張加生，趙麗紅，袁建妹，汪海洲，徐菊方，鄭曉英，周衛(wèi)國

0引言

高血壓是一種常見慢性疾病，能引起動脈粥樣硬化，是心腦血管疾病的主要危險因素[1]。視網(wǎng)膜動脈狹窄被認為高血壓視網(wǎng)膜血管病變的典型特征，早期患者視網(wǎng)膜血管變化不大，但隨著血壓的波動和病程的延長，視網(wǎng)膜血管管徑和管壁會產(chǎn)生變化，形成特征性的視網(wǎng)膜病變[2]。既往研究顯示，糖尿病患者易發(fā)生微血管并發(fā)癥，對眼、腎等靶器官有損害[3-4]，但高血壓患者相關(guān)報道較少。本研究對蘇州某社區(qū)高血壓患者進行調(diào)查，探討高血壓患者視網(wǎng)膜動脈狹窄危險因素及與尿白蛋白/尿肌酐(UACR)的關(guān)系，為高血壓患者靶器官損害的防治提供一定的理論依據(jù)。

表1兩組患者一般資料比較

分組例數(shù)性別(例,%)男女年齡(x±s,歲)BMI(x±s,kg/m2)吸煙(例,%)高血脂(例,%)糖尿病(例,%)眼底正常組944401(42.48)543(57.52)65.26±9.6325.36±3.04219(23.20)322(34.11)166(17.58)眼底狹窄組1039421(40.52)618(59.48)66.41±8.7025.36±2.93230(22.14)384(36.96)238(22.91) t/χ20.7822.7860.0220.3191.7508.635P0.3760.0050.9830.5720.1860.003

1對象和方法

1.1對象本研究數(shù)據(jù)來源于蘇州某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在管高血壓患者，樣本選擇基于橫斷面分層調(diào)查的原則，于2017-02/08對社區(qū)7個居委會的研究對象進行問卷調(diào)查和相關(guān)檢測，剔除問卷內(nèi)容、檢測指標不全等。共納入高血壓患者1983例，其中男822例，女1161例，平均年齡65.86±9.17歲。所有患者均進行眼底動脈和尿白蛋白/尿肌酐檢測，根據(jù)眼底檢測結(jié)果分兩組，眼底正常組944例，眼底狹窄組1039例；根據(jù)尿白蛋白/尿肌酐檢測情況分成正常組1261例，微量白蛋白尿組629例，大量白蛋白尿組93例，所有研究對象均征得知情同意。納入標準：(1)確診為原發(fā)性高血壓患者(參考2010版《中國高血壓防治指南》)[5]；(2)意識、語言表達清楚，患者本人知情同意。排除標準：(1)繼發(fā)高血壓；(2)急慢性眼部炎癥；(3)原發(fā)性腎病、泌尿系統(tǒng)感染等；(4)合并其他原因所致的腎病。

1.2方法收集患者基線資料：年齡、性別、吸煙史、高血脂史、糖尿病史、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，留取患者當(dāng)日晨尿，進行尿白蛋白/尿肌酐測量。(1)吸煙史：按照1987年英國皇家內(nèi)科協(xié)會規(guī)定，吸煙≥1支/d，持續(xù)1a以上，或戒煙<6mo定義為吸煙者；(2)高血脂：參照《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》對血脂異常進行判斷，即我國成人血脂水平升高標準為：TC≥6.2mmol/L，LDL-C≥4.1mmol/L，TG≥2.3mmol/L，HDL-C<1.0mmol/L或既往診斷為高脂血癥，目前正在服用降脂藥物者[6]；(3)高血壓：既往有高血壓病史或在未服用降壓藥的情況下，非同日3次測量，收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg[5]；(4)糖尿?。杭韧?型糖尿病史或空腹血糖水平≥7mmol/L，OGTT試驗中2h血糖水平≥11.1mmol/L，或隨機血糖水平≥11.1mmol/L[7]；(5)眼底動脈檢測：參考第八版《內(nèi)科學(xué)》Keith-Wagener眼底分級法，分為正常；Ⅰ級，視網(wǎng)膜動脈變細、反光增強；Ⅱ級，視網(wǎng)膜動脈狹窄、動靜脈交叉壓迫；Ⅲ級，上述病變基礎(chǔ)上有眼底出血及絮狀滲出；Ⅳ級，上述基礎(chǔ)上出現(xiàn)視盤水腫；眼底正常和Ⅰ級定義為眼底正常組，Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級定義為眼底狹窄組；(6)尿白蛋白/尿肌酐比(UACR)檢測：采用速率散射比濁法及肌氨酸氧化酶法測定，計算UACR，根據(jù)UACR值：正常組(UACR<30mg/g)，微量白蛋白尿組(30≤UACR<300mg/g)和大量白蛋白尿組(UACR≥300mg/g)。

表2視網(wǎng)膜動脈狹窄多因素Logistic回歸分析

變量BWaldOR95%CIP性別-0.0950.6340.9090.719～1.1490.426年齡0.0136.5331.0131.003～1.0230.011BMI0.0040.0751.0040.974～1.0350.784吸煙史0.0360.0661.0370.787～1.3660.797血脂異常0.1181.5431.1260.934～1.3570.214糖尿病0.3027.0411.3521.082～1.6890.008

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較兩組患者年齡、糖尿病水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2視網(wǎng)膜動脈狹窄多因素Logistic回歸分析以患者是否視網(wǎng)膜狹窄為因變量(0=否，1=是)，以性別、年齡、BMI、吸煙、高血脂、糖尿病為自變量，采用進入法進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、糖尿病為視網(wǎng)膜狹窄的危險因素，見表2。

2.3高血壓患者視網(wǎng)膜動脈檢測根據(jù)Keith-Wagener眼底分級，正常88例(4.44%)，Ⅰ級856例(43.17%)，Ⅱ級912例(45.99%)，Ⅲ級117例(5.90%)，Ⅳ級10例(0.50%)；視網(wǎng)膜病變檢出1895例，檢出率為95.56%，其中以Ⅰ級和Ⅱ級輕度病變?yōu)橹?，?768例(89.16%)。

2.4眼底病變與UACR的關(guān)系兩組患者白蛋白尿分組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中視網(wǎng)膜動脈狹窄組大量白蛋白尿占比65.59%，高于微量白蛋白尿54.21%，高于正常組50.52%，見表3。

3討論

高血壓視網(wǎng)膜病變(hypertensive retinopathy，HR)是指隨著患者血壓的升高而引起的一系列視網(wǎng)膜的微血管特征性病變。有研究顯示，高血壓患者的眼底病變與血壓水平、病程有關(guān)[8]。早期損害表現(xiàn)為小動脈痙攣、缺血缺氧，細胞增殖肥厚、纖維化等出現(xiàn)了不可逆性病變，從而眼底逐漸發(fā)生一系列血管管徑、管壁的改變，形成動脈硬化和相應(yīng)的視網(wǎng)膜病變[9]。

邊波等[10]對1540例成人高血壓患者研究發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜病變檢出有1426例，檢出率為92.6%；其中，以Ⅰ級和Ⅱ級輕度病變?yōu)橹?，?411例(91.6%)。本研究顯示，高血壓患者中HR患病率為95.56%，以Ⅰ級和Ⅱ級輕度病變?yōu)橹?，?768例(89.16%)。提示該社區(qū)高血壓患者視網(wǎng)膜病變檢出率較高，以輕度病變?yōu)橹?，高血壓對視網(wǎng)膜病變有一定影響。栗映梅[11]對1086例高血壓患者研究發(fā)現(xiàn)，年齡、城區(qū)農(nóng)村、高血壓病程等是HR的危險因素。褚征宇[12]研究顯示，高血壓病程、舒張壓、糖尿病史、吸煙是HR發(fā)生、發(fā)展的獨立危險因素。本研究以視網(wǎng)膜動脈狹窄為因變量，探討危險因素，顯示年齡、糖尿病史是視網(wǎng)膜動脈狹窄的危險因素，與以上研究類似。目前有相關(guān)報道顯示高血壓眼底病變可能有其他致病機制參與其中，如氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能障礙、血小板激活等[13-15]。

表3眼底病變與UACR的關(guān)系例(%)

UACR是尿微量白蛋白與尿肌酐比值，UACR綜合了尿微量白蛋白和尿肌酐的預(yù)測信息，因此，能更好地反映早期腎損害，具有更高的檢測價值。高血壓所致的早期腎損害主要表現(xiàn)在腎小管近曲小管的功能發(fā)生改變；出現(xiàn)尿微量白蛋白，并成為腎損害的早期特征性表現(xiàn)[16]。高血壓患者血壓升高導(dǎo)致腎小球硬化，腎小球超濾過及腎小球基底膜功能受損，內(nèi)皮功能異常，最終造成腎臟結(jié)構(gòu)改變[17-18]。目前有研究顯示，2型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變與腎臟病變等微血管病變有關(guān)，但高血壓相關(guān)報道較少。趙慶芳等[19]對189例2型糖尿病患者研究顯示，視網(wǎng)膜病變組患者UACR、血清肌酐(Scr)、胱抑素C(sCys-C)水平顯著高于無病變組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而視網(wǎng)膜病變組患者腎小球濾過率(GFR)水平低于無病變組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；視網(wǎng)膜病變程度與UACR、Scr和sCys-C均呈正相關(guān)，與GFR呈負相關(guān)(P<0.05)。姜妍芳[20]也報道顯示，糖尿病視網(wǎng)膜病變患者均存在不同程度尿白蛋白排泄增加，提示UACR升高或可預(yù)測糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生。本研究顯示，兩組患者白蛋白尿分組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中眼底狹窄組大量白蛋白尿占比65.59%，高于微量白蛋白尿54.21%，高于正常組50.52%。提示，腎小球、視網(wǎng)膜血管都屬于微循環(huán)系統(tǒng)，具有相似的生理特征，高血壓引起的代謝異常、氧化應(yīng)激、內(nèi)皮損傷及炎癥介質(zhì)釋放等易造成血-視網(wǎng)膜、腎小球濾過膜屏障破壞[13,16]。高血壓患者視網(wǎng)膜病變與UACR有關(guān)系，UACR在一定程度上可以反映視網(wǎng)膜病變。

綜上所述，本社區(qū)高血壓患者HR檢出率較高，且以輕度病變?yōu)橹?；年齡、糖尿病史是視網(wǎng)膜動脈狹窄的危險因素；視網(wǎng)膜病變與UACR有關(guān)系。社區(qū)應(yīng)加強健康宣教，改變不良生活、飲食習(xí)慣，控制血糖、血壓，早期進行視網(wǎng)膜、腎臟篩查，來預(yù)防、延緩高血壓相關(guān)并發(fā)癥的病情進展。同時本研究也存在一定的局限性，僅研究了高血壓患者視網(wǎng)膜病變與UACR的關(guān)系，未探討與早期腎病其他指標如腎小球濾過率(GFR)、尿β2微球蛋白、尿IgG等關(guān)系，期待進一步深入研究。