曲濤

我國是胃癌的高發(fā)國家，資料顯示，我國胃癌占全球的35%，2000年的死亡率接近25/10萬［1］。而至2015年，我國胃癌的發(fā)病數(shù)接近68萬，是繼肺癌、食管癌、肝癌之后最多的惡性腫瘤，而死亡率卻是位居第2位，死亡總數(shù)接近50萬［2］?？v觀全球，近些年胃癌的發(fā)生率與死亡率呈下降之勢，而在我國仍一直居高不下，這與我國胃癌的早期檢出率較低有很大的關系。資料顯示，我國早期胃癌的檢出率低至10%［3］。外科手術是治療胃癌的關鍵一環(huán)，本研究旨在探討全胃切除術對胃癌的遠期療效及術后并發(fā)癥的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年3月～2012年3月在本院收治的胃癌患者79例作為研究對象。按手術方式不同分為近端胃切除術組(38例)與全胃切除術組(41例)。近端胃切除術組男20例,女18例；年齡49～74歲,平均年齡(55.36±8.48)歲；病理分型：黏液狀腺癌17例,乳頭狀腺癌13例,管狀腺癌8例；TNM分期：Ⅱ期13例,Ⅲ期16例,Ⅳ期9例。全胃切除術組男21例,女20例；年齡46～77歲,平均年齡(54.24±8.11)歲；病理分型：黏液狀腺癌21例,乳頭狀腺癌11例,管狀腺癌9例；TNM分期：Ⅱ期10例,Ⅲ期19例,Ⅳ期12例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準 ①術前胃鏡證實為進展期胃上部癌；②胃竇、十二指腸球部無潰瘍、息肉、腫瘤；③腫瘤未侵犯胰周圍臟器；④術前血紅蛋白＞131 g/L,總蛋白＞60 g/L。

1.2.2排除標準 ①術前接受新輔助化療；②有高血壓、糖尿病史；③心肺功能不良,不能耐受手術；④依從性差,術后不配合隨訪或失訪者。

1.3方法 兩組患者均采用氣管插管加靜脈復合麻醉,仰臥位,取上腹正中切口。近端胃切除術組采用近端胃切除術：探查腹腔,明確腫瘤位置,將胃體取出腹腔外,將近端胃切除,以胃前壁食管側端吻合重建消化道,行第1、2站淋巴結清掃。全胃切除術組采用全胃切除術：探查腹腔,明確腫瘤位置,剝離橫結腸中段大網(wǎng)膜與系膜前葉至胰腺下緣,將全胃切除,以食管空腸Roux-en-Y吻合術重建消化道,行第2、3站淋巴結清掃,11例聯(lián)合脾切除術。兩組患者均做到術中無癌操作,術后均采取足劑量、足療程的奧沙利鉑聯(lián)合替吉奧化療。

1.4觀察指標 比較兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況,按Clavien-Dindo分級系統(tǒng)并對發(fā)癥進行分級；術后隨訪5年以上,比較兩組患者1、3、5年生存率。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 近端胃切除術組術后發(fā)生1例Ⅱ級腸梗阻,1例Ⅱ級淋巴瘺,2例Ⅱ級吻合口出血,2例Ⅲ級腸梗阻,術后并發(fā)癥發(fā)生率為15.8%(6/38)；全胃切除術組術后發(fā)生1例Ⅱ級吻合口狹窄,1例Ⅳ級腹腔出血,1例Ⅱ級十二指腸殘端瘺,2例Ⅱ級腸梗阻,3例Ⅱ級淋巴瘺,2例Ⅱ級切口裂開,術后并發(fā)癥發(fā)生率為24.4%(10/41)。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.903,P＞0.05)。

2.2兩組患者1、3、5年生存率比較 全胃切除術組1年生存率為85.4%(35/41),與近端胃切除術組的84.2%(32/38)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；全胃切除術組3、5年生存率分別為68.3%(28/41)、53.7%(22/41),均高于近端胃切除術組的44.7%(17/38)、31.6%(12/38),差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

胃癌已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題之一，如何提高胃癌患者的生存率是臨床醫(yī)生關心的熱點問題。2010年日本《胃癌處理規(guī)約》建議，對進展期胃中上部癌患者行D2淋巴結清掃時須清掃脾門淋巴結［4］。為此，很多醫(yī)生都會采取脾、胰體尾切除以達到這一目標，不僅沒有提高生存率，還增加了并發(fā)癥。因此，制定好胃癌的手術決策十分重要。本研究采用全胃切除術治療進展期胃上部癌，并以近端胃切除術作為對照。目前，很多學者都贊成對于早期胃上部癌，可優(yōu)先考慮近端胃切除術，但用于進展期胃上部癌可能受限。有學者指出，胃上部癌患者，幽門上淋巴結陽性率為25%，幽門下淋巴結陽性率為20%，要實現(xiàn)胃癌的根治，必須完全切除病灶以及清掃5、6組淋巴結，必要時還需聯(lián)合臟器切除術［5］。根治性全胃切除術最大的優(yōu)勢在于能夠將原發(fā)灶以及周邊淋巴結予以清除，能夠延長術后生存時間，降低復發(fā)率。不過也有學者認為，只要切緣范圍足夠，無論是選擇全胃還是近端胃大部切除術，術后的生存率與復發(fā)情況大致相同［6］。無論采取何種術式，最關鍵的是要完全切除病灶，徹底清掃淋巴結，杜絕癌殘留［7］。此外，選擇近端胃切除術，由于術中神經(jīng)損失及切除了賁門括約肌，術后可能并發(fā)更多的反流性食管炎。而相關研究表明，全胃切除術食管空腸Roux-en-Y吻合則能夠有效防止反流性食管炎。本研究中兩組患者術后均未出現(xiàn)反流性食管炎，一方面可能與樣本數(shù)較少有關，另一方面也與消化道重建方式有關，因為盡管近端胃切除術后的反流性食管炎發(fā)生率高，但相關研究表明，近端胃癌切除加胃前壁食管側端吻合是一種相對理想的消化道重建方法，優(yōu)于間置空腸與管狀胃消化道重建。本研究結果顯示，近端胃切除術組術后并發(fā)癥發(fā)生率為15.8%(6/38)，全胃切除術組術后并發(fā)癥發(fā)生率為24.4%(10/41)，比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.903，P＞0.05)。全胃切除術組1年生存率為85.4%(35/41)，與近端胃切除術組的84.2%(32/38)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；全胃切除術組3、5年生存率分別為68.3%(28/41)、53.7%(22/41)，均高于近端胃切除術組的44.7%(17/38)、31.6%(12/38)，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)?？梢?，全胃切除術治療進展期胃上部癌可明顯延長患者的生存時間。

綜上所述，全胃切除術后的并發(fā)癥多較輕，且遠期生存率高，可作為進展期胃上部癌的優(yōu)先考慮。