■ 文 白 芨

頭孢菌素類抗生素（頭孢類）具有抗菌譜廣、殺菌力強(qiáng)、對(duì)胃酸及β2-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。隨著頭孢菌素類抗生素新品種的不斷出現(xiàn)，臨床使用增多，不良反應(yīng)的報(bào)道也有增多趨勢(shì)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)過(guò)敏性休克，搶救不及時(shí)或引起嚴(yán)重并發(fā)癥?？芍滤溃瑖?yán)重影響患者生命安全。

一、案例回顧

晚上8點(diǎn)左右，患者女性，35歲，因嗓子不舒服、疼痛，前來(lái)診所看診。醫(yī)生給她檢查后，發(fā)現(xiàn)患者有咽喉水腫、充血的癥狀，體溫和血壓皆正常，診斷為咽喉炎。

用藥：

第一組：頭孢呋辛鈉3.0g+地塞米松5mg，靜脈滴注。（皮試）

第二組：甲硝唑氯化鈉注射液，靜脈滴注。

第三組：維C注射液2.0g+維B6注射液0.2g，靜脈滴注。

輸液前醫(yī)生給患者做頭孢呋辛鈉皮試，結(jié)果為陰性。當(dāng)天晚上輸完液后，患者就回家了，沒(méi)有不適現(xiàn)象。次日早晨7點(diǎn)半左右，患者以同樣的癥狀繼續(xù)來(lái)診所就診，醫(yī)生開(kāi)了和昨天一樣的藥。

第一組：注射用頭孢呋辛鈉3.0g +地塞米松注射液5mg，靜脈滴注。（未做皮試）

第二組：甲硝唑氯化鈉注射液，靜脈滴注。

第三組：維C注射液2.0g +維B6注射液0.2g，靜脈滴注。

在打第一組時(shí)，頭孢呋辛鈉未做皮試（醫(yī)生認(rèn)為第一天做了皮試為陰性，第二天就可以不用做皮試了），大概輸了30ml左右，患者就出現(xiàn)了呼吸困難、胸悶等癥狀?；颊叱霈F(xiàn)癥狀后，立即停止輸液，并給予地塞米松靜脈推注，腎上腺素肌注，吸氧，針刺人中穴和十宣穴，同時(shí)撥打120急救。大約20分鐘后，120急救車到達(dá)診所，經(jīng)過(guò)半小時(shí)的搶救，患者還是因搶救無(wú)效死亡。

據(jù)司法鑒定所法醫(yī)對(duì)死者進(jìn)行尸體解剖檢驗(yàn)與分析報(bào)告顯示：

1.胃及大小腸粘膜內(nèi)有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，尤以小腸為多；

2.肺淤血水腫及滲出性出血；

3.多臟器淤血水腫，尤以腦水腫明顯；

4.喉粘膜輕度炎性反應(yīng)。

綜合患者死前的病史、癥狀和死后尸體解剖結(jié)果分析死因：患者死于藥物過(guò)敏。

二、案例分析

疑問(wèn)：醫(yī)生都知道，頭孢呋辛鈉是臨床上常見(jiàn)的過(guò)敏藥物之一（特別是有過(guò)敏性體質(zhì)的人），但是第一天患者頭孢呋辛鈉的皮試結(jié)果為陰性，靜滴沒(méi)出現(xiàn)任何不良反應(yīng)現(xiàn)象，為何第二天卻會(huì)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)呢？

有大量臨床經(jīng)驗(yàn)及理論知識(shí)豐富的專家醫(yī)生分析表示，有以下幾種情況：

1.如果前后兩次的頭孢呋辛鈉批號(hào)不同或者生產(chǎn)廠家不同，也有可能會(huì)引起過(guò)敏反應(yīng)。因此，對(duì)于同一藥品需要連續(xù)打針數(shù)天的情況，當(dāng)藥品換批號(hào)了，也必須重新做皮試。

2.如果是同一廠家同一批號(hào)的頭孢呋辛鈉，頭一天皮試為陰性，靜滴后沒(méi)有不適，第二天可以不做皮試。如果第二天出現(xiàn)了過(guò)敏反應(yīng)，可能與藥物的遲發(fā)性過(guò)敏有關(guān)，頭孢呋辛鈉遲發(fā)性過(guò)敏導(dǎo)致過(guò)敏性休克死亡的案例目前也并不罕見(jiàn)。

3.與患者本身體質(zhì)改變有關(guān)，要確定患者是否有過(guò)敏史。

三、頭孢呋辛鈉過(guò)敏性休克的搶救與護(hù)理

1 病例報(bào)告

患者，男，l8歲，因雙側(cè)跟骨粉碎性骨折人院，既往身體健康，無(wú)藥物過(guò)敏史。入院后診斷明確，有手術(shù)指征，各項(xiàng)術(shù)前檢查都顯示無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥，準(zhǔn)備于2011年1月5日行手術(shù)治療。查體：T36.8℃，P78次 /min，R18次 /min，BP110/70mmHg，神智清楚。7：00遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉皮試，經(jīng)2人判斷結(jié)果為陰性（皮試液系原藥配制）。由于患者及家屬對(duì)手術(shù)猶豫不決，手術(shù)暫停，抗生素未用。醫(yī)囑再次擬定于2011年1月7日9：00行手術(shù)治療，遵醫(yī)囑于7日7：08再次行頭孢呋辛鈉皮試（原藥配制），皮丘無(wú)紅腫，無(wú)偽足，無(wú)癢感，無(wú)胸悶不適等自覺(jué)癥狀，經(jīng)2人判斷結(jié)果為陰性。8：20靜脈滴注頭孢呋辛鈉3.0g+0.9%氯化鈉250ml，開(kāi)始滴速為40滴/min，無(wú)不良反應(yīng)；8：50改為60滴/min。9：00患者訴頭面部癢感。額頭有紅斑，無(wú)心悸、胸悶等其它不適。立即停藥，更換輸液管及液體，林格液500ml靜脈點(diǎn)滴，地塞米松10mg靜脈推注。密切觀察皮疹變化及病情變化，并做好搶救準(zhǔn)備，9：15主訴胸悶，心悸不適，9：16突然出現(xiàn)抽搐，面色青紫，意識(shí)喪失，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，呼吸與心臟驟停。

診斷：過(guò)敏性休克。

2 搶救

立即為患者行胸外心臟按壓100次/min～110次/min，鹽酸腎上腺素1ml，地塞米松10mg，納絡(luò)酮0.4mg，阿托品0.5mg，靜脈推注，迅速氣管插管，吸氧，建立通氣循環(huán)及多路靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)；9：21鹽酸腎上腺素1ml，利多卡因50mg靜推，0.9%氯化鈉500ml+多巴胺200mg靜脈滴注；9：22電除顫一次，保留導(dǎo)尿。9：25患者恢復(fù)自主呼吸，但無(wú)自主心律，急查心電圖呈一條直線。9：30電除顫一次，鹽酸腎上腺素1ml、碳酸氫鈉50ml、利多卡因50mg，均靜脈推注，0.9%氯化鈉20ml+胺碘酮150mg緩慢靜脈推注，9：50電除顫一次，腎上腺素2ml、利多卡因50mg、阿托品0.5mg靜脈推注，0.9%氯化鈉100ml+胺碘酮450mg靜脈滴注。10：24患者出現(xiàn)自主心律，P：136次/min、R：31 次 /min、BP：70/50mmHg，遵醫(yī)囑給予繼續(xù)脫水、升壓、鎮(zhèn)靜、醒腦、冰袋降溫等對(duì)癥治療。11：20 P130 次 /min、R22 次 /min、BP120/80mmHg， 尿 量 600ml， 轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療。1月8日7：30拔除氣管插管，16：00停保留導(dǎo)尿，17：00神志清醒。1月16日10：00轉(zhuǎn)入本科進(jìn)一步治療，住院30天痊愈出院。

3 護(hù)理

3.1 急救處理立即停藥，更換輸液管及液體，平臥，保持呼吸道通暢，氣管內(nèi)給氧（8L/min），備好中心吸引裝置，重建2條靜脈通道，保持靜脈通暢。

3.2 嚴(yán)密觀察病情：配備高年資護(hù)士專人護(hù)理，用藥初期密切觀察呼吸困難改善情況，觀察患者意識(shí)、面色、皮膚色澤、血壓、尿量的變化。心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、血氧飽和度的變化，15分鐘記錄1次，生命體征平穩(wěn)后改2小時(shí)記錄1次，有病情變化立即通知醫(yī)生處理。嚴(yán)密觀察T、P、R、BP、神志、尿量等變化，以及用藥后的變化，按病情掌握藥量、滴速，并詳細(xì)記錄。

3.3 心理護(hù)理：過(guò)敏性休克發(fā)生突然，病情危重，患者家屬對(duì)意外發(fā)生的過(guò)敏反應(yīng)缺乏思想準(zhǔn)備，擔(dān)心對(duì)生命造成威脅，出現(xiàn)焦慮、恐懼、煩躁等難以理解的心理，存在醫(yī)療糾紛隱患，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極穩(wěn)定患者家屬的情緒，給予心理安慰及解釋工作，使他們理解醫(yī)療行為，積極配合醫(yī)務(wù)人員的治療與護(hù)理。

4 總結(jié)

4.1 皮試及過(guò)敏史

注射用頭孢呋辛鈉廣泛應(yīng)用于臨床。使用前醫(yī)務(wù)人員要注意有效期，仔細(xì)閱讀藥品說(shuō)明書，按要求用藥。用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)藥物過(guò)敏史，有過(guò)敏史的一定要謹(jǐn)慎。用藥前進(jìn)行皮試，皮試過(guò)程中護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，及時(shí)搶救。使用前要向患者解釋用藥的作用與副作用，用藥的目的，告知有過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生的可能性，同時(shí)應(yīng)在其用藥期間嚴(yán)密觀察病情變化，保持與患者及家屬的良好溝通。

4.2 初次使用時(shí)要慢滴，警惕休克

休克發(fā)生于用藥20分鐘內(nèi)達(dá)85.8%，其中發(fā)生于首次用藥20分鐘內(nèi)占64.9%，因此，初次使用時(shí)應(yīng)慢滴，護(hù)士在輸液后20分鐘內(nèi)嚴(yán)密觀察患者用藥后的反應(yīng)，如果出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)應(yīng)立即停藥，迅速冷靜地配合醫(yī)生搶救，并告知患者以后不可使用該類藥物。通過(guò)對(duì)本例患者的搶救，醫(yī)生和護(hù)士對(duì)使用此藥可能產(chǎn)生的過(guò)敏反應(yīng)提高了警惕性。

4.3 打開(kāi)靜脈通道

患者發(fā)生過(guò)敏性休克時(shí)，通常外周靜脈不充盈，此時(shí)建立靜脈通道穿刺率要高，要選擇大靜脈，以利于血容量的補(bǔ)充和用藥及糾正水、電解質(zhì)紊亂，酸中毒，保證了給藥的及時(shí)性，是搶救成功的關(guān)鍵。本例病例病情觀察仔細(xì)，搶救藥品準(zhǔn)備充分，搶救物品性能良好，出現(xiàn)皮疹時(shí)立即停藥，并更換輸液管，減少了藥物對(duì)機(jī)體的繼續(xù)損傷，做好一切搶救準(zhǔn)備，為搶救成功贏得了寶貴的時(shí)間。搶救過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員密切配合，分工協(xié)作，爭(zhēng)分奪秒，并且持續(xù)有效的心臟按壓也是這次搶救成功的關(guān)鍵。