張春霞，莊東梅，呂華毅，李 旭

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 眼科中心，吉林 長春130041)

1 臨床資料

病例1：患者劉某，男，66歲，因“發(fā)熱10天，右眼視力下降1周伴疼痛2天”急診入院，患者入院10天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，以“感冒”就診于外院，給予抗生素治療(具體不詳)，1周前右眼視力下降伴眼紅，未予特殊處理，2天前右眼視力急劇下降伴疼痛急診來我院。既往糖尿病史20年，平素血糖控制欠佳。否認(rèn)眼部外傷及手術(shù)史，入院查體：體溫37.2℃，脈搏104次/分。視力右眼：無光感，左眼：0.6，右眼眼瞼略腫脹，結(jié)膜高度水腫充血，角膜彌漫水腫、灰白混濁、內(nèi)皮皺褶，房水混濁，前房及瞳孔區(qū)白色絮狀滲出，虹膜紋理模糊，晶體混濁，余視不清。左眼前節(jié)未見明顯異常，眼底視盤界清色淡紅，視網(wǎng)膜點(diǎn)狀出血，下方視網(wǎng)膜可見激光斑。眼部彩超：右眼玻璃體內(nèi)可見絮狀回聲及囊狀液性暗區(qū)，眼底球壁不均勻明顯增厚，可見“T”征。眼眶CT示：右側(cè)眼瞼軟組織影增厚，雙側(cè)眼球大小、形態(tài)未見異常。胸部正位片未見異常。急檢血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)為11.8×109/L，中性粒細(xì)胞百分比84.1%，空腹血糖19.2 mol/L，臨床診斷：右眼內(nèi)源性眼內(nèi)炎。急診抽取右眼前房水及玻璃體液行細(xì)菌真菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，右眼行前房沖洗+萬古霉素玻璃體腔注射，左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素地塞米松眼膏、阿托品眼膏局部點(diǎn)眼，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥給予全身莫西沙星注射劑0.4 g靜點(diǎn)每日1次。因考慮眼內(nèi)炎為內(nèi)源性，排查內(nèi)源性感染灶，肝膽胰脾超聲示：肝右葉下段隱約探及2.5 cm×2.0 cm低回聲，形態(tài)欠規(guī)則，界限不清。肝膽胰CT(多期增強(qiáng))：動脈期肝右葉病變呈邊緣明顯不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)可見片狀更低密度未見明顯強(qiáng)化區(qū)，周圍似可見環(huán)繞片狀稍低密度區(qū)，靜脈期及平衡期肝右葉病變邊緣強(qiáng)化程度較肝實(shí)質(zhì)略高，其內(nèi)低密度影未見明顯強(qiáng)化。請普外科會診考慮肝膿腫，建議先處理眼部疾患，而后外科進(jìn)一步診治。入院第6天，玻璃體液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為肺炎克雷伯桿菌，藥敏培養(yǎng)結(jié)果顯示其對頭孢菌素、碳青霉烯類、氨基糖甙類、喹諾酮類菌等多種抗生素均敏感，故調(diào)整抗生素為頭孢曲松注射劑4 g靜脈輸液每日1次?；颊哳^孢曲松注射三天病情未見好轉(zhuǎn)，給予美羅培南注射劑1 g靜點(diǎn)每日3次。入院第10天，患者眼痛、頭痛一直持續(xù)，右側(cè)眼瞼充血、腫脹，球結(jié)膜水腫充血、突出瞼裂，眼球固定，轉(zhuǎn)動受限，全角膜灰白混濁、膿瘍，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)視不清。復(fù)查眼眶CT示：右側(cè)眼瞼軟組織影增厚，右側(cè)眼環(huán)周圍毛糙，右側(cè)眶脂肪體密度增高?？紤]患者合并眶蜂窩織炎，且病情重，于全麻下行右眼球摘除術(shù)，術(shù)中見鞏膜組織多處潰爛穿孔，球周組織充血水腫明顯，眼球內(nèi)組織破壞、結(jié)構(gòu)不清。摘除眼球送病理示：眼球壁內(nèi)有多量急、慢性炎細(xì)胞浸潤，并有膿腫形成，纖維組織增生，有玻璃樣變性，角膜下有出血及炎細(xì)胞浸潤。術(shù)后第二天患者頭疼緩解，體溫正常，眼瞼輕度腫脹，術(shù)后第四天患者出院外科治療，外科考慮肝膿腫較小，未予手術(shù)，繼續(xù)給予患者抗生素靜點(diǎn)。

病例2：患者雷某，男，54歲，因“右眼視力下降2天”入院，患者2天前無明顯誘因出現(xiàn)右眼視力下降伴眼紅、眼痛、頭痛，無惡心等癥狀，就診于外院，具體診療不詳，病情呈進(jìn)行性加重，來我院治療。既往糖尿病史20年，否認(rèn)眼部外傷及手術(shù)史。查體：體溫36.5℃，脈搏106次/分。視力右眼：光感，光定位不確定，紅綠色覺(-)；左眼：0.8；右眼結(jié)膜混合性充血，角膜水腫，KP(++)，瞳孔圓，直徑約5 mm，藥物性散大，前房深淺正常，房水閃輝(++)，下方積膿約1 mm，瞳孔區(qū)可見直徑約3 mm膿性滲出膜，晶狀體混濁，余視不清。左眼未見明顯異常。急診抽取前房水及玻璃體液行細(xì)菌真菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，行右眼前房沖洗+萬古霉素玻璃體腔注射，左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素地塞米松眼膏、阿托品眼膏局部點(diǎn)眼，全身莫西沙星注射劑0.4 g靜點(diǎn)每日1次。入院第一天夜間體溫升高至39.1℃，賴氨匹林0.9 g 靜點(diǎn)退熱。入院第二天，患者體溫37.7℃，前房積膿已吸收。胸部CT示：右肺上葉可見結(jié)節(jié)狀鈣化密度影及索條影，右肺下葉背段及右肺中葉可見結(jié)節(jié)影。肝內(nèi)可見低密度影。血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)7.0×109/L，中性粒細(xì)胞百分比 87.8%?？崭寡?0.92 mmol/L,內(nèi)科會診調(diào)血糖并繼續(xù)全身給予莫西沙星注射劑0.4 g靜脈輸液抗感染治療?；颊呷朐旱谌欤颊唧w溫38℃，前房積膿約0.5 mm。眼部彩超：右眼晶體回聲增強(qiáng)，玻璃體內(nèi)可見弱中團(tuán)絮狀及帶狀回聲，動度(++)，后運(yùn)動(++)，眼底球壁回聲可見增殖，牽拉帶狀隆起，CDFI顯示光帶內(nèi)未見確切血流信號。再次給予右眼前房沖洗+萬古霉素+頭孢他啶玻注射劑璃體腔注射。入院第四天右眼結(jié)膜略充血，角膜水腫，KP(+)，瞳孔正圓，直徑約6 mm，前房深淺正常，房水混濁，前房積膿已吸收，晶體混濁，余視不清。前房水細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為肺炎克雷伯桿菌。腹部彩超聲示：肝區(qū)光點(diǎn)細(xì)密，回聲增強(qiáng)，分布不均，網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)欠清。肝右葉探及不規(guī)則低回聲區(qū)，范圍約4.2 cm×4.4 cm，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，周邊可見少許點(diǎn)狀血流信號，內(nèi)部回聲偏低，未見明顯液性暗區(qū)。肝膽外科會診，考慮肝膿腫，患者轉(zhuǎn)入肝膽外科并給予抗炎保肝治療。

2 討論

內(nèi)源性眼內(nèi)炎是一種少見但嚴(yán)重威脅視力的眼病，病原微生物由遠(yuǎn)距離病灶播散穿過血-眼屏障進(jìn)入眼組織,進(jìn)行性發(fā)展并引起以玻璃體炎為特征的眼內(nèi)感染[1]。由致病微生物劃分為內(nèi)源性細(xì)菌性眼內(nèi)炎，內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎。東亞和西方國家內(nèi)源性眼內(nèi)炎病原菌不同，革蘭陽性細(xì)菌和念珠菌是西方國家中最常見的病原菌，革蘭氏陰性菌是東亞國家的主要致病菌，在東亞肺炎克雷伯菌是主要病原菌，而肺炎克雷伯菌肝膿腫性眼內(nèi)炎逐年增長，在所有肝膿腫性眼內(nèi)炎中占比高達(dá) 63%。55%-65% 的肝膿腫性眼內(nèi)炎患者合并有糖尿病，且75%的糖尿病患者肝膿腫的致病菌為肺炎克雷伯菌[2-5]。本文兩例病例均有內(nèi)源性眼內(nèi)炎的易感因素，患者都患有糖尿病，且血糖控制欠佳。原發(fā)病灶隱匿，兩例患者均在眼科確診眼內(nèi)炎后，經(jīng)過整合全身情況，發(fā)現(xiàn)肝膿腫，明確原發(fā)病灶且眼內(nèi)液中微生物檢測為肺炎克雷伯桿菌。這與肺炎克雷伯桿菌性肝膿腫伴糖尿病患者，常使眼部受累，引起內(nèi)源性肺炎克雷伯桿菌性眼內(nèi)炎文獻(xiàn)報(bào)道相似。糖尿病被證明是內(nèi)源性眼內(nèi)炎的一個獨(dú)立危險因素[6]，主要因糖尿病可以導(dǎo)致血管通透性普遍增高，動物模型研究顯示糖尿病血管周圍屏障通透性增加促進(jìn)了內(nèi)源性細(xì)菌性眼內(nèi)炎的發(fā)展[7]。本文兩例患者均有發(fā)熱史，發(fā)病急，病情進(jìn)展迅速，一經(jīng)確診，兩例患者均發(fā)生不可逆性視力喪失。兩例患者均使用大量廣譜抗生素，且根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果使用敏感抗生素，但眼內(nèi)炎仍無法控制，一例患者因炎癥擴(kuò)散，導(dǎo)致眶蜂窩織炎，行眼球摘除，局部清創(chuàng)，炎癥得到控制，另一例患者給予兩次眼內(nèi)玻璃體腔注藥術(shù)，病情得以控制，但患者發(fā)病2天視力即為光感，抗感染治療后視力并未提高。實(shí)驗(yàn)表明肺炎克雷伯菌感染眼內(nèi)環(huán)境后，會于48小時內(nèi)造成視網(wǎng)膜光感受器細(xì)胞的不可逆性損壞[8]。文獻(xiàn)報(bào)道肝膿腫合并內(nèi)源性眼內(nèi)炎患者，眼部癥狀為最初表現(xiàn)的患者視力預(yù)后差，且延誤最佳治療時機(jī)越久其視力預(yù)后越差[9]。

綜上所述，肺炎克雷伯桿菌性眼內(nèi)炎，具有起病急，進(jìn)展迅速，致盲性高特點(diǎn)，微生物學(xué)檢查是診斷的最有價值和最可靠的診斷方法，但在疾病早期，從整合醫(yī)學(xué)角度，結(jié)合患者的全身情況，結(jié)合計(jì)算機(jī)X 射線斷層掃描檢查、彩色超聲多普勒檢查及血液培養(yǎng)，如發(fā)現(xiàn)患者有其他部位的感染病灶，會對該疾病的診斷有很大幫助。肝膿腫合并內(nèi)源性肺炎克雷伯菌眼內(nèi)炎特別是眼部癥狀先于全身癥狀的，通常會導(dǎo)致不良的視覺預(yù)后，早期診斷和及時治療可能挽救一些眼睛的有用視力，且亞洲內(nèi)源性肺炎克雷伯菌眼內(nèi)炎的發(fā)病率高，我們建議診斷或懷疑與肺炎克雷伯桿菌相關(guān)的化膿性肝膿腫的患者即使沒有眼部癥狀，也要進(jìn)行常規(guī)眼科檢查。