景聰榮

0引言

準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)是矯正屈光不正的有效方法，臨床中已應(yīng)用20余年，其憑借安全性、可預(yù)測(cè)性、穩(wěn)定性受到廣大患者和醫(yī)生的認(rèn)可[1-2]。隨著人們對(duì)術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的追求，Sekundo等[3]首次提出了飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(SMILE)這一全新的治療近視的手術(shù)方式，其憑借著無(wú)需制作角膜瓣、切口微小等優(yōu)勢(shì)很大程度上提高了屈光手術(shù)的安全性和有效性，應(yīng)用前景可觀。但是，SMILE手術(shù)自2011年實(shí)施后臨床研究還處于初級(jí)階段，與主流手術(shù)方式飛秒激光制瓣的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(FS-LASIK)的療效比較仍有待進(jìn)一步觀察。本研究旨在觀察SMILE和FS-LASIK術(shù)治療近視術(shù)后24h內(nèi)視力的變化狀況，現(xiàn)報(bào)道如下。

組別眼數(shù)術(shù)后2h術(shù)后4h術(shù)后6h術(shù)后8h術(shù)后12h術(shù)后24hSMILE組800.21±0.060.08±0.020.03±0.01-0.06±0.01-0.08±0.02-0.09±0.03FS-LASIK組800.06±0.010.02±0.01-0.18±0.06-0.09±0.02-0.09±0.03-0.11±0.03 t22.05624.00030.87912.0002.4814.216P<0.001<0.001<0.001<0.0010.014<0.001

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性分析2017-08/2018-03于我院行角膜屈光手術(shù)的近視患者80例160眼的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分為SMILE組和FS-LASIK組。SMILE組患者40例80眼，其中男24例，女16例；年齡18～44(平均26.3±3.5)歲；術(shù)前等效球鏡-3.23±0.75D。FS-LASIK組患者40例80眼，其中男22例，女18例；年齡19～42(平均24.3±4.1)歲；術(shù)前等效球鏡-3.52±0.61D。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行SMILE或FS-LASIK手術(shù)；(2)近視度數(shù)相對(duì)穩(wěn)定 1a以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患其它眼部疾病或眼部手術(shù)史者；(2)免疫性疾病和眼部器質(zhì)性病變者。兩組患者性別、年齡、術(shù)前屈光度等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查術(shù)前所有患者均接受常規(guī)屈光手術(shù)前檢查，包括裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、裂隙燈檢查、散瞳后眼底檢查、眼壓、角膜厚度、淚道沖洗及綜合驗(yàn)光獲得最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)等。術(shù)前3d常規(guī)雙眼采用抗生素滴眼液預(yù)防感染，每天4次。

1.2.2手術(shù)方法術(shù)前所有患者及家屬均知情并簽署知情同意書。所有患者均由同一名醫(yī)師實(shí)施屈光手術(shù)。常規(guī)消毒準(zhǔn)備，調(diào)整好患者體位及頭位，眼表面麻醉下，開瞼器開瞼。(1)SMILE組：應(yīng)用Visu Max飛秒激光系統(tǒng)行SMILE術(shù)，術(shù)眼移至透明的角膜錐鏡正下方，囑患者固視綠色光源后調(diào)整高度使角膜與錐鏡慢慢接觸，啟動(dòng)負(fù)壓吸引固定眼球，啟動(dòng)預(yù)先設(shè)計(jì)的治療程序，脈沖頻率為500kHz，脈沖能量為155nJ，透鏡直徑6.5mm，角膜帽厚度為110～120μm，帽直徑大于透鏡1mm，邊切角度90°，完成透鏡前、后表面、邊緣及角膜上方小切口的掃描，切口位置為角膜帽邊緣 12∶00方位，切口長(zhǎng)度為2mm。切割完成后負(fù)壓吸引自動(dòng)松開。連續(xù)分離透鏡上下層，以顯微鑷完整取出透鏡。切口以平衡鹽溶液沖洗，妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼后戴透明眼罩包眼。(2)FS-LASIK組：采用Visu Max全飛秒手術(shù)系統(tǒng)制瓣，激光掃描前步驟同上，選擇FLAP模式，完成飛秒激光掃描，瓣厚度90μm，瓣直徑7.5mm，邊切角度為90°。完成角膜瓣后采用美視準(zhǔn)分子激光機(jī)(MicroScan-PIC)行激光消融(設(shè)定光學(xué)區(qū)直徑為6.0mm)，平衡鹽溶液瓣下適度沖洗，接著復(fù)位角膜瓣，妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼后戴透明眼罩包眼。

1.2.3觀察指標(biāo)分別于術(shù)后2、4、6、8、12、24h觀察兩組患者的裸眼視力，結(jié)果采用LogMAR視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分別于術(shù)前和術(shù)后24h采用TOEMY EM-3000角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢查角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、細(xì)胞面積、變異系數(shù)、六角形細(xì)胞比例，應(yīng)用非接觸式眼壓計(jì)CT-80A在自然光線條件下，固定頭位，囑患者注視眼壓計(jì)固視，測(cè)量眼壓，均重復(fù)測(cè)量3次取平均值。術(shù)后1wk，利用裂隙燈觀察兩組患者角膜狀況。記錄術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后24h內(nèi)裸眼視力的比較術(shù)后24h內(nèi)兩組患者裸眼視力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=3556.28，P時(shí)間<0.001；F組間=157.523，P組間<0.001；F交互=357.25，P交互<0.001)。術(shù)后2、4、6、8、12、24h，F(xiàn)S-LASIK組患者裸眼視力均優(yōu)于SMILE組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SMILE組患者術(shù)后2、4、6、8、12、24h裸眼視力呈逐漸改善趨勢(shì)，組內(nèi)兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SMILE組患者裸眼視力在術(shù)后12、24h最優(yōu)。FS-LASIK組患者裸眼視力在術(shù)后6、24h最優(yōu)，見(jiàn)表1。

2.2兩組患者手術(shù)前后眼壓和角膜內(nèi)皮細(xì)胞的變化術(shù)前兩組患者眼壓和角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、面積、變異系數(shù)、六角形細(xì)胞比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.165、0.022、0.398、0.094、0.636，P=0.246、0.982、0.691、0.925、0.525)。術(shù)后24h，兩組患者眼壓均低于同組術(shù)前，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、變異系數(shù)均較術(shù)前顯著下降，角膜內(nèi)皮細(xì)胞面積、六角形細(xì)胞比例均較術(shù)前顯著升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，兩組患者眼壓和角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、面積、變異系數(shù)、六角形細(xì)胞比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.818、0.035、0.312、0.622、1.886，P=0.071、0.972、0.755、0.535、0.061)，見(jiàn)表2。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況兩組患者均順利完成手術(shù)，均未發(fā)生術(shù)中負(fù)壓丟失、術(shù)后角膜感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中，F(xiàn)S-LASIK組出現(xiàn)不透明氣泡層者2眼；SMILE組出現(xiàn)不透明氣泡層者4眼，且多位于中央或透鏡邊緣；FS-LASIK組發(fā)生角膜瓣緣出血1眼，由于出血進(jìn)入角膜瓣下，進(jìn)行沖洗2次；SMILE組發(fā)生出血2眼，術(shù)后視力恢復(fù)遲緩1眼。術(shù)后，SMILE組存在干眼不適癥狀者4眼；FS-LASIK組存在異物感者2眼，干眼不適癥狀者8眼。兩組患者術(shù)后均無(wú)角膜上皮下混濁、角膜上皮內(nèi)生、激素性眼壓升高、短暫光敏綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

在屈光手術(shù)中，飛秒激光的應(yīng)用推動(dòng)了近視矯正手術(shù)向更高層次的發(fā)展。與角膜板層刀相比，飛秒激光作為以脈沖形式運(yùn)轉(zhuǎn)的紅外線激光，具有瞬間功率高、熱效應(yīng)區(qū)域級(jí)小、脈沖持續(xù)時(shí)間短等特征，飛秒激光制瓣能夠提高準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(LASIK)的安全性[4]。SMILE手術(shù)的出現(xiàn)意味著全新的激光近視治療方法誕生，使屈光手術(shù)邁向了微創(chuàng)時(shí)代，該術(shù)式改變了以往術(shù)中依賴于準(zhǔn)分子激光進(jìn)行基質(zhì)切削的模式，其通過(guò)飛秒激光在角膜基質(zhì)層間直接進(jìn)行切割，利用微小切口通過(guò)顯微鑷完整取出透鏡，避免了周圍環(huán)境對(duì)手術(shù)效果的影響，且角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥較少[5-6]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者已對(duì)SMILE手術(shù)的安全性、穩(wěn)定性及可預(yù)測(cè)性進(jìn)行了證實(shí)[7-8]。王雁等[9]研究發(fā)現(xiàn)，SMILE手術(shù)中縮小切口至2.0mm，角膜的穩(wěn)定性及完整性更好，縮小切口能夠在很大程度上減少切斷角膜基質(zhì)膠原纖維，盡可能降低剩余角膜組織的生物力學(xué)影響。此外，與3.0～5.0mm切口相比，2.0mm的切口還可以減少斜軸上的散光。

組別眼數(shù)時(shí)間眼壓(mmHg)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度(個(gè)/mm2)面積(μm)變異系數(shù)六角形細(xì)胞比例(%)SMILE組80術(shù)前16.24±2.232643.24±233.55374.51±29.3732.26±2.7845.66±5.19術(shù)后24h10.84±1.562590.46±207.13378.25±36.4731.52±2.3246.22±5.65 t70.20714.275-3.63012.498-7.694P<0.001<0.0010.001<0.001<0.001FS-LASIK組80術(shù)前16.63±1.382642.33±193.83371.26±47.2432.31±3.0245.03±5.15術(shù)后24h10.37±1.012591.79±207.65380.19±29.2131.21±2.7444.32±5.40 t133.68419.769-4.34528.89211.016P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

SMILE手術(shù)自應(yīng)用以來(lái)，關(guān)于該手術(shù)與FS-LASIK手術(shù)的臨床療效比較已有大量研究。李慶和等[10]以高度近視患者40例80 眼作為研究對(duì)象，對(duì)SMILE和FS-LASIK術(shù)的有效性、精確性進(jìn)行比較，結(jié)果顯示術(shù)后3mo SMILE組達(dá)到術(shù)前最佳矯正視力的比例和等效球鏡在±0.50D的比例均明顯高于FS-LASIK組，提示SMILE術(shù)比FS-LASIK術(shù)在有效性、可預(yù)測(cè)性、精確性上更具優(yōu)勢(shì)，且術(shù)后角膜形態(tài)更為良好。也有學(xué)者認(rèn)為，SMILE手術(shù)在矯正近視和散光上安全性更好，而且與LASIK術(shù)相比能夠降低部分高階像差的產(chǎn)生，術(shù)后早期視覺(jué)質(zhì)量更為良好，但LASIK術(shù)應(yīng)用于高度近視患者的視力恢復(fù)效果良好，而且安全高[11-12]。梅波等[13]研究結(jié)果顯示，術(shù)后1d FS-LASIK組患者視力明顯優(yōu)于SMILE組，但是長(zhǎng)期觀察SMILE組患者視力更優(yōu)且更穩(wěn)定。有學(xué)者通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)兩種手術(shù)的效果進(jìn)行了比較，研究結(jié)果顯示，與常規(guī)LASIK術(shù)相比，SMILE術(shù)后角膜地形圖變化更小，而且能夠減輕早期炎性反應(yīng)[14]。本研究對(duì)兩組術(shù)后24h內(nèi)視力變化進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后2、4、6、8、12、24h裸眼視力呈逐漸改善趨勢(shì)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24h兩組患者眼壓均低于術(shù)前，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、變異系數(shù)均較術(shù)前顯著下降，角膜內(nèi)皮細(xì)胞面積、六角形細(xì)胞比例均較術(shù)前顯著升高，且兩組術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，但術(shù)后SMILE組患者4眼存在干眼不適癥狀，F(xiàn)S-LASIK組患者8眼存在干眼不適癥狀，盡管切口微小，但還是會(huì)對(duì)角膜表面的結(jié)構(gòu)造成破壞，導(dǎo)致眼澀不適[15-16]。

綜上所述，SMILE和FS-LASIK術(shù)后24h內(nèi)視力均可發(fā)生較大變化，術(shù)后均能獲得良好的視力，兩種手術(shù)后早期特別是24h內(nèi)觀察裸眼視力具有重要意義。