上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上鋼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(上海，200126)

隨著生活水平的提升及二胎政策的開放，產(chǎn)后急性乳腺炎的發(fā)病率呈增高的趨勢(shì)，給哺乳期婦女造成了很多困擾。生石膏作為哺乳期常用中藥之一，因其降溫效果顯著，越來(lái)越多地被臨床醫(yī)師應(yīng)用以治療急性乳腺炎體溫升高，且療效顯著。

哺乳期急性乳腺炎是發(fā)生在哺乳期婦女的常見病，隸屬于中醫(yī)學(xué)“乳癰”范疇，是由熱毒邪侵入乳房而引起的急性化膿性疾病。急性乳腺炎的發(fā)生受多方面因素影響，在哺乳期的任何時(shí)間都有可能發(fā)病。乳癰之名首見于晉《針灸甲乙經(jīng)》:“乳癰有熱，三里主之?！盵1]近期文獻(xiàn)報(bào)道，本病在我國(guó)哺乳期婦女中的發(fā)病率為18.6%[2]，多見于初產(chǎn)婦，其起病急、進(jìn)展快，可在短時(shí)間內(nèi)形成膿腫。

哺乳期急性乳腺炎的臨床特點(diǎn)是乳房腫塊、腫脹、發(fā)熱、疼痛，伴有寒戰(zhàn)、高熱等全身癥狀。如果醫(yī)治不夠及時(shí)，乳房局部結(jié)塊會(huì)漸進(jìn)性增大，局部疼痛加重，逐漸腫脹化膿。對(duì)于急性乳腺炎的治療，中醫(yī)藥具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，其中以生石膏為主藥治療急性乳腺炎具有良好的療效。

生石膏的特性

1.生石膏的化學(xué)成分

生石膏作為經(jīng)常使用的礦物藥，首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《本經(jīng)》)。生石膏受熱后失卻部分結(jié)晶水而變?yōu)槭焓?CaSO4·1 /2H2O)。生石膏性寒，主清熱，降火，除煩止渴，主要煎服內(nèi)用，有“降火之神劑，瀉熱之圣藥”之稱。[3]

2.生石膏的炮制

《雷公炮炙論》曰: “凡使石膏，須石臼中搗成粉，羅過(guò)，生甘草水飛過(guò)，澄，曬，研用?！盵4]《明方類證醫(yī)書大全》曰: “水煮三十沸?！盵5]《藥品化義》曰:“石膏，略煅帶生用，多煅則體膩性斂?！碑?dāng)今對(duì)于生石膏的炮制方法為去凈雜石，洗凈泥土，打碎成小塊[6]。

3.生石膏的藥性及功能主治

石膏首載于《本經(jīng)》，言其“味辛微寒。主中風(fēng)寒熱，心下逆氣，驚喘，口干舌焦，不能息，腹中堅(jiān)痛，除邪鬼，產(chǎn)乳，金創(chuàng)?！薄睹t(yī)別錄》認(rèn)為石膏“味甘，大寒，無(wú)毒，主除……身熱，三焦大熱，皮膚熱，腸胃中鬲熱，發(fā)汗……”生石膏是清肺胃、泄氣分實(shí)熱的圣藥。清代名醫(yī)陸懋修云：“藥之能起死回生者，惟有石膏、大黃、附子、人參。有此四藥之病一劑可以回春。舍此之外則不能。”陳士鐸在《本草秘錄》中指出“石膏救死之藥也，用石膏能變死為生?！?/p>

醫(yī)圣張仲景在《傷寒雜病論》中應(yīng)用石膏組方有20方，最大劑量為1斤，廣泛用于外感及雜病。漢后歷代醫(yī)家多秉承前賢經(jīng)驗(yàn)各有發(fā)揮，且生石膏效用多多。

4.生石膏的常用劑量

自古以來(lái)就存在關(guān)于石膏“性大寒”的爭(zhēng)議，以至于后世醫(yī)生難以把握其臨床劑量。比如近代醫(yī)家張錫純倡導(dǎo)重用生石膏，并且在醫(yī)學(xué)專著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中云:“余臨證四十余年，重用生石膏治愈之證當(dāng)以數(shù)千計(jì)。有治一證用數(shù)斤者，有一證而用至十余斤者……”[7]2010年版的《中國(guó)藥典》中規(guī)定石膏用量為15～60g。通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的歸類發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在生石膏的最常用劑量為30g[8]。

5.生石膏的煎服方法

《中國(guó)藥典》(2010年版)中規(guī)定石膏煎服標(biāo)準(zhǔn)較前未有修訂，用法為先煎。而在查閱古籍時(shí)發(fā)現(xiàn)，《傷寒論》中有用石膏的方劑中，有部分方劑，如大青龍湯、麻杏石甘湯等要求石膏后下。另?yè)?jù)《雷公炮炙論》所載“凡使石膏，須……搗成粉，羅過(guò)，……曬、研用”[4]，其中記載了使用生石膏研末沖服的方法。根據(jù)現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，生石膏的溶解度隨著溫度的升高而下降，如其在20℃、60℃、100℃、107℃不同的溫度時(shí)，其在1000mL水液中所溶解的克數(shù)分2.2g、2.3g、1.6g、1.55g[10]，也同時(shí)通過(guò)另一個(gè)方面說(shuō)明生石膏入煎劑時(shí)沖服或后下較好。

生石膏治療乳癰的機(jī)制分析

《圣濟(jì)總錄·乳癰》載:“新產(chǎn)之人，乳脈正行，若不自乳兒，乳汁蓄結(jié)……即為乳癰?！盵9]從經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)看，如《古今圖書集成醫(yī)部全錄·婦科》載:“乳頭屬足厥陰肝經(jīng)，乳房屬足陽(yáng)明胃經(jīng)?！藢倌懳笩岫荆?氣血壅滯。”[10]《丹溪治法心要》載:“乳房陽(yáng)明所經(jīng)，乳頭厥陰所屬，乳子之母，或厚味，或忿怒，以致氣不流行，而竅不得通，汁不得出……熱而化膿?！盵11]《校注婦人良方》載:“產(chǎn)后吹乳，因兒飲乳口氣所吹，令乳汁不通，壅結(jié)腫痛，不急治多成癰。”[12]闡述了乳兒含乳而睡 ，口中熱毒之氣侵入乳孔，導(dǎo)致乳絡(luò)郁滯不通，蘊(yùn)結(jié)化熱，肉敗為膿的觀點(diǎn)。以上都說(shuō)明肝郁胃熱是乳癰的主要發(fā)病病機(jī)。

1.從胃經(jīng)論治乳癰

由于乳癰多由肝郁胃熱引起的，當(dāng)以疏肝清熱，瀉火通乳治之?！吨兴幋筠o典》載生石膏“辛、甘，寒。歸胃、肺經(jīng)。功效: 清熱瀉火，除煩止渴”。而《本草衍義補(bǔ)遺》曰: “石膏，本陽(yáng)明經(jīng)藥，陽(yáng)明主肌肉，其甘也……止渴去火，其辛也，能解肌出汗，上行至頭，……而可為三經(jīng)之主者。研為末，醋研丸如綠豆大，以瀉胃火、痰火、食積?！睆臍w經(jīng)理論方面分析了生石膏治療乳癰的病機(jī)及用藥方法。同時(shí)《金匱要略·產(chǎn)后病》中云 : “… 婦人乳中虛，煩亂嘔逆，安中益氣，竹皮大丸主之。”竹皮大丸方中，生竹茹及生石膏為君藥，說(shuō)明產(chǎn)后體虛，夾胃熱上逆亦可用石膏。石膏可以用于乳癰的實(shí)證及虛實(shí)夾雜證型。

2.生石膏在古代的應(yīng)用

《神農(nóng)本草》論石膏“主產(chǎn)乳”。《大明本草》謂石膏“下乳”。清代名醫(yī)葉天士言石膏“產(chǎn)乳者，產(chǎn)后乳汁不通也，陽(yáng)明之脈，從缺盆下乳，辛寒能潤(rùn)，陽(yáng)明潤(rùn)，則乳通也”。唐代孫思邈在《千金要方》中有“治婦人乳無(wú)汁，單行石膏湯方：石膏四兩研細(xì)，以水二升，煮三沸，稍稍服，一日令盡?！?/p>

醫(yī)圣張仲景最擅于應(yīng)用生石膏，《傷寒論》和《金匱要略》中含有生石膏的方子共有16首，其中白虎湯、白虎加人參湯、白虎加桂枝湯等方中石膏的用量皆為1斤(漢代1斤約合現(xiàn)在248g)。

民國(guó)時(shí)期中西醫(yī)結(jié)合大家張錫純認(rèn)為生石膏系陽(yáng)明實(shí)熱之“圣藥”，遇實(shí)熱熾盛者，常常重用至七八兩(258～295g。清代1兩約合現(xiàn)在36.9g)，不少頑疾因藥量奇大而豁然痊愈。其在臨證中對(duì)生石膏的用藥多有創(chuàng)見，對(duì)后世影響很大，有“張石膏”之稱。

3.現(xiàn)代研究

現(xiàn)代研究表明，石膏能抑制發(fā)熱患者的體溫調(diào)節(jié)中樞[13]，具有較明顯的解熱退燒作用。石膏可能的作用機(jī)制是通過(guò)調(diào)控PGE2的含量，發(fā)揮解熱、抗炎作用。[14]

4.生石膏在現(xiàn)代治療急性乳腺炎中的應(yīng)用

經(jīng)方大師胡希恕也是善治陽(yáng)明病而重用生石膏的高手。當(dāng)代經(jīng)方家馮世綸教授主編的《中醫(yī)臨床家·胡希恕》中說(shuō)道[15]，關(guān)于生石膏用必見“三大”即大熱、大汗、大渴之說(shuō)，胡老斷然否定，說(shuō)是《本經(jīng)》未提到口渴，《傷寒論》用生石膏條文、方證也未見口渴，生石膏功在除熱，口舌干燥即其應(yīng)用的主要癥狀。胡老獨(dú)辟蹊徑，認(rèn)為生石膏不但起清熱作用，而且還有解凝作用，即解因熱而形成的凝結(jié)，也即陽(yáng)明熱結(jié)。胡老應(yīng)用生石膏多宗《本經(jīng)》，用其除熱，治療口干舌燥、紅腫熱痛，療效奇好。

現(xiàn)代海派顧氏外科第五代傳人唐漢鈞教授在治療乳癰伴有高熱時(shí)，在清熱解毒基礎(chǔ)方上加用生石膏30g以清泄胃熱。[16]

醫(yī)案：余某，女，30歲。主訴：雙乳房奶結(jié)2天，伴體溫升高1天?，F(xiàn)病史：訴2天前雙乳房出現(xiàn)結(jié)塊，乳汁分泌不暢，母乳喂養(yǎng)及吸奶器抽吸后結(jié)塊未緩解，昨晨起后，無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)體溫升高，最高體溫39℃，物理降溫后，體溫未下降，雙乳結(jié)塊漸進(jìn)性增大。?？茩z查：哺乳期乳房，雙乳頭未凹陷，雙乳皮膚焮紅，膚溫較高，雙乳彌漫性片狀結(jié)塊，質(zhì)地較硬，邊界欠清，雙腋下淋巴結(jié)陰性。血液檢查：白細(xì)胞 19.2×109/L，中性粒細(xì)胞百分比 84%，C反應(yīng)蛋白(CRP) 62.1mg/L?？滔拢后w溫38.6℃?？诳?，口干，身熱，納可，夜寐安，大便偏干，小便調(diào)。舌苔薄黃膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：乳癰(熱毒熾盛)。西醫(yī)診斷：急性乳腺炎。治法：清熱解毒，通乳下行。處方：柴胡15g，黃芩15g，全瓜蔞15g，牛蒡子15g，生梔子15g，蒲公英30g，炒路路通15g，生石膏30g，皂角刺15g，生甘草10g，金銀花15，連翹10g，3貼。水煎服，日一劑。三日后復(fù)診。

復(fù)診：服藥后，當(dāng)夜體溫降至37℃，結(jié)塊消失，乳汁泌出通暢?？滔拢嚎诳嗫诟刹幻黠@，身熱消退，納可，夜寐安，二便調(diào)。舌苔薄白膩，脈弦滑。專科檢查：哺乳期乳房，雙乳皮膚正常膚色，膚溫正常，雙乳未及明顯結(jié)塊，雙腋下淋巴結(jié)陰性。白細(xì)胞6.0×109/L，中性粒細(xì)胞百分比54%，CRP1.4mg/L。門診隨訪至今，未再發(fā)乳腺炎。

按：本醫(yī)案中，患者乳絡(luò)堵塞，再加陽(yáng)明胃熱上蒸，經(jīng)絡(luò)阻隔，乳汁內(nèi)壅，瘀滯成塊，郁久化熱，毒熱熾盛。治以清熱解毒為主。方中銀花、公英、連翹清熱解毒、散結(jié)消腫，皂角刺、通草通乳散瘀消腫。生石膏清退陽(yáng)明胃經(jīng)高熱，柴胡、黃芩疏肝通絡(luò)，瓜蔞、牛蒡子清熱熱解毒，散結(jié)通絡(luò)。復(fù)診時(shí)病情明顯好轉(zhuǎn)，順利治愈。

綜上，生石膏在治療急性乳腺炎的應(yīng)用中，只要有熱像存在，而產(chǎn)婦體質(zhì)不是脾胃虛寒之人，皆可應(yīng)用。即使熱不甚重，亦可用之，并無(wú)弊端。同時(shí)應(yīng)用生石膏入煎劑時(shí)不宜先煎或久煎。在《傷寒論》和《金匱要略》中，凡是含有生石膏的方劑，如白虎湯、大青龍湯、竹葉石膏湯等，都是與其他藥物同煎，并沒(méi)有標(biāo)明先煎或久煎。所以我們?cè)趹?yīng)用生石膏時(shí)，一定要遵循張仲景用生石膏的用藥法則。