林秀琴，熊義斌，肖 鍵，徐亞娟，林少君，張志輝，廖國偉

0引言

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，已成為我國主要的致盲性眼病之一。因早期DR暫無明顯臨床表現(xiàn)，患者多錯過早期診治，一旦發(fā)展到晚期，即使反復(fù)行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，其視力預(yù)后也很差，且治療費用高昂，給患者及家庭帶來身心及經(jīng)濟的雙重痛苦[1-2]。而盡早發(fā)現(xiàn)、及時干預(yù)、跟蹤病變進展、防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生、降低DR致盲率，對提高DR患者的生活質(zhì)量及改善視力預(yù)后具有重要作用[3-4]。因此，DR的篩查工作便成為眼科醫(yī)師刻不容緩的任務(wù)。面對我國數(shù)量如此龐大的糖尿病患者，如何找到一種簡單易行、高效的糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)篩查方法就顯得迫切需要。本文通過選取我院2016-12/2017-11確診為糖尿病(DM)的120例240眼患者為觀察對象，由同一操作者逐一進行免散瞳眼底照相、散瞳后7方位眼底照相及眼底熒光血管造影檢查(FFA)。觀察并分析免散瞳眼底照相在糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查中的應(yīng)用價值，為臨床篩查提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1對象和方法

1.1對象選取我院2016-12/2017-11經(jīng)糖尿病?？拼_診為糖尿病并到眼科進行糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查的患者120例240眼，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，告知患者實情，并自愿簽署知情同意書。其中，男58例，女62例，年齡35～65(平均48±7.4)歲，病程3～12(平均5.14±2.99)a。病例納入標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：所有患者均符合以下糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：隨機血糖≥11.1mmol/L；空腹血糖≥7.0mmol/L，糖耐量試驗(OGTT)負荷后2h血糖≥11.1mmol/L。病例排除標(biāo)準(zhǔn)[7-8]：(1)孕婦；(2)不能配合檢查的患者；(3)急性閉角型青光眼患者；(4)合并其它眼病患者；(5)不適合行FFA的患者；(6)曾行PRP 治療，或曾行眼底手術(shù)治療的患者；(7)血壓大于160/100mmHg者。醫(yī)療設(shè)備：蔡司免散瞳眼底照相機、眼底熒光血管造影一體機。醫(yī)療藥物[9]：散瞳劑托吡卡胺滴眼液(國藥準(zhǔn)字H42021101)、造影劑熒光素鈉注射液(國藥準(zhǔn)字H44023400)。

1.2方法

1.2.1治療方法對符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者首先進行登記患者信息(包括姓名、年齡、性別、住址、聯(lián)系方式)，采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查5m處患者的裸眼視力，而后驗光，獲得矯正視力。由同一眼科醫(yī)師對患者分別行免散瞳眼底照相、散瞳后7方位眼底照相以及FFA檢查。以每20例患者的圖像資料為一組收集資料，由同一資深眼科醫(yī)師首先對免散瞳眼底照相隨機閱片、分級診斷并登記，采用我國2014年中華醫(yī)學(xué)會眼科分會眼底病學(xué)組[10]的分期方法，在內(nèi)容上與國際糖尿病視網(wǎng)膜病變分級標(biāo)準(zhǔn)相銜接。再分別對散瞳后7方位眼底照相及FFA檢查結(jié)果進行閱片、分級診斷并登記，最后以FFA作為DR診斷的金標(biāo)準(zhǔn)進行對比性統(tǒng)計分析。免散瞳眼底照相：讓患者暗適應(yīng)約5min，由同一有經(jīng)驗的眼科醫(yī)師進行拍照。以一眼的黃斑和視盤為中心拍攝兩張45°眼底照片，讓患者休息約3min，待瞳孔恢復(fù)后再拍攝另一只眼。散瞳后7方位眼底照相：10g/L托吡卡胺滴雙眼，每5min 1次，共2～3次。瞳孔散大至7mm以上，進行雙眼底7方位拍照。熒光造影檢查：首先行10g/L熒光素鈉過敏試驗，試敏為陰性，予200g/L熒光素鈉3～5mL于4～5s注射完畢，進行7～9個方位拍攝，盡量包括全部眼底。

1.2.2評價方法計算每種方法對不同程度DR的敏感度、特異度、Youden指數(shù)、Kappa值。Kappa值由Landis & Koeh(1977)定義如下[11-12]：<0.40表明一致性較差；0.41～0.60為中度一致性；0.61～0.80為顯著一致性；>0.80為高度一致性。敏感度=真陽性眼數(shù)/(真陽性眼數(shù)+假陰性眼數(shù))×100%；特異度=真陰性眼數(shù)/(真陰性眼數(shù)+假陽性眼數(shù))×100%。

2結(jié)果

2.1三組方法篩查的糖尿病視網(wǎng)膜病變分級結(jié)果對比眼底血管造影篩查出糖尿病視網(wǎng)膜病變168眼(70.0%)，散瞳后眼底照相篩查出糖尿病視網(wǎng)膜病變160眼(66.7%)，免散瞳眼底照相篩查出糖尿病視網(wǎng)膜病變156眼(65.0%)，不同方法篩查出的糖尿病視網(wǎng)膜病變結(jié)果基本一致，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.54，P>0.05)，見表1。

2.2兩組方法對不同程度糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查情況對比對不同程度糖尿病視網(wǎng)膜病變進行篩查時，散瞳組Youden指數(shù)及Kappa值較免散瞳眼底照相組更高，但免散瞳組與金標(biāo)準(zhǔn)組比較，其敏感度和特異度分別為92.9%、90.3%，且Youden指數(shù)=83.14%接近于1，結(jié)果可靠度高，Kappa=0.81檢驗具有一致性(表2)。

2.3兩組方法對中度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查情況對比對中度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變進行篩查時，在敏感度方面與特異度方面，免散瞳眼底照相亦與散瞳后眼底照相組結(jié)果無顯著差異。免散瞳眼底照相與金標(biāo)準(zhǔn)組比較，其Youden指數(shù)為86.09%，結(jié)果可靠度高，Kappa=0.86，檢驗具有一致性(表3)。

表1三組方法篩查的糖尿病視網(wǎng)膜病變分級結(jié)果對比眼(%)

表2兩組方法對不同程度糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查情況對比

組別眼底血管造影(金標(biāo)準(zhǔn),眼)陽性陰性敏感度(%)特異度(%)Youden指數(shù)(%)Kappa免散瞳眼底照相組陽性陰性1561276592.990.383.140.81散瞳眼底照相組陽性陰性160856795.293.188.300.88

表3兩組方法對中度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查情況對比

組別眼底血管造影(金標(biāo)準(zhǔn),眼)陽性陰性敏感度(%)特異度(%)Youden指數(shù)(%)Kappa免散瞳眼底照相組陽性陰性9610612890.695.586.090.86散瞳眼底照相組陽性陰性997413093.497.090.410.90

3討論

隨著社會經(jīng)濟水平的飛速發(fā)展，人們的生活方式、飲食習(xí)慣也發(fā)生了巨大變化，糖尿病患病率也隨之不斷提髙。最新統(tǒng)計，2011年全世界糖尿病患者數(shù)量已達3.66億，我國糖尿病患者9 240萬人，居全球第一位[13]。糖尿病視網(wǎng)膜病變是主要的致盲性眼病，早期DR臨床表現(xiàn)不明顯，患者易發(fā)展到中晚期才開始接受正規(guī)治療，耽誤了最佳治療時間，且患眼療效不佳，故而及早篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變并及時治療是降低其致盲率的關(guān)鍵之處。傳統(tǒng)的檢查方法包括直接、間接眼底鏡檢查法，這些方法精確性差，檢查結(jié)果為醫(yī)生的主觀判斷，檢查結(jié)果可靠性和可重復(fù)性差，不適合做篩檢[14-15]。在國外的糖尿病視網(wǎng)膜病變研究中眼底病變的記錄廣泛采用散瞳后7個視野立體照相術(shù)(視盤為中心、黃斑為中心、黃斑顳側(cè)、鼻上象限、顳上象限、鼻下象限、顳下象限中周部)。但這種方法較耗時、費力，且有的患者不適宜散瞳，具有一定局限性，對于大多數(shù)患者篩查的意義不大[16]。熒光造影術(shù)是一種早期發(fā)現(xiàn)DR的最有效的方法，但它屬于一種侵入性技術(shù)，費時，患者依從性差，故也不適宜做篩檢[17]。隨著科技的發(fā)展，免散瞳眼底照相機應(yīng)運而生，且已廣泛投入臨床應(yīng)用，因其操作方便，且患者依從性良好，故可考慮作為DR的篩查方法。

本研究結(jié)果顯示：眼底血管造影篩查出糖尿病視網(wǎng)膜病變168眼(70.0%)，散瞳后眼底照相篩查出糖尿病視網(wǎng)膜病變160眼(66.7%)，免散瞳眼底照相篩查出糖尿病視網(wǎng)膜病變156眼(65.0%)。三種方法篩查出的糖尿病視網(wǎng)膜病變分級結(jié)果基本一致，免散瞳眼底照相篩查出的眼數(shù)稍低于散瞳后眼底照相組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對不同程度糖尿病視網(wǎng)膜病變進行篩查時，免散瞳眼底照相敏感度和特異度分別為92.9%、90.3%，與散瞳后眼底照相的結(jié)果無顯著差異。對于中度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查的時候，免散瞳眼底照相敏感度和特異度分別為90.6%、95.5%，與散瞳后眼底照相結(jié)果無明顯差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。由此可見，免散瞳眼底照相在金標(biāo)準(zhǔn)的評判下，篩查不同程度的糖尿病視網(wǎng)膜病變具有較高的敏感性及特異性，對于選擇中度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變作為篩查對象，是由于中度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病視網(wǎng)膜病變的分水嶺，輕度的增殖期病變可以采用保守療法，嚴(yán)格控制血糖血脂，隨時復(fù)查眼底鏡，在2a內(nèi)僅有30%可能性發(fā)展為損害視力，而中度以上增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變則會嚴(yán)重損害患者的視力，甚至致盲，是及早治療的目標(biāo)人群，應(yīng)定期觀察眼底，如病變進展迅速，應(yīng)給予及時的手術(shù)治療或視網(wǎng)膜激光光凝治療，以減少糖尿病性盲[18-19]。免散瞳眼底照相對目標(biāo)人群也有較高的敏感度及特異度，可作為大規(guī)模篩查使用。與其他診斷方法相比，免散瞳眼底照相具有以下優(yōu)點：(1)無散瞳檢查，避免藥物誘發(fā)青光眼；(2)新型技術(shù)實用，成本低，無創(chuàng)傷，無痛苦，易于被糖尿病患者接受；(3)無需造影劑，沒有藥物過敏的危險，對器官沒有損傷；(4)不受檢查光線的局限，可隨時篩查；(5)檢查數(shù)字圖像，客觀可靠，便于存儲和傳輸；(6)具有高靈敏度和特異性，使早期發(fā)現(xiàn)和早期治療糖尿病視網(wǎng)膜病變成為可能。本文結(jié)論與李筱榮等[20]、彭濤等[21]結(jié)論相似。

綜上所述，免散瞳眼底照相可作為一種篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變的簡單、準(zhǔn)確率高的可行性方法，此項檢查簡單易行，無風(fēng)險。易于培訓(xùn)?？萍紟熯M行多點操作，借助如今方便的網(wǎng)絡(luò)，傳輸圖像至有經(jīng)驗的眼科醫(yī)師閱片、診斷，方便快捷，讓患者就近診治，避免了來回奔波的辛勞，對社會具有積極的意義。