蔡順然，趙 衛(wèi)，范宏杰，李星海，李 安，陸 陽，景施卉，陳亞東

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科,云南 昆明 650032)

腦動靜脈畸形(brain arteriovenous malformation， BAVM)是先天性腦血管疾病，好發(fā)于腦內(nèi)動脈與靜脈較近的位置，動靜脈直接通過畸形血管連通而形成短路，導(dǎo)致腦內(nèi)及周圍血流動力學(xué)發(fā)生改變[1]，合并動脈瘤的概率較大。Redekop等[2]發(fā)現(xiàn)15.3%的BAVM患者合并動脈瘤，且其中73.1%動脈瘤的發(fā)生與BAVM的供血動脈有關(guān)，據(jù)此將動脈瘤分為團(tuán)內(nèi)型(Redekop Ⅰ型)、血流相關(guān)型(Redekop Ⅱ型)及無關(guān)型(Redekop Ⅲ型)，其中又將Ⅱ型分為供血動脈近端型(Ⅱa)及供血動脈遠(yuǎn)端型(Ⅱb)。治療BAVM時，如何處理合并動脈瘤一直是神經(jīng)介入醫(yī)師面臨的巨大難題。新型栓塞材料Onyx膠、可解脫彈簧圈及可解脫微導(dǎo)管的運(yùn)用，可有效提高神經(jīng)介入治療的安全性及療效[3-4]。本研究探討血管內(nèi)栓塞治療BAVM合并動脈瘤的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年3月—2018年3月我院收治的46例BAVM合并動脈瘤患者，男29例，女17例，年齡11～65歲，平均(41.4±12.6)歲；均經(jīng)全腦DSA確診并排除單純BAVM和單純動脈瘤。46例中，腦出血18例，癲癇9例，頭痛9例，頭暈8例，無癥狀2例；Hunt-Hess分級為0級4例，Ⅰ級14例，Ⅱ級16例，Ⅲ級8例，Ⅳ級4例；Redekop分型為Ⅰ型10例，Ⅱa型15例，Ⅱb型14，Ⅲ型5例，Ⅱa型合并Ⅱb型1例，Ⅰ型合并Ⅱa型、Ⅱb型1例。根據(jù)動脈瘤位置和栓塞治療方法，將15例Ⅱa型和5例Ⅲ型患者歸為A組(n=20)，10例Ⅰ型和14例Ⅱb型BAVM合并動脈瘤患者歸為B組(n=24)；對合并多個動脈瘤的2例患者未進(jìn)行分組。

1.2 儀器與方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善肝腎功能、凝血功能、心電圖等檢查，行頭顱CT以明確出血情況。對顱內(nèi)高壓患者給予靜脈滴注甘露醇125 ml(1次/日，30 min內(nèi)滴完)以降低顱內(nèi)壓；對癲癇患者給予常規(guī)劑量口服丙戊酸鈉。對所有患者于術(shù)前24 h靜脈泵入尼莫地平(5 ml/h，可根據(jù)血壓調(diào)節(jié))。

1.2.2 介入治療 采用Philips Allura Xper FD-20大平板數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)行腦血管造影，根據(jù)病灶情況選擇栓塞方法及工作體位。對患者進(jìn)行全身麻醉后栓塞BAVM及動脈瘤。栓塞方法1：彈簧圈栓塞動脈瘤、Onyx膠栓塞畸形血管團(tuán)；栓塞方法2：Onyx膠栓塞動脈瘤和畸形血管團(tuán)。根據(jù)動脈瘤的位置，對A組患者僅選擇方法1(n=20)，B組根據(jù)其造影結(jié)果選擇方法1(B1亞組，n=12)或方法2(B2亞組，n=12)。對2例合并多個動脈瘤的BAVM患者優(yōu)先栓塞Ⅰ型動脈瘤，其余動脈瘤根據(jù)造影情況選擇適宜治療方案。采用Onyx膠栓塞時，于空白路圖下進(jìn)行實時監(jiān)測，并采用“推注-停頓”技術(shù)向病灶內(nèi)緩慢注入Onyx膠；采用彈簧圈栓塞動脈瘤時，根據(jù)動脈瘤形態(tài)、位置等情況選擇是否使用支架輔助栓塞。栓塞結(jié)束后行血管造影評估栓塞效果。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后留置動脈鞘，并將患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，控制性降血壓以預(yù)防顱內(nèi)出血，并給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦血管循環(huán)等對癥治療。術(shù)后6 h拔出動脈鞘。

1.3 療效評價 對比手術(shù)前后患者病情變化，評估術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后1周后復(fù)查頭顱CT或MRI，觀察是否有出血；以格拉斯哥轉(zhuǎn)歸量表(Glasgow outcome scale， GOS)評估患者栓塞治療的效果。術(shù)后3個月復(fù)查腦血管造影觀察病灶有無復(fù)發(fā)、出血等相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后患者癥狀均較術(shù)前改善。術(shù)后1周，A組GOS評分均≥4分，平均(4.70±0.47)分，無并發(fā)癥發(fā)生。B組GOS評分均≥4分，平均(4.54±0.51)；其中B1亞組平均(4.75±0.45)分，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，B2亞組平均(4.33±0.49)分，1例病灶再次破裂出血，經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)，1例發(fā)生粘管，最終留置微導(dǎo)管。A、B組間術(shù)后GOS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.063，P=0.294)；B1亞組與B2亞組術(shù)后GOS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.159，P=0.042)。

46例中，27例畸形血管團(tuán)完全栓塞；19例因BAVM病灶直徑>6 cm或栓塞難度較大未予完全栓塞，其中8例再次行Onyx膠栓塞，11例行立體定向放射治療。1例合并Ⅰ型、Ⅱa型、Ⅱb型3個動脈瘤，以彈簧圈栓塞Ⅰ型動脈瘤，Onyx膠栓塞畸形血管團(tuán)，對Ⅱa型、Ⅱb型動脈瘤未予處理；術(shù)后第3天未處理動脈瘤破裂出血，形成腦疝，患者經(jīng)搶救無效死亡(圖1)。1例合并Ⅱa型、Ⅱb型2個動脈瘤，以O(shè)nyx膠栓塞Ⅱb型動脈瘤和畸形血管團(tuán)，支架輔助彈簧圈栓塞Ⅱa型動脈瘤，造影顯示栓塞完全；術(shù)后患者多發(fā)腦室、腦溝積血，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)(圖2)。除1例死亡患者外，45例術(shù)后3個月后復(fù)查腦血管造影均未見復(fù)發(fā)。

3 討論

BAVM是復(fù)雜的腦血管病變，合并動脈瘤是導(dǎo)致其出血的重要危險因素[5]。本研究46例BAVM合并動脈瘤的患者中，18例發(fā)生腦出血。栓塞前行3D-DSA對病灶進(jìn)行充分評估，全面分析BAVM血流動力學(xué)特點(diǎn)，對選擇合適的栓塞體位及供血動脈至關(guān)重要[6]。采用Onyx膠栓塞時應(yīng)進(jìn)行實時監(jiān)測，并不斷變換角度觀察，出現(xiàn)反流時應(yīng)暫停，等待2 min后再行栓塞[7]；若多次等待后仍出現(xiàn)反流，則應(yīng)考慮選擇對其他供血動脈進(jìn)行栓塞；經(jīng)動脈入路栓塞較困難時，也可選擇靜脈通路栓塞[8]。對于大型或多支供血動脈BAVM，建議給予分次、分區(qū)栓塞，并評估每次栓塞效果，對殘余少量病灶，可在已經(jīng)栓塞相關(guān)動脈瘤的情況下行立體定向放射治療[6]。本組對8例行多次Onyx膠栓塞，11例行立體定向放射治療。

多數(shù)學(xué)者[9-10]認(rèn)為栓塞BAVM后動脈瘤壁的壓力可能急劇增加，增加破裂出血的風(fēng)險；但也有學(xué)者[11]認(rèn)為栓塞動靜脈畸形后，流經(jīng)其內(nèi)的血流量減少，血流速度減慢，可導(dǎo)致動脈瘤內(nèi)血栓形成，之后動脈瘤會逐漸縮小、消失。Redekop等[2]研究表明，相對于供血動脈的壓力，快速或湍流血液更可能是動脈瘤形成和破裂出血的重要危險因素，故對于形態(tài)較規(guī)則、栓塞難度大的血流相關(guān)型動脈瘤可暫不治療，并定期復(fù)查。Zhu等[11]報道1例合并2個血管團(tuán)內(nèi)動脈瘤及2個血流相關(guān)型動脈瘤的BAVM患者，進(jìn)行介入治療時首先處理了BAVM病灶及2個血管團(tuán)內(nèi)動脈瘤，隨訪時腦血管造影顯示2個未經(jīng)處理的血流相關(guān)型動脈瘤消失。本研究對1例多發(fā)動脈瘤患者未栓塞所有BAVM相關(guān)動脈瘤，最終患者因未栓塞動脈瘤破裂出血而死亡，提示栓塞畸形血管團(tuán)后相關(guān)動脈瘤可能縮小甚至消失，但破裂出血的風(fēng)險仍然存在，且出血后的致殘率和死亡率很高[12]。栓塞BAVM時應(yīng)盡量栓塞顱內(nèi)動脈瘤，并且宜優(yōu)先栓塞Ⅰ型動脈瘤。本組對另1例多發(fā)動脈瘤患者栓塞全部相關(guān)動脈瘤，術(shù)后雖再發(fā)出血，但因出血時有彈簧圈及支架等材料的“堵塞”作用，出血量較少，經(jīng)積極對癥治療后好轉(zhuǎn)。

本研究A組患者術(shù)后GOS評分≥4分，無明顯并發(fā)癥；B組患者術(shù)后GOS評分≥4分，2例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)，隨訪3個月均未見復(fù)發(fā)，表明血管內(nèi)栓塞療效好；2組術(shù)后GOS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明不同分型的患者行血管內(nèi)栓塞治療效果無明顯差異。對B組患者以方法1及方法2栓塞后GOS評分均≥4分，但差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示采用彈簧圈栓塞動脈瘤、Onyx膠栓塞畸形血管團(tuán)的方法優(yōu)于單純采用Onyx膠栓塞畸形血管團(tuán)及動脈瘤的方法。

綜上所述，對BAVM合并動脈瘤患者行血管內(nèi)栓塞治療的療效好。相比于以O(shè)nyx膠栓塞畸形團(tuán)及動脈瘤，采用彈簧圈栓塞動脈瘤、Onyx膠栓塞畸形團(tuán)療效更好。對于合并動脈瘤的BAVM患者遵循個體化治療方案，在條件允許的情況下盡可能選擇用彈簧圈栓塞動脈瘤，再用Onyx膠栓塞畸形團(tuán)。