江 瀾，王雅惠，耿花蕾，陳 沛2，陸夢馨，杜鐘名，果海姣，馬大勇，鄒憶懷

中醫(yī)學(xué)稱腦梗死為“中風(fēng)”“卒中”，占全部腦卒中類型的60%～80%[1]。一項(xiàng)覆蓋我國31個(gè)省、155個(gè)地級市、480 678例樣本的全國性調(diào)查顯示，過去的30年里，我國的卒中負(fù)擔(dān)仍在增加[2]，其具有高發(fā)病率、死亡率及致殘率的特點(diǎn)，與心臟病、惡性腫瘤構(gòu)成了人類的三大死因[3]。

中醫(yī)對中風(fēng)病的認(rèn)識可謂歷久彌新。常富業(yè)等[4]總結(jié)中風(fēng)病的病因病機(jī)發(fā)展經(jīng)歷了由外風(fēng)到內(nèi)風(fēng)，由外感到內(nèi)傷的漫長過程，目前正由重瘀時(shí)代、重痰時(shí)代、重痰瘀時(shí)代向中風(fēng)毒邪論方向發(fā)展，逐漸形成了中風(fēng)以虛為本， 風(fēng)、火、痰、瘀、毒眾邪為害的病機(jī)認(rèn)識。

在治療上，經(jīng)過歷朝歷代的摸索及后人的不斷創(chuàng)新與發(fā)展，逐漸形成了目前的治療原則——急性期急治其標(biāo)，用以平肝熄風(fēng)、清熱滌痰、化痰通腑、活血通絡(luò)、醒神開竅等法；脫證則治本為先，用以益氣回陽、扶正固脫；內(nèi)閉外脫則應(yīng)開竅醒神、扶正固本兼用。

中醫(yī)藥治療中風(fēng)病源遠(yuǎn)流長，其中“下法”即通腑法作為濃墨重彩的一筆，最能體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的精髓，不同于西醫(yī)，并非拘泥于病變腦組織的興奮性毒性、梗死周圍去極化、炎癥及程序性細(xì)胞死亡等缺血級聯(lián)反應(yīng)假說，反而從中焦脾胃著眼，旨在通過瀉下腑實(shí)來截?cái)嗵禑?、濕濁等毒邪輻射全身的過程。自金元四大家張?jiān)刂连F(xiàn)代中科院院士王永炎等諸多醫(yī)家，均分外重視腑氣通暢在中風(fēng)病治療中的重要作用。

1 “下法”用于中風(fēng)病的歷史源流

1.1 金元時(shí)期 金代張?jiān)仉m未列金元四大家之席，卻是一位在中醫(yī)歷史上頗有創(chuàng)新精神的醫(yī)家，對中風(fēng)的病因病機(jī)治法有獨(dú)到之處，乃是最早將“下法”用于中風(fēng)病的醫(yī)家。張?jiān)卣J(rèn)為“氣血凝滯，營衛(wèi)郁結(jié)”是中風(fēng)的基本病理變化[5]：中風(fēng)中臟者，由于神機(jī)失用，腸腑失調(diào)，氣機(jī)更加壅滯，腸腑傳導(dǎo)不暢，濁邪不降，痰熱壅滯，腑氣不通，腸燥便秘，形成腑實(shí)證，表現(xiàn)為“唇吻不收，不轉(zhuǎn)而失音，不聞香臭，聾而眼瞀，小便秘結(jié)”的里實(shí)證為主，提出“中臟則大便多秘澀，三化湯通其滯”，首創(chuàng)三化湯(厚樸、枳實(shí)、大黃、羌活)瀉下以疏通腑氣。

同時(shí)期“寒涼派”醫(yī)家劉河間主張中風(fēng)是由“心火暴盛、水不制火”[6]所致——五志過極，火暴盛，氣血逆亂，擾亂心神；或七情失調(diào)，肝氣郁滯，郁而化熱，熱而生風(fēng)；或痰濁阻滯，郁而化熱；以致火熱之邪熏灼腸道，耗傷津液，大腸傳化失司，致痞滿燥實(shí)之證；或未成實(shí)證，腑氣不通，可助濁邪上犯，血運(yùn)行不暢，發(fā)為中風(fēng)痰熱腑實(shí)證或火熱閉竅證[7]。劉完素提出中風(fēng)病中臟者多“內(nèi)有便溺之阻格者”之說，同時(shí)在其著作《素問·病機(jī)氣宜保命集》指出“若中風(fēng)中腑者，以加減續(xù)命湯，隨證發(fā)其表……若忽中臟者，大便多秘澀，以三化湯通其滯”。指出中臟者當(dāng)用三化湯以及大承氣湯、調(diào)胃承氣湯等瀉下方劑治療。

金元時(shí)期醫(yī)家是將“下法”用于中風(fēng)病治療的開創(chuàng)者，后世醫(yī)家在其影響下于中風(fēng)病臨證時(shí)多重視腑氣通暢的作用，及至明清時(shí)代，則對中風(fēng)病如見腑實(shí)證的診斷、用藥及預(yù)后提出了獨(dú)到見解。

1.2 明清時(shí)期 明代醫(yī)家王肯堂，擬三一承氣湯治療中風(fēng)便秘，牙關(guān)緊閉，漿粥不入者，并認(rèn)為“中風(fēng)僵仆、風(fēng)癇發(fā)作，并皆服之此下劑也”。清代醫(yī)家沈金鰲在《雜病源流犀燭》指出：“中臟者病在里，多滯九竅……如唇緩、二便閉……邪之中較深，治宜下之宜三化湯、麻仁丸……中腑者病在表，多著四肢，其癥半身不遂……然目猶能視，口猶能言，二便不秘，邪之中猶淺”。不僅對中風(fēng)腑實(shí)證的癥狀有了基本認(rèn)識，而且以大便是否秘結(jié)來判斷病邪的深淺和病理轉(zhuǎn)歸。

清代醫(yī)家“三張氏”之張錫純，結(jié)合當(dāng)時(shí)西醫(yī)認(rèn)識，參照“血之與氣，并走于上，則為大厥”的《內(nèi)經(jīng)》經(jīng)義，認(rèn)為中風(fēng)的發(fā)生主要在于“肝陽化風(fēng)，氣血并逆直沖犯腦”[8]。指出大凡中風(fēng)病病人多有大便燥結(jié)不通之證，并強(qiáng)調(diào)應(yīng)以通大便為第一要?jiǎng)?wù)，指出大便通暢時(shí)，則“病愈過半矣”。此時(shí)期對于通腑法治療中風(fēng)病的認(rèn)識已日趨充實(shí)和完善，但一般仍較多應(yīng)用在中風(fēng)之中臟腑階段。

1.3 近代時(shí)期 當(dāng)代名醫(yī)焦樹德在三化湯的基礎(chǔ)上合用搜風(fēng)順氣丸方加減化裁出三化復(fù)遂湯[9]治療中風(fēng)病急性期見便秘者。

說到現(xiàn)代中醫(yī)治療中風(fēng)病的革新，不得不提的就是王永炎院士的“化痰通腑法”。 王永炎院士繼承了其師董建華院士治療疾病時(shí)特別注重腑氣以通降為順的學(xué)術(shù)思想，在學(xué)習(xí)歷代醫(yī)家學(xué)術(shù)思想的過程中，又加深了腑氣通暢治療中風(fēng)病的重要性的理解。同時(shí)，在大樣本的臨床病例觀察中發(fā)現(xiàn)，在中風(fēng)病急性期這一特定時(shí)空中，不同類型的中風(fēng)病病人會(huì)相繼出現(xiàn)腑實(shí)便秘，絕大多數(shù)病人集中在中風(fēng)發(fā)病1～3 d，而中臟腑出現(xiàn)意識障礙等重癥病人則無一例外皆出現(xiàn)腑氣不通[10]?；诖?，王永炎教授及其研究團(tuán)隊(duì)[11]于1982年首先提出了痰熱腑實(shí)證的辨證論治，應(yīng)用從《傷寒論》大承氣湯加減自擬而來的化痰通腑飲即星蔞承氣湯，總結(jié)了以舌紅、苔黃厚而膩、口氣臭穢、大便秘結(jié)或不通、脈弦滑而大等癥為核心表現(xiàn)的痰熱腑實(shí)證，將“下法”治療中風(fēng)病的適用范圍拓展至急性期中經(jīng)或中腑者。同時(shí)指出作為中風(fēng)急性期常見證候，其腑氣通否及證候轉(zhuǎn)歸與疾病預(yù)后有密切的關(guān)系。至此，“下法”用于中風(fēng)病的治療在歷代醫(yī)家的探索及實(shí)踐中，形成了一套完整的辨證論治體系，在現(xiàn)代中醫(yī)藥治療中風(fēng)病的體系中發(fā)揮著重要的角色。

2 “下法”用于中風(fēng)病的機(jī)制探索

2.1 中醫(yī)理論依據(jù)的發(fā)展 金元及明清時(shí)期，歷代醫(yī)家對“下法”治療中風(fēng)病的機(jī)制探索囿于科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，重點(diǎn)在中醫(yī)理論的闡釋上，為后世醫(yī)家奠定了良好的理論基礎(chǔ)。主要認(rèn)為中焦脾胃腸腑乃一身氣機(jī)之根本，腑實(shí)證使得中焦氣機(jī)斡旋之力失常，往往不利于中風(fēng)病疾病背景下逆亂氣血的平順，故“下法”在中風(fēng)病的臨床應(yīng)用分量重大。不僅有益于中風(fēng)病逆亂氣血的順降，更有益于截?cái)嘀薪垢瓕?shí)毒邪的進(jìn)一步損傷腦絡(luò)、敗壞形體。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微觀探索 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，在腦卒中的應(yīng)激狀態(tài)下，病人極易發(fā)生胃腸功能障礙，其中以結(jié)腸動(dòng)力下降導(dǎo)致排便困難為主要表現(xiàn)。當(dāng)急性期病人出現(xiàn)以大便難為主要表現(xiàn)的痰熱腑實(shí)證候時(shí)，腸道機(jī)械蠕動(dòng)作用減弱，腸道屏障受到破壞，腸道菌群的結(jié)構(gòu)及數(shù)目發(fā)生變化，甚至菌群移位導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)，嚴(yán)重影響中風(fēng)病人的預(yù)后結(jié)局。

隨著臨床方法學(xué)的發(fā)展及日臻完善，現(xiàn)代中醫(yī)研究者對“下法”的機(jī)制探索也由中醫(yī)整體論治的純理論闡釋發(fā)展到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的時(shí)代?，F(xiàn)代醫(yī)家對“下法”機(jī)制的探索主要集中在星蔞承氣湯治療急性腦梗死的療效機(jī)制上，歷經(jīng)30余年的探索，通過大量臨床試驗(yàn)觀察完成了從臨床到理論的飛躍，再從理論到臨床的再證實(shí)的一系列過程。期間，大量的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，從療效觀察、癥狀變化研究、量表評分改善的宏觀評價(jià)到炎癥因子、神經(jīng)內(nèi)分泌的微觀研究，凸顯了星蔞承氣湯對急性腦梗死的臨床療效，闡明了其治療作用的機(jī)制[12-18]。

迄今為止，國內(nèi)關(guān)于化痰通腑法治療急性腦梗死痰熱腑實(shí)證的療效機(jī)制研究主要集中在3方面，分別是調(diào)節(jié)腦腸軸、抑制炎癥反應(yīng)、改變血液流變學(xué)[19]。

即便伴隨著星蔞承氣湯治療急性腦梗死的機(jī)制研究的逐步深入，但具體療效機(jī)制的闡釋尚不充分，如未能完全解讀“下法”治療前后、伴隨著疾病向愈，到底通過何種機(jī)制、什么在發(fā)生著變化等。

2.3 腦腸軸及腸道菌群的新靶點(diǎn) 腦腸軸作為與“下法”作用靶點(diǎn)最為相關(guān)的機(jī)制之一，其與胃腸道功能的變化的相關(guān)研究尚少，主要集中在包括胃動(dòng)素、胃泌素、膽囊收縮素的血漿腦腸肽水平與痰熱腑實(shí)證的相關(guān)性上[20-21]?！跋路ā庇糜谥酗L(fēng)病的機(jī)制探索似乎僅限于此，停步不前。

然而，隨著2016年Cell、Stroke等雜志上發(fā)表的多篇研究證實(shí)[22-24]，腸道菌群的計(jì)數(shù)及結(jié)構(gòu)變化與中風(fēng)病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后結(jié)局密切相關(guān)。此外，隨著腸道菌群的改變與神經(jīng)系統(tǒng)疾病的相關(guān)性研究的深入[25]，如中風(fēng)病、卒中相關(guān)性感染、認(rèn)知障礙、帕金森病[26]、情志異常抑郁等，證實(shí)了腸道菌群-腸-腦軸在中風(fēng)病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后中的重要地位。不僅如此，國內(nèi)外學(xué)者逐漸發(fā)現(xiàn)腸道菌群不但與腸道的機(jī)械蠕動(dòng)共同作為腸道屏障的重要組成部分，防止機(jī)體受到內(nèi)源性及外源性毒素侵襲；同時(shí)還廣泛參與腦-腸軸通路，在胃腸道與中樞神經(jīng)系統(tǒng)雙向應(yīng)答中扮演重要角色[27]。腸道菌群-腸-腦軸已經(jīng)逐漸代替原有的腸-腦軸學(xué)說，發(fā)揮著更為精準(zhǔn)的病因探討及治療作用。

這一重大發(fā)現(xiàn)似乎為“下法”治療中風(fēng)病的療效機(jī)制研究提供了一個(gè)突破口，已經(jīng)有國外學(xué)者指出，腸道菌群可以作為卒中治療的新靶點(diǎn)[28]。

目前，涉及中風(fēng)病的腸道菌群-腸-腦軸變化的相關(guān)探索正處于空白期，國內(nèi)學(xué)者對腸道菌群的研究主要著眼于消化系統(tǒng)疾病，如炎癥性腸病、腸易激綜合征及原發(fā)性膽汁性膽管炎等疾病上，或是研究營養(yǎng)及益生菌制劑干預(yù)下腸道菌群的變化[29-33]，均較少涉及中風(fēng)病。國外學(xué)者已經(jīng)提出了腸道菌群作為治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病新靶點(diǎn)的論述，如針對抑郁癥病人的糞便膠囊、糞菌移植技術(shù)已經(jīng)在小鼠身上初見療效，以腸道菌群作為病因?qū)W、藥理學(xué)研究的工作正在深入開展[28]。然而，小鼠的食糞性飲食結(jié)構(gòu)及群居特點(diǎn)決定了其與人類腸道菌群的計(jì)數(shù)及構(gòu)成的相異性[24]，某種程度上并不能完全模擬腸道菌群在卒中發(fā)生、發(fā)展及變化過程中的變化。故而，今后開展以病人為研究對象的臨床研究能夠更好地得出腸道菌群與中風(fēng)病發(fā)生發(fā)展變化的相關(guān)性數(shù)據(jù)；同時(shí)亦可通過對比通腑前后腸道菌群的變化來探索“下法”治療中風(fēng)病的機(jī)制。

3 結(jié) 語

“下法”作為八法之一，從祛除在胃腸之邪實(shí)到治療中風(fēng)病的應(yīng)用過程中，體現(xiàn)著中醫(yī)獨(dú)特的辨證論治思維。從金元時(shí)期、明清時(shí)期各醫(yī)家對“下法”治療中風(fēng)病的適用癥狀、理論內(nèi)涵不斷探索，到現(xiàn)代王永炎院士化痰通腑法治療缺血性中風(fēng)病辨證論治體系的確立，“下法”治療中風(fēng)病經(jīng)歷了千年的實(shí)踐與完善。未來應(yīng)更多著眼于腸道菌群-腸-腦軸這一靶點(diǎn)，以臨床病人為研究對象，以期對中醫(yī)“下法”治療中風(fēng)病及化痰通腑法論治的現(xiàn)代科學(xué)機(jī)制進(jìn)行更加完善的解讀。