趙靜如，曹 旭，劉子豪，李鐵軍，金 明，薄 涵，鄭 昆

0引言

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”的推動(dòng)，無紙化辦公的普及，手機(jī)娛樂的發(fā)展等，視頻終端(visual display terminal，VDT)已滲入到人們生活的每個(gè)角落，甚至逐漸成為一種生活依賴，與此伴隨而來的VDT綜合征[1](頭痛、腰酸、頸部酸痛、眼痛、眼脹、視物模糊等)發(fā)病率也在迅速增加。研究表明，在VDT綜合征的臨床癥狀中，眼部癥狀出現(xiàn)的概率最高(72.1%)[2]，故患者初期多就診于眼科，且多以眼局部治療為主，而對(duì)于VDT綜合征全身癥狀的關(guān)注相對(duì)不足。本研究探討眼局部聯(lián)合全身中醫(yī)特色推拿綜合治療VDT綜合征，并觀察其臨床療效，以期為臨床診治VDT綜合征提供依據(jù)。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2017-08/2018-05在我院眼科就診的VDT綜合征患者62例124眼，其中男16例32眼，女46例92眼，年齡23～31(平均25.15±1.49)歲，治療前等效球鏡度+1.50～-9.00D，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組患者31例62眼，其中男6例12眼，女25例50眼，平均年齡25.06±1.59歲，治療前平均等效球鏡度-5.00±2.27D。對(duì)照組患者31例62眼，其中男10例20眼，女21例42眼，平均年齡25.23±1.41歲，治療前平均等效球鏡度-4.84±2.39D。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)從事VDT操作1a以上，平均每天操作6h及以上，治療期間使用VDT的性質(zhì)和時(shí)間未發(fā)生明顯改變；(2)出現(xiàn)以視疲勞為主的一系列表現(xiàn)[3]；(3)年齡20～40歲，所配戴眼鏡已使用3mo以上，矯正視力≥1.0，無明顯過矯及欠矯，雙眼等效球鏡差≤2.50D，且治療期間未更換眼鏡。排除眼部相關(guān)疾病、全身系統(tǒng)性疾病、先天性疾病、頸椎和腰椎器質(zhì)性病變、精神疾病者。兩組患者性別、年齡、等效球鏡度等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均簽署知情同意書，本研究獲得北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并嚴(yán)格遵守赫爾辛基宣言。

1.2方法

1.2.1治療方法對(duì)照組患者給予眼局部治療，采用人工淚液點(diǎn)眼(玻璃酸鈉滴眼液每日4～6次點(diǎn)眼)。試驗(yàn)組患者在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上進(jìn)行耳穴壓豆及眼周穴位聯(lián)合全身(頭、頸、肩、腰、腿等部位)中醫(yī)推拿治療每周3次:眼周及頭部取穴包括風(fēng)池、風(fēng)府、睛明、印堂、攢竹、魚腰、絲竹空、太陽(yáng)、瞳子髎、四白、承泣、神庭、百會(huì)、四神聰、頭維；根據(jù)不同證型辨證并進(jìn)行全身經(jīng)穴推拿治療，如脾胃虛弱型則增加巨髎、中脘、下脘、天樞、胃俞、脾俞、三焦俞等；耳穴壓豆取穴包括眼、目1、目2、脾、胃、皮質(zhì)下、神門、交感，常規(guī)消毒耳廓皮膚后，將粘有王不留行籽的膠布貼在耳穴上，用手指按壓膠布，使耳穴有明顯熱、脹、痛感，每日按壓3～5 次，每次5min，每7d更換一次，雙耳交替。中醫(yī)推拿均由接受相關(guān)培訓(xùn)的專職人員完成。兩組患者均連續(xù)治療2wk為一療程。治療期間對(duì)兩組患者均進(jìn)行健康宣教，宣教內(nèi)容包括改善工作環(huán)境及工作姿勢(shì)，調(diào)整顯示器，工間休息與活動(dòng)指導(dǎo)，生活指導(dǎo)等。

1.2.2觀察指標(biāo)

1.2.2.1癥狀評(píng)分分別于治療前和治療后2wk進(jìn)行癥狀評(píng)分。根據(jù)使用VDT時(shí)出現(xiàn)癥狀(視疲勞、眼刺痛、眼酸脹、眼干澀、眼紅、異物感、發(fā)癢、眼皮沉重感、視物模糊、視力不穩(wěn)、視物變形、復(fù)視、畏光流淚、頭痛、頸肩腰背痛、四肢部疼痛、身體倦怠、記憶力下降、眩暈、食欲下降)的頻率，按照無、偶爾、經(jīng)常、持續(xù)4個(gè)出現(xiàn)頻率，評(píng)定為0、1、2、3分，所得分值總和即為癥狀評(píng)分。

注：對(duì)照組：給予眼局部治療；試驗(yàn)組：在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上進(jìn)行耳穴壓豆及眼周穴位聯(lián)合全身中醫(yī)推拿治療。

1.2.2.2調(diào)節(jié)和集合功能分別于治療前和治療后2wk進(jìn)行調(diào)節(jié)和集合功能檢查。所有檢查均在患者矯正屈光不正的情況下進(jìn)行，測(cè)量3次取平均值。(1)調(diào)節(jié)幅度：采用負(fù)鏡法測(cè)量調(diào)節(jié)幅度。將近視力卡放于患者眼前 40cm 處，讓患者注視其最佳矯正近視力的上一行視標(biāo)，并保持視標(biāo)清晰。遮蓋一眼，在另一眼前逐漸遞增負(fù)鏡，直到視標(biāo)初次變模糊為止，所加負(fù)鏡度數(shù)絕對(duì)值加2.5D，即是被檢眼的調(diào)節(jié)幅度。然后遮蓋另一眼，測(cè)量另一眼調(diào)節(jié)幅度。(2)調(diào)節(jié)靈敏度：采用蝴蝶鏡法(Flipper)測(cè)量雙眼及單眼調(diào)節(jié)靈敏度。在照明充足條件下，將 20/30 大小的視標(biāo)置于患者眼前 40cm處，讓患者手持反轉(zhuǎn)拍，先將反轉(zhuǎn)拍的+2.00D面置于雙眼前，當(dāng)閱讀材料的文字清晰時(shí)，立即將反轉(zhuǎn)拍翻轉(zhuǎn)至-2.00D面，當(dāng)文字再次變清晰后再次翻轉(zhuǎn)至+2.00D面，如此反復(fù)?；颊咴?min內(nèi)翻轉(zhuǎn)的循環(huán)次數(shù)為調(diào)節(jié)靈敏度。雙眼檢查后，先檢查右眼，再檢查左眼。(3)調(diào)節(jié)反應(yīng)：采用MEM法測(cè)量單眼調(diào)節(jié)反應(yīng)。適當(dāng)暗環(huán)境下，囑患者注視其能看到的最小視標(biāo)，檢查者通過檢影鏡觀察被檢眼反光帶的移動(dòng)情況，并迅速在被檢眼前插上鏡片以檢出中和影所用的球鏡度數(shù)，即為調(diào)節(jié)滯后或調(diào)節(jié)超前的度數(shù)。(4)集合近點(diǎn)：采用RAF視標(biāo)推進(jìn)法測(cè)量集合近點(diǎn)。將一RAF視標(biāo)從患者眼前約50cm處逐漸沿雙眼中間向被檢眼移近，速度約為5cm/s，囑患者雙眼注視該線，當(dāng)視標(biāo)變成雙重時(shí)或檢查者觀察到患者的眼球向外轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，記錄此時(shí)的近點(diǎn)水平到患者外眥部水平的垂直距離。(5)調(diào)節(jié)性集合與調(diào)節(jié)的比值(AC/A)：采用同視機(jī)檢測(cè)。用同時(shí)視3°畫片，測(cè)出自覺斜視角的三棱鏡度(△1)，于兩側(cè)目鏡前同時(shí)插入-3.00D球鏡片刺激調(diào)節(jié),測(cè)出另一自覺斜視角的三棱鏡度(△2)。AC/A=(△2-△1)/3。

2結(jié)果

2.1兩組患者癥狀評(píng)分比較治療前，兩組患者癥狀評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者癥狀評(píng)分均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

2.2兩組患者調(diào)節(jié)幅度的比較治療前，兩組患者調(diào)節(jié)幅度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，試驗(yàn)組患者調(diào)節(jié)幅度較治療前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組患者調(diào)節(jié)幅度較治療前未見明顯提高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

組別眼數(shù)治療前治療后2wktP試驗(yàn)組626.96±1.758.71±1.66-6.474<0.01對(duì)照組627.13±1.657.47±1.70-1.4250.159 t0.553-4.111P0.581<0.01

注：對(duì)照組：給予眼局部治療；試驗(yàn)組：在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上進(jìn)行耳穴壓豆及眼周穴位聯(lián)合全身中醫(yī)推拿治療。

組別例數(shù)治療前治療后2wktP試驗(yàn)組317.89±2.4612.07±3.67-6.267<0.01對(duì)照組318.21±3.1710.13±3.25-4.053<0.01 t0.448-2.198P0.6560.032

注：對(duì)照組：給予眼局部治療；試驗(yàn)組：在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上進(jìn)行耳穴壓豆及眼周穴位聯(lián)合全身中醫(yī)推拿治療。

組別眼數(shù)治療前治療后2wktP試驗(yàn)組6210.50±4.5613.35±4.62-7.321<0.01對(duì)照組6210.28±4.2211.58±4.27-4.462<0.01 t-0.276-2.211P0.7830.029

注：對(duì)照組：給予眼局部治療；試驗(yàn)組：在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上進(jìn)行耳穴壓豆及眼周穴位聯(lián)合全身中醫(yī)推拿治療。

2.3兩組患者調(diào)節(jié)靈敏度的比較治療前，兩組患者雙眼和單眼調(diào)節(jié)靈敏度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者雙眼和單眼調(diào)節(jié)靈敏度均較治療前提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且試驗(yàn)組患者雙眼和單眼調(diào)節(jié)靈敏度均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3、4。

2.4兩組患者調(diào)節(jié)反應(yīng)的比較治療前，兩組患者均為輕度調(diào)節(jié)滯后，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者調(diào)節(jié)滯后均未見明顯改善，與治療前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

2.5兩組患者AC/A比值的比較治療前，兩組患者AC/A比值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者AC/A比值較治療前無明顯變化，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

2.6兩組患者集合近點(diǎn)的比較治療前，兩組患者集合近點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，試驗(yàn)組患者集合近點(diǎn)較治療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組患者集合近點(diǎn)較治療前未見明顯改善，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表7。

3討論

VDT綜合征是指從事光學(xué)顯示器終端作業(yè)所引起的一系列癥候群。長(zhǎng)期注視光學(xué)顯示器終端后可出現(xiàn)以視覺癥狀為主的一系列表現(xiàn)，如視疲勞、眼干澀、刺痛、酸脹、畏光流淚、頻繁眨眼、視物模糊、視力不穩(wěn)、視物變形、復(fù)視、眼皮沉重感等，部分患者同時(shí)伴有頭痛、眩暈、食欲不振、記憶力下降及頸肩腰背酸痛、關(guān)節(jié)功能障礙等全身癥候群[4]。

組別眼數(shù)治療前治療后2wktP試驗(yàn)組62+0.65±0.97+0.50±0.921.2790.206對(duì)照組62+0.61±0.95+0.52±0.870.8780.383 t-0.1870.100P0.8520.920

注：對(duì)照組：給予眼局部治療；試驗(yàn)組：在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上進(jìn)行耳穴壓豆及眼周穴位聯(lián)合全身中醫(yī)推拿治療。

組別例數(shù)治療前治療后2wktP試驗(yàn)組313.76±0.883.65±0.820.8040.428對(duì)照組313.68±0.793.69±0.89-0.1180.906 t-0.3790.223P0.7060.825

注：對(duì)照組：給予眼局部治療；試驗(yàn)組：在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上進(jìn)行耳穴壓豆及眼周穴位聯(lián)合全身中醫(yī)推拿治療。

組別例數(shù)治療前治療后2wktP試驗(yàn)組3112.40±5.1310.05±2.662.7180.011對(duì)照組3112.19±4.0912.02±3.600.2250.823 t-0.1782.450P0.8590.017

注：對(duì)照組：給予眼局部治療；試驗(yàn)組：在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上進(jìn)行耳穴壓豆及眼周穴位聯(lián)合全身中醫(yī)推拿治療。

目前，配戴合適的眼鏡是治療視疲勞的首選措施[3，5-6]，為盡可能地排除屈光矯正不當(dāng)對(duì)本研究的干擾，本研究選取的患者入組前均行主、客觀驗(yàn)光，所有患者均配戴合適的眼鏡3mo以上，且治療期間不更換眼鏡。為了盡可能讓患者治療前后保持同質(zhì)性，入選患者治療期間使用視頻終端的性質(zhì)和時(shí)間均未發(fā)生明顯改變。本研究病例均來自門診，女性患者明顯多于男性，這與Borsting等[7]報(bào)道一致，可能與女性多為敏感體質(zhì)和焦慮緊張型精神狀態(tài)有關(guān)。

研究表明，VDT視疲勞者較正常人群具有較低的調(diào)節(jié)幅度、較遠(yuǎn)的集合近點(diǎn)、較低的AC/A比值、較高的負(fù)相對(duì)性調(diào)節(jié)、較低的正相對(duì)性調(diào)節(jié)和近距離具有更高的外隱斜[8]。調(diào)節(jié)幅度降低，集合近點(diǎn)遠(yuǎn)移，患者必須動(dòng)用正性融合儲(chǔ)備補(bǔ)償以維持雙眼單視。當(dāng)融合儲(chǔ)備力不足時(shí)，便產(chǎn)生視疲勞癥狀[9]。人眼為看清VDT上的目標(biāo)會(huì)動(dòng)用更多的調(diào)節(jié)和輻輳運(yùn)動(dòng)[10]，因此VDT操作人群比一般近距離工作人群更易產(chǎn)生眼疲勞、眼干和骨骼肌酸痛等癥狀[1]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療前兩組患者均出現(xiàn)調(diào)節(jié)和集合功能下降，但AC/A比值無明顯變化，這與瞿小妹等[1]研究結(jié)果一致，可能是由于患者同時(shí)存在調(diào)節(jié)幅度與集合能力的下降，故AC/A比值無明顯變化。本研究中治療前后兩組患者調(diào)節(jié)反應(yīng)無明顯變化，可能與本研究的樣本量及選用的測(cè)量方法(MEM)有關(guān)，MEM法對(duì)操作者技術(shù)要求較高，且誤差難于控制，在今后研究中有待改進(jìn)。試驗(yàn)組患者經(jīng)治療后調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度增加，集合近點(diǎn)縮短，以上均提示調(diào)節(jié)痙攣緩解，集合功能改善，調(diào)節(jié)與集合的聯(lián)動(dòng)關(guān)系改善。調(diào)節(jié)功能的改善使調(diào)節(jié)近點(diǎn)縮短，視近調(diào)節(jié)儲(chǔ)備量增加。集合近點(diǎn)的縮短使視近集合儲(chǔ)備增加。由于患者視近距離較固定，而調(diào)節(jié)和集合功能均得到改善，因此正相對(duì)性調(diào)節(jié)、正相對(duì)性集合也相應(yīng)增加，降低了正性融合的使用，使得視近持久度、舒適度增加，視疲勞癥狀減輕。

VDT所致視疲勞的影響因素復(fù)雜，不僅僅涉及雙眼視功能，與顯示終端設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)、操作過程、工作環(huán)境、操作者體質(zhì)差異等均有關(guān)系[8]。Balci等[11]認(rèn)為，一個(gè)非常合適的工作和休息周期能夠最大限度減輕患者的癥狀。VDT設(shè)備的特性和環(huán)境的設(shè)計(jì)和合理性，可最大限度減少對(duì)患者生理功能和視覺功能的影響，同時(shí)適當(dāng)使用人工淚液等藥物，可改善患者的不適癥狀，同時(shí)提高瞬時(shí)視覺質(zhì)量[1]。本研究中兩組患者均給予人工淚液點(diǎn)眼及健康宣教，改善工作環(huán)境及工作姿勢(shì)，調(diào)整顯示器，給予工間休息與活動(dòng)指導(dǎo)、生活指導(dǎo)等，對(duì)改善患者的疲勞癥狀有一定的幫助。本研究中，對(duì)照組患者癥狀評(píng)分、調(diào)節(jié)靈敏度的改善也證明了這一點(diǎn)。但對(duì)照組患者其它調(diào)節(jié)和集合功能均未改善，表明單純的健康宣教及眼局部人工淚液治療效果并不理想。

研究發(fā)現(xiàn)，針刺療法可通過改善局部血液循環(huán)，疏通經(jīng)氣，從而改善VDT綜合征患者的整體癥狀[12]。推拿作為祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)重要組成部分之一，與針灸有相同的理論基礎(chǔ)，均通過辨證分型后刺激相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)、穴位，從而達(dá)到治療的目的。張花治等[13]認(rèn)為，耳穴壓豆通過刺激耳穴相應(yīng)部位以養(yǎng)肝明目，緩解視疲勞。本研究中試驗(yàn)組患者給予耳穴壓豆聯(lián)合推拿科頭部及眼部按摩，可以松解頭部及眼部的肌肉緊張，加快局部血液循環(huán)，解除神經(jīng)刺激，并調(diào)節(jié)神經(jīng)功能[14]，治療后患者調(diào)節(jié)和集合功能的改善可能與此有關(guān)。視疲勞是以患者自覺眼部癥狀為基礎(chǔ)，眼或者全身器質(zhì)性因素與精神(心理)因素相互交織的綜合征，并非獨(dú)立的眼病，屬于心身醫(yī)學(xué)范疇[5]。全身推拿對(duì)VDT綜合征所引起的頸肩腰腿等癥候群有較好的治療及緩解作用，同時(shí)對(duì)患者睡眠質(zhì)量、精神狀態(tài)有較大的改善。眼科局部聯(lián)合推拿的全身治療對(duì)患者有較強(qiáng)的心理暗示，能解除患者對(duì)VDT綜合征的精神壓力，緩解焦慮緊張情緒，暗示患者增強(qiáng)自我調(diào)控，增強(qiáng)了患者治療的信心，對(duì)整個(gè)治療起到正向輔助效果。

綜上所述，眼局部聯(lián)合全身綜合治療能有效改善VDT綜合征患者的調(diào)節(jié)和集合功能，緩解VDT綜合征患者的眼部及全身疲勞癥狀。提示在VDT綜合征眼部治療的同時(shí)要關(guān)注患者的全身癥狀，全身癥狀的緩解有益于眼部癥狀的治療。由于本研究中病例數(shù)相對(duì)較少，研究經(jīng)驗(yàn)不足，還需進(jìn)一步進(jìn)行大樣本長(zhǎng)期觀察。