曲濤

我國是胃癌的高發(fā)國家，資料顯示，我國胃癌占全球的35%，2000年的死亡率接近25/10萬［1］。而至2015年，我國胃癌的發(fā)病數(shù)接近68萬，是繼肺癌、食管癌、肝癌之后最多的惡性腫瘤，而死亡率卻是位居第2位，死亡總數(shù)接近50萬［2］?？v觀全球，近些年胃癌的發(fā)生率與死亡率呈下降之勢，而在我國仍一直居高不下，這與我國胃癌的早期檢出率較低有很大的關(guān)系。資料顯示，我國早期胃癌的檢出率低至10%［3］。外科手術(shù)是治療胃癌的關(guān)鍵一環(huán)，本研究旨在探討全胃切除術(shù)對胃癌的遠(yuǎn)期療效及術(shù)后并發(fā)癥的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年3月～2012年3月在本院收治的胃癌患者79例作為研究對象。按手術(shù)方式不同分為近端胃切除術(shù)組(38例)與全胃切除術(shù)組(41例)。近端胃切除術(shù)組男20例,女18例；年齡49～74歲,平均年齡(55.36±8.48)歲；病理分型：黏液狀腺癌17例,乳頭狀腺癌13例,管狀腺癌8例；TNM分期：Ⅱ期13例,Ⅲ期16例,Ⅳ期9例。全胃切除術(shù)組男21例,女20例；年齡46～77歲,平均年齡(54.24±8.11)歲；病理分型：黏液狀腺癌21例,乳頭狀腺癌11例,管狀腺癌9例；TNM分期：Ⅱ期10例,Ⅲ期19例,Ⅳ期12例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前胃鏡證實(shí)為進(jìn)展期胃上部癌；②胃竇、十二指腸球部無潰瘍、息肉、腫瘤；③腫瘤未侵犯胰周圍臟器；④術(shù)前血紅蛋白＞131 g/L,總蛋白＞60 g/L。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前接受新輔助化療；②有高血壓、糖尿病史；③心肺功能不良,不能耐受手術(shù)；④依從性差,術(shù)后不配合隨訪或失訪者。

1.3方法 兩組患者均采用氣管插管加靜脈復(fù)合麻醉,仰臥位,取上腹正中切口。近端胃切除術(shù)組采用近端胃切除術(shù)：探查腹腔,明確腫瘤位置,將胃體取出腹腔外,將近端胃切除,以胃前壁食管側(cè)端吻合重建消化道,行第1、2站淋巴結(jié)清掃。全胃切除術(shù)組采用全胃切除術(shù)：探查腹腔,明確腫瘤位置,剝離橫結(jié)腸中段大網(wǎng)膜與系膜前葉至胰腺下緣,將全胃切除,以食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)重建消化道,行第2、3站淋巴結(jié)清掃,11例聯(lián)合脾切除術(shù)。兩組患者均做到術(shù)中無癌操作,術(shù)后均采取足劑量、足療程的奧沙利鉑聯(lián)合替吉奧化療。

1.4觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,按Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)并對發(fā)癥進(jìn)行分級(jí)；術(shù)后隨訪5年以上,比較兩組患者1、3、5年生存率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 近端胃切除術(shù)組術(shù)后發(fā)生1例Ⅱ級(jí)腸梗阻,1例Ⅱ級(jí)淋巴瘺,2例Ⅱ級(jí)吻合口出血,2例Ⅲ級(jí)腸梗阻,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.8%(6/38)；全胃切除術(shù)組術(shù)后發(fā)生1例Ⅱ級(jí)吻合口狹窄,1例Ⅳ級(jí)腹腔出血,1例Ⅱ級(jí)十二指腸殘端瘺,2例Ⅱ級(jí)腸梗阻,3例Ⅱ級(jí)淋巴瘺,2例Ⅱ級(jí)切口裂開,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為24.4%(10/41)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.903,P＞0.05)。

2.2兩組患者1、3、5年生存率比較 全胃切除術(shù)組1年生存率為85.4%(35/41),與近端胃切除術(shù)組的84.2%(32/38)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；全胃切除術(shù)組3、5年生存率分別為68.3%(28/41)、53.7%(22/41),均高于近端胃切除術(shù)組的44.7%(17/38)、31.6%(12/38),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

胃癌已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題之一，如何提高胃癌患者的生存率是臨床醫(yī)生關(guān)心的熱點(diǎn)問題。2010年日本《胃癌處理規(guī)約》建議，對進(jìn)展期胃中上部癌患者行D2淋巴結(jié)清掃時(shí)須清掃脾門淋巴結(jié)［4］。為此，很多醫(yī)生都會(huì)采取脾、胰體尾切除以達(dá)到這一目標(biāo)，不僅沒有提高生存率，還增加了并發(fā)癥。因此，制定好胃癌的手術(shù)決策十分重要。本研究采用全胃切除術(shù)治療進(jìn)展期胃上部癌，并以近端胃切除術(shù)作為對照。目前，很多學(xué)者都贊成對于早期胃上部癌，可優(yōu)先考慮近端胃切除術(shù)，但用于進(jìn)展期胃上部癌可能受限。有學(xué)者指出，胃上部癌患者，幽門上淋巴結(jié)陽性率為25%，幽門下淋巴結(jié)陽性率為20%，要實(shí)現(xiàn)胃癌的根治，必須完全切除病灶以及清掃5、6組淋巴結(jié)，必要時(shí)還需聯(lián)合臟器切除術(shù)［5］。根治性全胃切除術(shù)最大的優(yōu)勢在于能夠?qū)⒃l(fā)灶以及周邊淋巴結(jié)予以清除，能夠延長術(shù)后生存時(shí)間，降低復(fù)發(fā)率。不過也有學(xué)者認(rèn)為，只要切緣范圍足夠，無論是選擇全胃還是近端胃大部切除術(shù)，術(shù)后的生存率與復(fù)發(fā)情況大致相同［6］。無論采取何種術(shù)式，最關(guān)鍵的是要完全切除病灶，徹底清掃淋巴結(jié)，杜絕癌殘留［7］。此外，選擇近端胃切除術(shù)，由于術(shù)中神經(jīng)損失及切除了賁門括約肌，術(shù)后可能并發(fā)更多的反流性食管炎。而相關(guān)研究表明，全胃切除術(shù)食管空腸Roux-en-Y吻合則能夠有效防止反流性食管炎。本研究中兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)反流性食管炎，一方面可能與樣本數(shù)較少有關(guān)，另一方面也與消化道重建方式有關(guān)，因?yàn)楸M管近端胃切除術(shù)后的反流性食管炎發(fā)生率高，但相關(guān)研究表明，近端胃癌切除加胃前壁食管側(cè)端吻合是一種相對理想的消化道重建方法，優(yōu)于間置空腸與管狀胃消化道重建。本研究結(jié)果顯示，近端胃切除術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.8%(6/38)，全胃切除術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為24.4%(10/41)，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.903，P＞0.05)。全胃切除術(shù)組1年生存率為85.4%(35/41)，與近端胃切除術(shù)組的84.2%(32/38)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；全胃切除術(shù)組3、5年生存率分別為68.3%(28/41)、53.7%(22/41)，均高于近端胃切除術(shù)組的44.7%(17/38)、31.6%(12/38)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?？梢姡盖谐g(shù)治療進(jìn)展期胃上部癌可明顯延長患者的生存時(shí)間。

綜上所述，全胃切除術(shù)后的并發(fā)癥多較輕，且遠(yuǎn)期生存率高，可作為進(jìn)展期胃上部癌的優(yōu)先考慮。