顯誘因出現發(fā)熱，體溫最高達38.5 ℃，查體未見其他明顯異常。實驗室檢查：白細胞（WBC）13.88×109/ L，C反應蛋白（CRP）105.83 mg/L，降鈣素原（PCT）0.171 μg/ L，多次血培養(yǎng)未見細菌生長。臨床未明確感染部位，給予頭孢曲松經驗性治療?；颊呙咳站霈F發(fā)熱，應用退熱藥物后可減輕，入院第7日8∶00患者體溫38.6 ℃，寒戰(zhàn)，嘔吐1次，嘔吐物為胃內容物。胸腔及腹腔彩超無明顯異常，全身未見明顯感染灶。臨床考慮植入物部位感染，不排除感染性心內膜炎，給予萬古霉素聯(lián)合頭孢哌酮-舒巴坦治療，建議患者轉上級醫(yī)院治療，患者家屬拒絕。入院第9日患者陰囊脹痛，并再次出現高熱、寒戰(zhàn)，最高達38.6 ℃，陰囊彩超示附睪睪丸炎。實驗室檢查：WBC 14.11×109/L，丙氨酸轉氨酶（ALT）96.4 U/L，天冬氨酸轉氨酶（AST）48.7 U/L，多次血培養(yǎng)仍無細菌生長。臨床懷疑布魯菌感染，但仍不排除感染性心內膜炎，更換抗菌藥物為萬古霉素和左氧氟沙星治療。入院第16日，本區(qū)疾病預防控制中心實驗室布魯菌抗體檢測示虎紅平板凝集試驗陽性，試管凝集試驗（SAT）效價1∶200，診斷為布魯菌感染，停用萬古霉素，加用多西環(huán)素、利福平治療，入院第25日患者病情好轉，未再發(fā)熱，患者家屬強烈要求出院，院外繼續(xù)服用多西環(huán)素、利福平及左氧氟沙星片治療，連續(xù)6周，待感染控制后擬行動脈瘤手術治療。

2 討論

布魯菌是革蘭陰性短小桿菌，存在于羊、牛、豬和犬等動物體內，主要經接觸傳播。該患者自述無明確牛、羊等動物直接接觸史，患者為主動脈夾層動脈瘤入院，且體內有主動脈瓣機械瓣植入，為診斷造成了一定的干擾，且連續(xù)血培養(yǎng)均無細菌生長，我院無法進行布魯菌抗體檢測，需送區(qū)疾病控制中心進行檢測，導致發(fā)病至確診時間較長（患者第一次發(fā)熱至確診間隔12 d）。張玉柱等[1]報道2014-2015年布魯菌感染患者中，具有牛羊接觸史（養(yǎng)殖、屠宰、經營和加工牛羊制品）占84.66%；患者發(fā)病至確診間隔時間中位數為31 d，最短2 d，最長812 d。確診時間較長給治療帶來一定的困難。

布魯菌感染主要表現為波狀熱、關節(jié)疼痛，附睪睪丸炎、肝脾腫大等。同時布魯菌可侵犯心臟及中樞神經系統(tǒng)，侵犯心臟主要引起心內膜炎、心肌炎、心包炎等，其中心內膜炎病死率占80%[2]，且有人工瓣膜布魯菌心內膜炎的報道[3-4]，亦有布魯菌感染導致胸主動脈瘤、腹主動脈瘤的報道[5-6]。本患者以胸主動脈遠端、腹主動脈及右側髂總動脈夾層動脈瘤入院，且14年前行主動脈瓣機械瓣置換術，但患者自述發(fā)熱癥狀出現在入院后，在上述文獻中布魯菌感染性心內膜炎及胸、腹主動脈瘤患者血培養(yǎng)均培養(yǎng)出布魯菌，而本患者多次血培養(yǎng)均無細菌生長，其胸、腹主動脈瘤是否由布魯菌感染導致并不明確。本例患者自出現發(fā)熱癥狀后第5日出現附睪睪丸炎，張立波等[7]對607例布魯菌病患者進行臨床回顧性分析中附睪睪丸炎占男性局灶病變的11.3%，考慮其附睪睪丸炎與布魯菌感染相關。

布魯菌主要在人體網狀內皮細胞內繁殖，較難根治且容易復發(fā)，所以對布魯菌感染治療應聯(lián)合應用抗菌藥物，原則為早期、聯(lián)合、足療程用藥，必要時延長療程，以防止復發(fā)及慢性化。一線藥物以多西環(huán)素聯(lián)合利福平或鏈霉素，不能使用一線藥物或效果不佳時可酌情選用以下方案：多西環(huán)素聯(lián)用甲氧芐啶-磺胺甲唑或妥布霉素；利福平聯(lián)用氟喹諾酮類。難治性病例可加用氟喹諾酮類或第三代頭孢菌素類。合并睪丸炎病例抗菌藥物同上，可短期加用小劑量糖皮質激素[8]。本患者屬于急性期，應用多西環(huán)素100 mg，2次/d，利福平900 mg，1次/d，聯(lián)合左氧氟沙星200 mg，2 次 /d，與布魯菌病診療指南中推薦一線方案一致，建議抗菌藥物治療時間至少持續(xù)6周，結合病情亦可適當延長療程。

主動脈瓣機械瓣置換術后，胸主動脈遠端、腹主動脈及右側髂總動脈夾層動脈瘤同時伴布魯菌感染患者少見報道，特別是布魯菌感染癥狀出現在以上兩種疾病之后，血培養(yǎng)無細菌生長，且患者自述無明顯接觸史，給明確感染診斷帶來一定干擾。因此總結上述病例，可提高對布魯菌感染的認識，從而減少誤診，盡快進行有效治療，改善預后。對于早期無明顯感染病灶的發(fā)熱、WBC升高、CRP升高、PCT未見明顯升高，腹痛、腹部搏動性腫塊患者，無論是否有牛、羊等密切接觸史，均應及時行血培養(yǎng)，抗體檢測等相關檢查，以免貽誤治療時機。在治療上應采用四環(huán)素類抗菌藥物和利福平為基礎的聯(lián)合用藥方 案。