中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院(北京,100053) 指 導(dǎo)

幾千年來(lái)的實(shí)踐證明師帶徒是中醫(yī)傳承的重要方法，跟師侍診，親立患側(cè)，師生相晤，有助于學(xué)生體悟?qū)煂W(xué)術(shù)思想和萬(wàn)千變化。路志正教授提出，診療過(guò)程中師生共同完成病案是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。著名臨床醫(yī)學(xué)家張孝騫所言：“書(shū)寫(xiě)大病歷的這個(gè)階段是至關(guān)重要的，要通過(guò)它形成一種終身不改的習(xí)慣，即在診務(wù)繁忙中也能如條件反射般運(yùn)用，在診治患者的過(guò)程中不遺漏任何要點(diǎn)。這種訓(xùn)練是短暫的，稍縱即逝，一旦喪失良機(jī)，就無(wú)法彌補(bǔ)，切不可等閑視之?！甭防辖虒W(xué)多采用學(xué)生采集錄入病案，導(dǎo)師批閱修改，點(diǎn)明醫(yī)理，立法處方的形式，因此每份病案均不同于一般的中醫(yī)醫(yī)療文書(shū)，具有特定的歷史價(jià)值。

分步驟、分層次，逐步書(shū)寫(xiě)合格的中醫(yī)病案

1.第一步注重內(nèi)容與格式

中醫(yī)病案素來(lái)強(qiáng)調(diào)內(nèi)容和形式。例如韓懋在《韓氏醫(yī)通》里提出病案應(yīng)該“六法兼施”[1]，即望形色、聞聲音、問(wèn)情狀、切脈理、論病原、治方術(shù)六方面，包括患者形體、體色、外觀、聲音，何處苦楚，何因而致，何日為始，晝夜孰甚，寒熱孰多，喜怒何物，曾服何藥，曾經(jīng)何地，脈候如何，素稟孰盛，今在何類，標(biāo)本孰居，如何將息，沉疴痼疾今在何際等等。又如喻昌的《寓意草》將病案稱為“與門(mén)人議病式”[2]，詳細(xì)規(guī)定了病案書(shū)寫(xiě)要求。路志正教授在中醫(yī)傳承病案書(shū)寫(xiě)格式上肯定1991年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，指出此種形式引入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病案模式，與當(dāng)前的中醫(yī)院校教學(xué)思路相一致，特別是補(bǔ)充了相關(guān)的輔助檢查，為中醫(yī)診斷、治療客觀化提供了依據(jù)。這些內(nèi)容雖然看似繁復(fù)，但有助于訓(xùn)練四診合參、辨證論治的中醫(yī)基本功和傳統(tǒng)的思維模式，獲得全面真實(shí)可靠的第一手臨床資料。但在書(shū)寫(xiě)時(shí)必須做到層次清晰，詳略得當(dāng)，重點(diǎn)突出，緊扣要害，言之有物。路老指出目前中醫(yī)病案有西化的趨勢(shì)，切不可喧賓奪主，本末倒置，以致中醫(yī)病案不中不西，非驢非馬。

2.第二步學(xué)會(huì)使用中醫(yī)用語(yǔ)

既為中醫(yī)病案，無(wú)疑當(dāng)在中醫(yī)辨證整體觀的指導(dǎo)下，突出中醫(yī)特色。中醫(yī)固有的名詞術(shù)語(yǔ)是中醫(yī)特色之一，反映了中醫(yī)特有的識(shí)病方式。路老要求學(xué)生，盡量使用中醫(yī)的名詞術(shù)語(yǔ)如實(shí)地?cái)⑹霰孀C論治的各個(gè)環(huán)節(jié)，使之環(huán)環(huán)相扣，即使脈證不符，真假并見(jiàn)，也當(dāng)從字里行間示其取舍之所以，展其思路之線索，否則便不能稱之為中醫(yī)病案。以脾胃病為例，準(zhǔn)確描述飲食多少與形體肥瘦，能夠反映脾胃臟腑、正邪的對(duì)比關(guān)系，如“能食不傷，過(guò)時(shí)不饑”為胃氣盛，“能食而肥”為脾胃俱旺，“不能食而瘦”為脾胃俱虛，“少食而肥”為濕邪困脾，“善食而瘦”為胃中伏火，僅以食納可、發(fā)育正常等含混詞匯，是很難為臨床辨證提供依據(jù)的。

路老提出準(zhǔn)確使用中醫(yī)術(shù)語(yǔ)必須熟讀經(jīng)典，以提高中醫(yī)修養(yǎng)為基礎(chǔ)。以脈學(xué)為例，路老經(jīng)常按注此脈弱、伏、虛弦、弦緊等，非熟讀《脈經(jīng)》、《脈因證治》、《瀕湖脈學(xué)》等脈學(xué)專著不能體會(huì)，更不用提領(lǐng)悟其特定的病因病機(jī)。同時(shí)路老一再叮囑學(xué)生要認(rèn)真學(xué)習(xí)《中醫(yī)診斷學(xué)》，及李士懋國(guó)醫(yī)大師所著《脈學(xué)心悟》等，古今參匯，真正做到心中了了，言之鑿鑿。曾有一女性患者，路老述其脈象滑疾流利，學(xué)生不明，趕快查閱，原來(lái)此乃孕脈。可見(jiàn)在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)準(zhǔn)確使有中醫(yī)固有名詞實(shí)為提高中醫(yī)素養(yǎng)之要求。

3.第三步準(zhǔn)確抓住特異癥

早在仲景的《傷寒論》中即有“但見(jiàn)一癥便是，不必悉俱”的論斷，因此辨癥論治是中醫(yī)診病的主要方式之一。周仲英國(guó)醫(yī)大師提倡的中醫(yī)病機(jī)辨證體系[3]也強(qiáng)調(diào)特異癥，指出特異癥是人體內(nèi)在病理變化表現(xiàn)在外的特征性癥狀，通過(guò)特異癥辨識(shí)病機(jī)是活化的辨證論治，是活潑的如盤(pán)走珠的境界。路老認(rèn)為特異癥能指導(dǎo)我們從紛繁復(fù)雜的癥狀中抓住辨病分證的主要依據(jù)，治療上以突出的特異癥為主要矛盾，能集中優(yōu)勢(shì)藥力，以解決之。此外不同醫(yī)家對(duì)相同病機(jī)的特異癥的認(rèn)識(shí)和理解也各有特點(diǎn)，反映了其學(xué)術(shù)思想和理論精髓。例如，路老在臨床中重視濕邪為患，以口中黏膩、大便黏滯、帶下量多為特異癥，并非常規(guī)的咳嗽痰多、脘腹痞滿、腸鳴泄瀉等癥。

4.第四步體現(xiàn)國(guó)學(xué)精粹

醫(yī)案作為中國(guó)文學(xué)中的一種特殊文體，無(wú)不文句優(yōu)美、語(yǔ)言簡(jiǎn)煉，以致流傳不朽。例如我國(guó)第一部醫(yī)案專著《名醫(yī)類案》就是以文筆取勝，體現(xiàn)了其崇尚國(guó)學(xué)、崇敬先賢、啟迪后學(xué)的思想，被朱熹稱之為“反有賢于堯舜者”。再如中西匯參的大家張錫純自幼精于詩(shī)文術(shù)數(shù)，其醫(yī)案往往遠(yuǎn)溯農(nóng)軒，近采諸家，讀其案令人有心潮澎湃、茅塞頓開(kāi)之感。最近王永炎院士提出發(fā)展中醫(yī)藥學(xué)應(yīng)有文化自覺(jué)，就是要從文化視角審視中醫(yī)藥。路老融匯儒家、道家思想，酷愛(ài)中國(guó)傳統(tǒng)文化，詩(shī)、書(shū)、禮、樂(lè)、易廣泛涉獵，他指出只有熟讀四書(shū)五經(jīng)、《古文觀止》等國(guó)學(xué)著作，提高國(guó)學(xué)修養(yǎng)，習(xí)字臨帖，陶冶性情，方能寫(xiě)出精妙的病案。

尋病因，察病機(jī)，判斷疾病轉(zhuǎn)化預(yù)后

路志正教授認(rèn)為中醫(yī)病案中書(shū)寫(xiě)辨證治法是醫(yī)生加工整理臨床資料，梳理診療思路，明確治療方向的過(guò)程，是中醫(yī)診病的價(jià)值體現(xiàn)，是整個(gè)病案中的點(diǎn)睛之筆，是醫(yī)家學(xué)術(shù)思想的濃縮和提升，因此每份病例必親自書(shū)寫(xiě)。觀其病案，患者疾病的因機(jī)證化無(wú)不詳細(xì)體現(xiàn)。以一份病案為例，黃某，女性，85歲，因胸背灼熱3年就診，其胸背灼熱起床后半小時(shí)出現(xiàn)，晝甚于夜，午后甚于上午，胃中灼熱，可聞?wù)袼簦肿悴粶?，勞則心悸氣短，進(jìn)行性消瘦，溲黃便干，睡眠難安。路老在病案中寫(xiě)道：“《內(nèi)經(jīng)》云煩勞則張，年已耄耋，形體瘦削，起床及勞則發(fā)灼熱，又以日間為重，均為中氣不足之證，而老年脾胃虛弱，心失濡養(yǎng)，大腸失潤(rùn)，而又心悸失眠，大便不暢等癥，原有消渴十年，氣陰兩虛，擬補(bǔ)中益氣，和中調(diào)腸為治。”文中對(duì)患者的病因、病癥、兼夾癥一一作了分析，體現(xiàn)了路老崇尚經(jīng)典的治學(xué)思想和善于調(diào)理脾胃的學(xué)術(shù)特色。路老指出現(xiàn)有的《中醫(yī)病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范》中此處最為薄弱，合格的辨證治法應(yīng)該包括病例時(shí)、地、人的不同，病因的不同，侵犯部位的不同，損傷性質(zhì)的不同，可能的發(fā)展趨勢(shì)，治療的方法和所能達(dá)到的治療靶點(diǎn)和療效。有效地辨證分析可以幫助學(xué)生傳承導(dǎo)師思想，培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床思維，減少導(dǎo)師“學(xué)我者眾，知我者少”的慨嘆。

明炮制，重產(chǎn)地，開(kāi)具真正的中醫(yī)處方

路老臨證書(shū)寫(xiě)處方非常嚴(yán)謹(jǐn)，講求君臣佐使，輕重大小緩急奇偶之理，突出固定的對(duì)藥角藥，便于總結(jié)整理。飲片的炮制和產(chǎn)地不同，療效差異明顯，也體現(xiàn)了中醫(yī)的博大精深，路老開(kāi)處方十分注重藥材的炮制，如白芍，必注明生白芍、炒白芍、杭白芍、桂白芍，以取生白芍養(yǎng)血柔肝，斂陰收汗，炒白芍健脾和胃，緩急止痛，桂白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，涼而不寒，同時(shí)結(jié)合了現(xiàn)代炮制學(xué)中不同炮制方法對(duì)其有效成分的研究；再例如半夏，必注明法半夏、姜半夏、清半夏，除燥濕化痰外，法半夏燥性和緩，調(diào)脾和胃，姜半夏減毒增效，性溫燥，降逆止嘔，清半夏辛燥性降，增強(qiáng)了化痰作用。此外路老處方時(shí)還強(qiáng)調(diào)藥材產(chǎn)地，以陳皮為例，他曾多次前往廣東新會(huì)考察新會(huì)皮的生產(chǎn)工藝，親自嘗試2年、5年、10年新會(huì)皮的不同，并經(jīng)常對(duì)學(xué)生提及葉天士在處方二陳湯時(shí)明確標(biāo)注新會(huì)皮的典故，用來(lái)區(qū)別療效上的差異。

綜上所述，路老強(qiáng)調(diào)書(shū)寫(xiě)病案實(shí)為中醫(yī)辨證思維的過(guò)程，體現(xiàn)了醫(yī)者在醫(yī)理、藥性、方劑等多方面的素養(yǎng)，也是跟師領(lǐng)會(huì)的重要手段，書(shū)寫(xiě)合格中醫(yī)病案是再學(xué)習(xí)、再提高的過(guò)程。