上海市北站醫(yī)院(上海，200070) 指 導(dǎo)

痛經(jīng)是婦科常見疾病，表現(xiàn)為經(jīng)期及行經(jīng)前后出現(xiàn)明顯的小腹痙攣性疼痛、墜脹，甚至連帶腰酸痛不適，嚴(yán)重者伴有頭暈或惡心嘔吐，甚者可見面色蒼白、出冷汗、手足厥冷、劇痛昏厥等危象。[1]原發(fā)性痛經(jīng)是指在排除盆腔器質(zhì)性病變的基礎(chǔ)上，周期性的腹痛及伴隨癥狀。[2]

陳旦平醫(yī)師運用通調(diào)結(jié)合法治療“經(jīng)行腹痛”療效良好，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗介紹如下。

臨證經(jīng)驗

《景岳全書·婦人規(guī)》言:“經(jīng)行腹痛，證有虛實。實者，或因寒滯，或因血滯，或因氣滯;虛者，有血虛，有因氣虛……，但實中有虛，虛中亦有實，此當(dāng)于形氣稟質(zhì)兼而辨之?！盵3]陳師非常認(rèn)同張景岳的觀點，認(rèn)為此病虛實夾雜，需標(biāo)本兼治。蔡氏婦科強(qiáng)調(diào)“天人合一”，提倡周期療法，結(jié)合西醫(yī)基礎(chǔ)體溫的測量，治療時遵循女性生理周期規(guī)律。陳師宗蔡氏婦科學(xué)術(shù)思想，根據(jù)經(jīng)前期、行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期四期不同的生理特點，提出運用一調(diào)一通法來治療原發(fā)性痛經(jīng)，臨床療效顯著：一調(diào)調(diào)其本，調(diào)補(bǔ)肝腎；一通消其標(biāo)，通調(diào)氣血，以恢復(fù)其“流行不止，環(huán)周不休”。

按急則治其標(biāo)，緩則治其本的原則，在經(jīng)行腹痛發(fā)生前3～5天至疼痛結(jié)束后1天服用自擬的“調(diào)經(jīng)消痛方”(柴胡10g，延胡10g，赤芍10g，白芍10g，生蒲黃10g，五靈脂10g，細(xì)辛6g，艾葉10g，乳香6g，沒藥6g，香附6g，青皮6g，陳皮6g)。全方寒溫并用，氣血同治，共奏理氣止痛、活血化瘀之功。臨證加減：腹痛甚加臺烏藥，寒甚加小茴香、炮姜、肉桂；惡心嘔吐加半夏、竹茹、吳茱萸；腹中灼熱、口苦口干，加梔子、黃芩、牡丹皮；腰骶酸痛明顯加杜仲、續(xù)斷；精血不足加巴戟天、淫羊藿；氣血不足、聲低懶言、面舌淡白者重用黨參、黃芪、女貞子。

陳師認(rèn)為原發(fā)性痛經(jīng)的病理實質(zhì)多為氣血不暢，沖任不通，故調(diào)經(jīng)消痛方中采用柴胡、延胡、赤芍、白芍為君藥，生蒲黃、五靈脂、細(xì)辛、艾葉、乳香、沒藥為臣藥，香附、青皮、陳皮為佐藥，再臨證化裁。柴胡、延胡疏肝解郁，行氣止痛，擅治一身諸痛，于氣滯血瘀之痛經(jīng)效佳。赤芍清熱涼血，散瘀止痛，白芍平肝止痛，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，斂陰。二芍合用，涼血柔肝，一走一守，一補(bǔ)一瀉，共奏養(yǎng)血化瘀，柔肝斂陰止痛之功效。柴胡、白芍二者合用斂陰疏肝、調(diào)和氣血。蒲黃、五靈脂名“失笑散”，祛瘀止痛。蒲黃善活血祛瘀治療諸痛之功，五靈脂擅消瘀散結(jié)，活血利脈。對瘀血塊較多者效佳。細(xì)辛散寒止痛通竅，歸腎經(jīng)。艾葉溫經(jīng)止血，散寒止痛，歸肝脾腎經(jīng)。兩者合用溫經(jīng)散寒通絡(luò)，尤溫腎陽，尤適合于痛經(jīng)腹冷者。乳香活血兼行氣，沒藥長于化瘀止痛?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“二藥并用為宣通臟腑之氣、流通經(jīng)絡(luò)之要藥……又擅止婦人之行經(jīng)腹痛。”兩者合用行氣活血，氣血兼顧，為經(jīng)典藥對。香附疏肝解郁，理氣寬中，調(diào)經(jīng)止痛為婦科常用理氣藥。艾葉溫經(jīng)止血，散寒止痛。二藥合用取艾附暖宮丸之意，用于痛經(jīng)腹脹腹寒者效果明顯。青皮疏肝破瘀力強(qiáng)，陳皮理氣健脾，《本草匯言》稱其“味辛善散，故能開氣……其氣溫平，善于通達(dá)”，兩者合用可肝脾同調(diào)，理氣止痛。

在經(jīng)期后調(diào)補(bǔ)陰陽，調(diào)和氣血，予補(bǔ)腎益精的“補(bǔ)腎方”(茯苓15g，公丁香6g，熟地10g，生地10g，仙茅15g，仙靈脾15g，女貞子30g，石楠葉15g，丹參10g，牡丹皮10g，制鱉甲10g，制香附10g，當(dāng)歸10g)補(bǔ)腎通絡(luò)，滋養(yǎng)腎氣，或“溫腎方”(當(dāng)歸15g，熟地10g，生地10g，仙茅30g，仙靈脾15g，女貞子30g，石楠葉15g，鹿角霜10g，丹參15g，巴戟天15g，菟絲子15g，制香附10g)育腎培元，溫煦胞宮，改善機(jī)體體質(zhì)和生殖系統(tǒng)生理病理環(huán)境，從根本上祛除痛經(jīng)發(fā)生的根源。

典型案例

劉某，女，22歲，2016年3月10日初診。經(jīng)行腹痛10年?；颊?2歲初潮起出現(xiàn)行經(jīng)第一二天小腹劇烈脹痛。月經(jīng)史：5天/30天，末次月經(jīng)(LMP)：2月27日，色黯，量中，有血塊，經(jīng)前乳脹，行經(jīng)第一二天小腹劇烈脹痛，面色蒼白，手足冰冷，得溫稍減，需服止痛藥。白帶色量正常。未婚，生育史：0- 0- 0- 0。胃納可，二便調(diào)，夜寐安。平素性格較為內(nèi)向。2015年7月3日外院婦科B超檢查示：子宮、附件無明顯異常。舌淡苔薄白，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷為原發(fā)性痛經(jīng)。中醫(yī)診斷為經(jīng)行腹痛。證屬寒凝氣滯，肝郁腎虛，沖任不調(diào)。治法：育腎培元，活血化瘀。仙茅15g，仙靈脾15g，石楠葉15g，枸杞子15g，當(dāng)歸10g，生地10g，熟地10g，丹參10g，丹皮10g，鱉甲10g，香附10g，女貞子30g，紅花10g，7帖。一日兩次，飯后溫服。

二診(2016年3月17日)：服藥后手足冰冷稍好轉(zhuǎn)，納可，二便調(diào)，夜寐安，舌脈同上。繼服上方7帖。

三診(2016年3月24日)：經(jīng)將近，乳房脹痛，納可，二便調(diào)，夜寐安，舌脈同上。予溫經(jīng)散寒，理氣止痛。方藥：柴胡10g，玄胡20g，生蒲黃(包)10g，五靈脂10g，細(xì)辛6g，艾葉15g，沒藥6g，烏藥10g，香附10g，枳殼10g，7劑，囑經(jīng)前及經(jīng)期服。續(xù)以上方法調(diào)理，3個療程后，患者訴經(jīng)行腹痛較前明顯好轉(zhuǎn)。

按：腎為一身陰陽之根，腎陽有溫養(yǎng)臟腑，溫煦胞宮的作用，腎陰有滋潤機(jī)體，濡養(yǎng)胞宮的作用。該患者病程纏綿，久病及腎，腎氣不足，沖任胞脈氣血運行不暢則易生瘀血，從而出現(xiàn)和加重痛經(jīng)。故經(jīng)后期予育腎培元基礎(chǔ)上加紅花活血化瘀。肝主疏泄情志，且為氣血調(diào)節(jié)之樞。肝疏泄功能失常，情志郁結(jié)，日久則可致氣機(jī)不暢，且氣為血之帥，故可見氣血失和，沖任不能相資而生諸病。正如《臨證指南醫(yī)案》曰：“女子臟腑，陰性凝結(jié)，易于怫郁，郁則氣滯血亦滯?！盵7]患者平素內(nèi)向，肝氣不舒，氣血不暢，故經(jīng)行腹痛，經(jīng)色黯沉，經(jīng)期予疏肝行氣活血止痛基礎(chǔ)上加烏藥散寒開郁，枳殼理氣消滯。一調(diào)一通，療效頗佳。

治療精要

1.審病求因，尤重問診

歷代醫(yī)家關(guān)于痛經(jīng)的辨證，大體分為不通則痛和不榮則痛兩類。不通則痛又有氣滯、寒凝、血瘀等證型；不榮則痛又有氣、血、陰、陽虛衰之不同[4]。

陳師認(rèn)為痛經(jīng)病位在胞宮、沖任，常常涉及肝、腎等臟。病因有多種：多由于素性抑郁或者易怒傷肝，氣郁不舒，血行失暢， 瘀阻子宮、沖任；或經(jīng)期感受寒邪，或過食寒涼生冷，寒客沖任，與血相搏，致子宮、沖任氣血凝滯；或素體濕熱內(nèi)蘊，或經(jīng)期攝生不慎感受濕熱之邪，與血相搏，流注沖任，蘊結(jié)胞中，氣血失暢；或由脾胃素虛，化源匱乏或失血過多后沖任氣血虛少，行經(jīng)后血海氣血愈虛，不能濡養(yǎng)子宮、沖任；或者稟賦素弱，精血不足，經(jīng)后血海空虛，沖任、子宮失于濡養(yǎng)。有實證、虛證或虛實夾雜，最終導(dǎo)致沖任不通，氣滯血瘀是其本質(zhì)。實證多因六淫七情導(dǎo)致氣滯血瘀，虛證則因臟腑虧損，久病入絡(luò)，虛、滯、瘀成為基本特點。本病遷延不愈，多為本虛標(biāo)實，故陳師認(rèn)為原發(fā)性痛經(jīng)的病理實質(zhì)為氣血不暢，沖任不調(diào)，日久則肝腎不足，腎精不足亦可加重痛經(jīng)的程度。

陳師認(rèn)為治療痛經(jīng)“求因為主，止痛為輔”[5]。求因首重問診：一問月經(jīng)狀況，需問患者初潮年齡，月經(jīng)的量、色、周期，末次月經(jīng)的時間；二問疼痛時間，需問經(jīng)期疼痛的開始和結(jié)束時間；三問疼痛部位，需問清具體疼痛位置，單側(cè)或雙側(cè)，有無肛門墜脹等；四問疼痛性質(zhì)，需辨清脹痛、冷痛、灼痛、刺痛、隱痛、墜痛、絞痛、痙攣性疼痛、撕裂性疼痛；五問疼痛程度，為劇痛還是隱痛，是否需用止痛藥，使用后效果如何；六問緩解方法，需問是否得溫則減、休息得減；七問伴隨癥狀，需問有無腰部酸痛，惡心嘔吐，四肢不溫，甚至面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷；八問既往治療，需問有無自行或就醫(yī)治療，具體用藥，效果如何，以及與現(xiàn)病有關(guān)的其他病癥及其治療經(jīng)過或手術(shù)情況等；九問婚產(chǎn)家族，了解疼痛與婚否、流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)的關(guān)系及母親姐妹有無家族遺傳史；十問其他情況，了解患者的生活環(huán)境、個人嗜好、衛(wèi)生習(xí)慣、工作性質(zhì)等。之后辨證施治，精準(zhǔn)處方。

2.固本培元，動變“調(diào)腎”

陳師治療此病，崇尚“人脈通，太沖脈盛，月事以時下”。一“調(diào)”一“通”，調(diào)其本，調(diào)補(bǔ)肝腎，消其標(biāo)，通調(diào)氣血，以恢復(fù)其“流行不止，環(huán)周不休”之功。陳師宗蔡氏婦科學(xué)術(shù)思想，提出運用調(diào)經(jīng)消痛法來治療原發(fā)性痛經(jīng)。蔡氏婦科強(qiáng)調(diào)“天人合一”，提倡周期療法，結(jié)合西醫(yī)基礎(chǔ)體溫的測量，治療時遵循女性生理周期規(guī)律。根據(jù)四期不同的生理特點，制定原發(fā)性痛經(jīng)的周期調(diào)經(jīng)消痛法，臨床療效顯著。月經(jīng)周期分四期，以其虛實陰陽變化概而言之：行經(jīng)期，子宮血海由滿而溢，瀉而不藏，排出經(jīng)血，是新周期之始，呈現(xiàn)出重陽轉(zhuǎn)陰的特征；經(jīng)后期，血海空虛漸復(fù)，子宮藏而不瀉，呈現(xiàn)陰長乃至重陰的狀態(tài)；經(jīng)間期，為重陰轉(zhuǎn)陽，陰盛陽動的氤氳之時，正是種子時期；經(jīng)前期，陰盛陽生漸至重陽之期，若受孕，則精血下聚養(yǎng)胎，若未受孕，陽盛則開，去舊生新，月經(jīng)復(fù)來[6]。陳師根據(jù)以上周期特性制定治療方案。他非常贊同《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的一段文字：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血故也?！彼^“有余于氣”，主要指女子最易為情志所傷，而致肝氣郁滯。所謂“不足于血”，指女子在經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)中最易耗血失血，蓋女子以血為體，以血為用，經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)為其具體表現(xiàn)形式。女子“以血為體，以血為用”，而常表現(xiàn)為“不足于血”。肝為藏血之臟，故女子經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)之種種疾病，無不直接累及于肝?？梢?，女子病理特點，一為情志病，二為血病，而此二病與肝腎的關(guān)系，較之他臟更為密切，更為直接。清代名醫(yī)陳良夫說：“欲養(yǎng)其肝，必滋其腎，俾使其腎陽得充，則肝陰自不枯涸?！备螌僖宜I屬癸水，水能生木，肝腎相關(guān)，故肝腎同源，需肝腎同調(diào)。再者本病病性黏滯，遷延不愈，易反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致沖任失調(diào)，氣滯血瘀，日久易損及肝腎。故在經(jīng)前期和行經(jīng)期注重“通”經(jīng)，通過行氣活血使月經(jīng)通暢而下，“通則不痛”。經(jīng)后期和經(jīng)間期注重“調(diào)”經(jīng)，使腎氣充盈，肝氣平和，氣血充盛，胞宮得養(yǎng)，經(jīng)有所物，“榮則不痛”二者交替結(jié)合治療，突出一個動變的“調(diào)腎”觀點，療效頗佳。在測量基礎(chǔ)體溫的基礎(chǔ)上，按急則治其標(biāo)，緩則治其本的原則，在經(jīng)行腹痛發(fā)生前3～5天至疼痛結(jié)束后1天服用自擬的“調(diào)經(jīng)消痛方”，在經(jīng)期后服用補(bǔ)腎益精的“補(bǔ)腎方”或“溫腎方”，療效更佳。