沈蘭珂 寇列玲 袁銘悅 王滿華 王華 宋建斌

挫傷性玻璃體積血(Contusion vitrous hemorrhage，CVH)是眼球在外力作用下導(dǎo)致視網(wǎng)膜或玻璃體血管破裂，血液流入和集聚于玻璃體腔內(nèi)。CVH不僅使屈光間質(zhì)渾濁影響視功能，而且對(duì)眼底組織產(chǎn)生嚴(yán)重破壞作用[1]。西醫(yī)多采用玻璃體切割術(shù)(PPV)及眼底激光進(jìn)行治療。雖然目前的玻切手術(shù)創(chuàng)傷小，但出血早期行玻切手術(shù)可能導(dǎo)致脈絡(luò)膜出血、加重眼球創(chuàng)傷，故大多認(rèn)為CVH的PPV的時(shí)間在傷后2周，此時(shí)出血靜止，玻璃體后脫離形成，玻璃體增殖還未開(kāi)始或剛剛開(kāi)始，手術(shù)成功率較高。我們應(yīng)用生蒲黃湯聯(lián)合除風(fēng)益損湯治療早期挫傷性玻璃體積血取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年2月至2018年2月于安康市中醫(yī)醫(yī)院眼科住院的CVH患者68例(68眼)，其中：男36例，女12例 年齡16～72歲，平均年齡39歲；右眼32眼，左眼36眼，視力均<0.1。患者均為診斷明確的挫傷性玻璃體積血(CVH)。其中肝火熾盛證14例；陰虛火旺，瘀血內(nèi)停證10例；脾氣虛弱，氣不攝血證7例；外傷絡(luò)破，無(wú)證可辨者37例。

1.2 診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

玻璃體積血程度分級(jí)：Ι級(jí)：極少量出血不影響眼底觀察；Ⅱ級(jí)：眼底紅光反射明顯或上方可見(jiàn)視網(wǎng)膜血管；Ⅲ級(jí)：部分眼底有紅光反射，下半無(wú)紅光反射；IV級(jí)：眼底無(wú)紅光反射[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)挫傷性玻璃體積血時(shí)間≤6天以內(nèi)：(2)矯正視力<0.1；(3)眼B超檢查：無(wú)視網(wǎng)膜脫離及嚴(yán)重玻璃體增殖；(4) 眼前節(jié)基本正常。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)眼球穿通傷所致外傷性玻璃體積血；(2)外傷性無(wú)光感眼；(3)合并眼部視神經(jīng)、視網(wǎng)膜血管性疾??；(4)合并眼部活動(dòng)性炎癥；(5)合并視網(wǎng)膜脫離；(6)有中藥過(guò)敏史；(7)不能堅(jiān)持隨訪者。

1.5 治療方法

生蒲黃湯合除風(fēng)益損湯組成基本方：生蒲黃、旱蓮草、丹參、荊芥炭、郁金、生地、川芎、當(dāng)歸、白芍、藁本、前胡、防風(fēng)。局部與全身結(jié)合，辨證用藥：(1) 肝火熾盛證：聯(lián)合龍膽瀉肝湯加減；(2)陰虛火旺，瘀血內(nèi)停證：聯(lián)合知柏地黃湯加減；(3)脾氣虛弱，氣不攝血證：聯(lián)合歸脾湯加減；(4)外傷絡(luò)破，無(wú)證可辨者：生蒲黃湯合除風(fēng)益損湯。用法：水煎日1劑，分早晚2次飯后溫服。

治療觀察期為2周，每天常規(guī)進(jìn)行視力、眼壓、眼底檢查，每周做眼底照相、眼B超檢查。 觀察期內(nèi)，若玻璃體積血吸收能看清眼底，則立即行FFA以明確損傷部位、范圍等，依據(jù)情況直接進(jìn)行視網(wǎng)膜激光光凝或繼續(xù)藥物保守治療，不必行PPV。觀察期內(nèi)，若玻璃體積血加重、視力進(jìn)一步下降，則退出治療，行PPV。治療2周后，玻璃體積血仍未吸收，不能進(jìn)行眼底檢查，則退出治療，行PPV。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診療效常規(guī)》[3]、科學(xué)技術(shù)出版社出版《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]：(1)顯效：VH大部分吸收，可清楚看清眼底，視力>0.3；(2)有效: VH部分吸收，眼底基本可見(jiàn)， 視力0.1～0.3；(3)無(wú)效：VH未吸收或增多，眼底仍然看不進(jìn)，視力無(wú)改善或下降。

2 結(jié)果

本組患者68例(68眼)，顯效20眼(29%)，有效27眼(39%)，無(wú)效21眼(31%)，總有效率為47眼(69%)。

3 討論

中醫(yī)眼科將眼外傷稱為“撞擊傷目”，挫傷性玻璃體積血?jiǎng)t屬中醫(yī)學(xué)“血灌瞳神”之“血灌瞳神后部”。其病因病機(jī)為撞擊傷目，目絡(luò)破損出血，血溢絡(luò)外，滯于神膏(瞳神后部)。關(guān)于本病的治療，中醫(yī)認(rèn)為，離經(jīng)之血便是瘀，瘀血內(nèi)阻，血瘀氣滯[5]，且“眼內(nèi)無(wú)竅道直接排出積血，吸收消散難而易于留瘀，瘀留目?jī)?nèi)則變癥叢生，后患無(wú)窮”[6]。 治療中應(yīng)該“止血勿忘留瘀之弊，化瘀勿忘再出血之弊”[7]，此與西醫(yī)近年來(lái)的抗新生血管生長(zhǎng)因子 (CEGF)的理論高度一致?！毒霸廊珪?shū)﹒雜證謨》曰：“動(dòng)血之由，惟火惟氣耳，故察火者，但察其有火無(wú)火； 察氣者，但察其氣虛氣實(shí)。 治療均以止血為要，因離經(jīng)之血為瘀血， 在止血同時(shí)佐以活血，促進(jìn)其吸收與消散而不致瘀血停留為患。”《審視瑤函》關(guān)于“云霧移睛”的治療：“污穢當(dāng)洗，脂膏之釜，不經(jīng)滌洗，焉能潔凈？”，離經(jīng)之血即是瘀，對(duì)于透明的玻璃體即是污穢之物，應(yīng)當(dāng)洗滌。欲將污穢洗凈必先用水浸泡，在應(yīng)用生地黃、旱蓮草等養(yǎng)陰增液之藥稀釋血液的同時(shí)，用活血利水之藥將積血“洗去”，故養(yǎng)陰活血利水法也可促進(jìn)玻璃體積血吸收[8]。根據(jù)中醫(yī)理論，我們應(yīng)用近代中醫(yī)眼科大師陳達(dá)夫《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》生蒲黃湯聯(lián)合《原機(jī)啟微》經(jīng)典眼外傷方除風(fēng)益損湯，治療挫傷性玻璃體積血。生蒲黃湯首見(jiàn)于《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要·少陰目病舉要篇》：“眼前覺(jué)有紅色，視力隨之模糊，甚至失明，方主陳氏生蒲黃湯”[9]。除風(fēng)益損湯首見(jiàn)于《原機(jī)啟微》，主治目為物所傷。方中生蒲黃為君藥，具有止血、化瘀、利尿的功效，為止血要藥；旱蓮草、荊芥炭、生地黃：滋陰清熱、涼血止血； 牡丹皮、郁金、丹參：行氣活血，涼血散血；當(dāng)歸、川芎、丹參、白芍：活血化瘀，行氣活血，通絡(luò)止痛；藁本、前胡、防風(fēng)：祛風(fēng)逐邪通絡(luò)，消瘀明目，升引藥力。諸藥合用，共達(dá)涼血止血、活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)之功。使出血止之、瘀血散之，止血不留瘀，散血不傷正，還能減輕眼球挫傷后球內(nèi)炎性反應(yīng)。生蒲黃湯聯(lián)合除風(fēng)益損湯具有止血活血的雙向作用，能夠增強(qiáng)微血管彈性，防止再出血，并能促進(jìn)積血吸收；抗炎止痛，改善視網(wǎng)膜循環(huán)，提高視網(wǎng)膜對(duì)缺氧的耐受性。

本研究中，局部與全身結(jié)合，辨證用藥：肝火熾盛證：聯(lián)合龍膽瀉肝湯加減；陰虛火旺，瘀血內(nèi)停證：聯(lián)合知柏地黃湯加減脾氣虛弱，氣不攝血證：聯(lián)合歸脾湯加減。外傷絡(luò)破，無(wú)證可辨者：則直接運(yùn)用生蒲黃湯合除風(fēng)益損湯。通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)：顯效占29%，有效占39%，總有效率達(dá)69%。綜上，生蒲黃湯聯(lián)合除風(fēng)益損湯治療早期挫傷性玻璃體積血療效顯著，值得臨床借鑒，尤其值得在不具備玻璃體切割手術(shù)設(shè)備的基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。