肖喬，韓鳳娟

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

王秀霞(1939-)，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，第三、四批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師。擔(dān)任醫(yī)療、教學(xué)、科研工作至今56年，擅于治療崩漏、不孕癥、閉經(jīng)、經(jīng)斷前后諸證等婦科疑難雜癥。

1 天人合一理論

殷周時(shí)期，“殷人尊神，率民以事神”，逐漸形成天人合一學(xué)說[1]，天人合一觀在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中亦有涉及，“人以天地之氣生”、“天覆地載，萬(wàn)物悉備，莫貴于人”，“人與天地相應(yīng)”，天人合一理論闡述了傳統(tǒng)中醫(yī)理論中的整體觀念，強(qiáng)調(diào)“天”、“地”、“人”關(guān)系密切，人的生理、病理病理狀態(tài)與天體氣候、地域特點(diǎn)密不可分[2]。

概而言之，可分為兩部分：①“人與天地相參”，晝夜晨昏、四時(shí)節(jié)氣及天體運(yùn)行、地域環(huán)境等對(duì)人體生理病理都有著或大或小的影響[3]；②個(gè)人體質(zhì)受先、后天因素的影響，逐漸趨向于相對(duì)穩(wěn)定的特質(zhì)，進(jìn)而形成某類疾病的罹患性、易感性[4]，即從化理論。卵巢早衰病因病機(jī)復(fù)雜，現(xiàn)分別從天人合一角度探討其與卵巢早衰的相關(guān)性。

1.1 “天”與卵巢早衰

《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“初運(yùn)風(fēng)、二運(yùn)暑熱、三運(yùn)濕、四運(yùn)燥、五運(yùn)寒”，五運(yùn)即歲運(yùn)、主運(yùn)與客運(yùn)。歲運(yùn)則以年份所對(duì)應(yīng)的干支特點(diǎn)，來分析全年內(nèi)氣候的特征；主運(yùn)是以一年的五個(gè)階段來反映每年氣候常規(guī)出現(xiàn)的變化?？瓦\(yùn)則是隨年份而更變，每年氣候所出現(xiàn)的異常變化。且年份隨運(yùn)氣特征的不同，又可以分為平氣之年與特殊年份，其中特殊年份有運(yùn)氣同化、異化之分[5]。關(guān)于同化年的論述，湯巧玲等人認(rèn)為對(duì)于運(yùn)氣寒化年，“肝”的相關(guān)證型發(fā)病率明顯高于運(yùn)氣非寒化年[6]。2015年為乙未年，即“太陰濕土”所主的寒化年，故對(duì)于卵巢功能紊亂患者，王秀霞教授認(rèn)為虛順應(yīng)肝氣之性，注意保暖，調(diào)節(jié)情志，多加鍛煉，預(yù)防病情的加重，甚則影響生活工作。

《素問·天元紀(jì)大論》曰“天以六為節(jié)，地以五為制”，“甲己之歲，土運(yùn)統(tǒng)之；乙庚之歲，金運(yùn)統(tǒng)之；丙辛之歲，水運(yùn)主之；丁壬之歲，木運(yùn)統(tǒng)之；戊庚之歲，火運(yùn)統(tǒng)之”。凡天地之運(yùn)，皆各循其章，各有所主?！端貑枴づK氣法時(shí)論》言：“肝主春，足厥陰少陽(yáng)主治，其日甲乙”，按夏桂成老師看法，春、夏、長(zhǎng)夏、秋與冬五季應(yīng)用于月經(jīng)周期中，相對(duì)應(yīng)于排卵期、經(jīng)前期、經(jīng)前后半期、行經(jīng)期以及經(jīng)后期[7]。春為甲乙木，木為肝膽，火為夏季，木生火，肝膽病借夏之火可舒肝之木，冬季腎水生木，木得母之氣漸生。卵巢早衰患者，于若其月經(jīng)周期尚可，則可于冬季以補(bǔ)腎填精，滋補(bǔ)肝腎為主，于春季，多以補(bǔ)腎疏肝、通絡(luò)活血之品，促使氤氳之時(shí)卵泡成熟破裂進(jìn)而排出，夏季因“調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室”，故溫補(bǔ)脾腎為主，秋季則以活血化瘀，行氣散瘀為主，使經(jīng)順則安；從晝夜而言，平旦為寅卯木旺之時(shí)，因肝而病者可暫得減輕，日晡申酉為金時(shí)，金克木則病加重，夜半亥子時(shí)為腎水，水能生木，故夜能安寧而寐。能知晝夜節(jié)律，則對(duì)于疾病的惶恐焦慮則多能緩解。而東北氣候而言，春季氣候仍過于寒涼，若不慎感寒，陽(yáng)氣受損，以肝臟為主，日久肝寒內(nèi)生，寒凝肝脈，氣機(jī)不暢，而易罹患疾病。

日節(jié)律中，根據(jù)《針灸聚英·十二經(jīng)脈晝夜流注歌》：“肺寅大卯胃辰宮，脾巳心午小未中，申膀酉腎心包戊，亥焦子膽丑肝通”，瑪麗靈等人通過100例卵巢早衰相關(guān)因素的調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)23點(diǎn)后入睡為引起卵巢早衰的危險(xiǎn)因素之一(OR>1，P<0.05)，23點(diǎn)至1點(diǎn)為肝經(jīng)運(yùn)行之時(shí)，“夜臥則血?dú)w于肝”，肝主藏血，肝血足則風(fēng)木得養(yǎng)，血足則得全身得以滋潤(rùn)，五臟得以安和[8]，王秀霞教授認(rèn)為卵巢早衰患者更應(yīng)注重生活規(guī)律，于11點(diǎn)前睡利于肝之運(yùn)行疏泄，從而舒暢全身氣血。

1.2 “地”與卵巢早衰

《素問·異法方宜論》中強(qiáng)調(diào)了不同地域的人群，對(duì)疾病的易感性有差異，而中醫(yī)真正自分門戶，因地制宜歸于金元時(shí)期，因金元時(shí)期的政治隔閡、五運(yùn)六氣的發(fā)展、以劉完素、朱丹溪為首的各大醫(yī)家創(chuàng)新思想潮流的傳播等[9]，促使了地域流派的不斷發(fā)展。

人作為個(gè)體，受當(dāng)?shù)貧夂颦h(huán)境、經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，呈現(xiàn)不同的體質(zhì)偏頗，疾病對(duì)其的傾向性也會(huì)各有差異。以黑龍江省而言，一年整體氣候偏寒冷，冬季時(shí)間段相對(duì)較長(zhǎng)，晝夜溫差變化大，寒凝氣閉，氣血運(yùn)行不暢，致使“氣象病”的出現(xiàn)，心血管和呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率高[10]。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，從地域特點(diǎn)而言，黑龍江省內(nèi)卵巢早衰的患者，其寒凝于內(nèi)、閉阻氣機(jī)的病因較其他地方尤為突出，為臨床治療卵巢早衰而提出的溫通法提供理論依據(jù)。

1.3 “人”與卵巢早衰

《靈樞·陰陽(yáng)二十五人》言“木形之人，比于上角，似于蒼帝，其為人，蒼色，小頭，長(zhǎng)面，大肩背，直身，小手足，好有才，勞心，少力，多憂勞于事”，勞心于事的肝郁患者行為，類似于由Friedman等提出的A型行為，在我國(guó)人格特征表現(xiàn)為情緒緊張焦慮，性情急躁缺乏耐心，時(shí)間緊迫感強(qiáng)，做事快，促使中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變，其導(dǎo)致下丘腦-垂體-卵巢軸紊亂，月經(jīng)周期失調(diào)，1促使卵巢早衰的發(fā)生，有學(xué)者通過動(dòng)物SVR模型進(jìn)一步解釋心理壓力對(duì)于卵巢早衰有重要影響[11]?！兜は姆āぞ砣粑迨罚骸皻庋獩_和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”，潘耀軍等人研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于卵巢早衰患者，氣郁患者占絕大多數(shù)[12]。肝主疏泄，暢達(dá)氣機(jī)，調(diào)節(jié)情志，肝郁則氣機(jī)不利，疏泄失職，沖任郁滯，則經(jīng)血不行，最終導(dǎo)致卵巢早衰。《傅青主女科》言“經(jīng)水早斷，似乎腎水衰涸，吾以為心、肝、脾、氣之郁者”，故王秀霞教授認(rèn)為對(duì)于肝郁所致卵巢早衰患者，若能調(diào)暢情志，未病先防，則能提高卵巢早衰患者妊娠率，改善生活質(zhì)量。

2 驗(yàn)案舉例

由某,女,35歲,已婚,2015年4月29日首診。主訴:停經(jīng)3月余?，F(xiàn)病史:患者自述平素月經(jīng)尚規(guī)律，22～25日一行，2日血止，量少，色深紅，月經(jīng)質(zhì)地較稠，有血塊，經(jīng)前一周乳脹明顯，末次月經(jīng)為1月20日。近兩年因工作性質(zhì)，每周需倒三次夜班，早晚溫差大，時(shí)有感冒，少腹部近期受涼偶有脹痛，眠差，精神狀態(tài)不佳?，F(xiàn)患者精神緊張，少腹部脹疼，焦慮,眠差易醒，大便初硬后略溏,舌紅,苔薄白,脈沉遲。輔助檢查:尿妊娠試驗(yàn)(-),遂于我院查性六項(xiàng)：FSH：97.53 mIU/mL；LH：48.26 mIU/mL；PRL：6.32 ng/mL；E2：37.52 pg/mL；PRGE：0.4 ng/mL；T:0.45 ng/dL。外院B超示：子宮：48×38×44 mm，內(nèi)膜:5 mm，余無(wú)明顯異常。中醫(yī)診斷:月經(jīng)過少。西醫(yī)診斷:卵巢早衰。中藥治以疏肝養(yǎng)血，活血通經(jīng)。處方：柴胡10 g,桂枝15 g,龍骨30 g,牡蠣30 g,合歡皮20 g,丹參20 g,香附20 g,郁金15 g,夜交藤15 g,仙靈脾15 g,生杜仲15 g,吳茱萸10 g,炮姜5 g。用法：水煎劑,日1劑,早晚飯后0.5 h服用。并建議患者減少倒夜班次數(shù)，早晚出門時(shí)注意保暖，平時(shí)保持心情舒暢。

二診：2015年5月6日。患者月經(jīng)尚未來潮，焦慮狀態(tài)有所改善，少腹部脹疼、睡眠癥狀緩解，自述近2日乳房略脹，舌淡,苔薄,脈弦細(xì)。予原方去夜交藤、仙靈脾，加雞血藤15 g,當(dāng)歸15 g,肉蓯蓉15 g。用法：水煎劑,日1劑,早晚飯后半小時(shí)服用。

三診：2015年5月15日。服藥后月經(jīng)來潮,情緒轉(zhuǎn)佳，手足煩熱、烘熱汗出癥狀明顯緩解，末次月經(jīng)：2015年5月10日,量較前增多,色深紅，質(zhì)地略稠，3日止。舌淡,苔薄,脈沉細(xì)。方以補(bǔ)腎填精，疏肝活血為主，藥用仙靈脾15 g，巴戟天20 g，生杜仲15 g，枸杞子20 g，白芍15 g，當(dāng)歸15 g，柴胡20 g，茯苓15 g，雞血藤20 g，香附20 g，郁金15 g，酸棗仁15 g，益母草10 g。用法：水煎劑,日1劑,早晚飯后0.5 h服用。

四診:2015年6月26日。末次月經(jīng):2015年6月7日,量較前增多,3天止。舌暗,苔薄,脈沉細(xì)。方用：柴胡10 g，桂枝15 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，合歡皮20 g，丹參20 g，香附20 g，郁金15 g，夜交藤15 g，仙靈脾15 g，生杜仲15 g，吳茱萸10 g，炙甘草15 g。用法：水煎劑,日1劑,早晚飯后半小時(shí)服用。并囑咐患者經(jīng)前3天及經(jīng)期口服調(diào)經(jīng)助孕顆粒。此后該患者口服中藥半年后,于外院復(fù)查性六項(xiàng)示：FSH：8.15 IU/mL；LH：7.24 IU/mL；E2：106.18 pg/mL；月經(jīng)規(guī)律來潮，經(jīng)期3～5日，周期23～27日，量中等，色質(zhì)均較良好。

按語(yǔ)：王秀霞教授認(rèn)為卵巢早衰雖以腎虛型多見，但臨床上不乏肝寒氣郁患者，遇到寒化年臨床表現(xiàn)更明顯，患者平素不注意保暖，在冬春交替季節(jié)，容易觸冒寒邪，肝氣受損，虛寒內(nèi)生，再加上生活、心理壓力過重，氣機(jī)郁滯，升降逆亂，沖任失司，經(jīng)血運(yùn)行不暢，表現(xiàn)為月經(jīng)過少?；颊吲R床表現(xiàn)雖以肝郁明顯，然脈象沉遲，肝虛寒本質(zhì)仍在。故以柴胡加龍骨牡蠣湯為主，酌加疏肝行氣、養(yǎng)血安神的香附、郁金、合歡皮、夜交藤，及溫肝調(diào)沖的丹參、仙靈脾、生杜仲、吳茱萸、炮姜。傅青主言：“經(jīng)本于腎，而其流五臟六腑之血皆歸之”，患者氣機(jī)郁結(jié)過甚，子盜母氣，腎虛肝郁，腎精受損，化源不足，根據(jù)月經(jīng)調(diào)周法，故于經(jīng)后期，可以補(bǔ)腎疏肝為主。藥物調(diào)理的同時(shí)，需同時(shí)進(jìn)行情志疏導(dǎo)，順天時(shí)，注意及時(shí)加衣被?！端貑枴づe痛論》言：“喜則氣和志達(dá)，榮衛(wèi)通利?！毕矎膹V義而言，指心情開朗，豁達(dá)，氣隨喜順，身心舒暢，則利于疾病的痊愈。

3 結(jié)語(yǔ)

2015年為肝寒化年，肝陽(yáng)虛寒，加以“女子以肝為先天”，劉元素言“天癸既行，皆從厥陰論之”，卵巢早衰患者多為生育年齡女性，生活工作壓力大，情緒易急躁，多傾向于肝郁之特性。卵巢早衰患者，從肝臟而論，以寒、郁為主要病理因素，肝陽(yáng)虛寒為本，氣郁為標(biāo)，臨床治療應(yīng)以溫陽(yáng)通脈，疏肝行氣為主。

而從天人合一觀而言，卵巢早衰的寒、瘀理論與患者所處的“天”“地”“人”互相關(guān)聯(lián)。從中醫(yī)理論“天人合一”整體觀念出發(fā)，所處的年份的運(yùn)氣、月份的氣候、日節(jié)律的紊亂、東北地區(qū)高寒的環(huán)境、個(gè)體氣郁為主的體質(zhì)等因素，與卵巢早衰間的聯(lián)系具有可探討性。