楊重飛 朱慶生

髖關節(jié)強直主要是由于強直性脊柱炎 ( ankylosing spondylitis，AS )、感染化膿性關節(jié)炎等相關系統(tǒng)或局部病變累及髖關節(jié)所致的關節(jié)活動度的喪失。此外還有部分患者是由于外傷、腫瘤等病因或早期做過髖關節(jié)融合手術而形成的關節(jié)強直。髖關節(jié)強直患者一般已無明顯關節(jié)疼痛，但由于大部分患者髖關節(jié)均在非功能位強直，步態(tài)跛行、關節(jié)僵硬、原發(fā)或繼發(fā)脊柱退變側彎等諸多生活上的不便成為此類患者要求手術治療改善髖關節(jié)功能、提高生活質量的原因。目前，全髖關節(jié)置換術 ( total hip arthroplasty，THA ) 是治療終末期髖關節(jié)疾病、改善關節(jié)功能、提高生活質量的最佳術式。然而，此類患者髖關節(jié)局部軟骨破壞、骨性融合、周圍軟組織彈性差、外展肌萎縮無力、屈伸肌力不平衡等病理生理改變又顯著增加了手術治療的難度，使得術后康復鍛煉困難重重。由于我國地域廣闊，不同地區(qū)經(jīng)濟文化發(fā)展不平衡等因素導致在臨床工作中時常會遇到需要行 THA 治療的髖關節(jié)強直患者。如何充分地進行圍術期準備以及術中、術后如何避開的潛在風險提高治療效果，已經(jīng)成為目前關節(jié)外科臨床治療的關注熱點。

一、髖關節(jié)強直的主要成因

1. AS：AS 是病因未明的一種血清學陰性的脊柱關節(jié)病，以脊柱和骶髂關節(jié)滑膜炎癥為首發(fā)表現(xiàn)，最終可以導致髖、膝等大關節(jié)受累、強直。男性患者顯著多于女性患者，患病率比例 3∶1，初始發(fā)病年齡在15～25 歲，大部分患者 HLA-B27 檢驗呈陽性[1]。越早發(fā)病的患者其髖關節(jié)周圍肌腱、韌帶、滑膜等軟組織的炎癥越明顯，導致纖維化、鈣化，最終形成髖關節(jié)完全強直。30%～50% 的 AS 患者會發(fā)展為髖關節(jié)強直，而這其中 90% 的患者為雙側髖關節(jié)受累。在髖關節(jié)受累的 AS 患者中 30% 的患者髖關節(jié)功能嚴重受損[2]。由于 AS 可以導致多個關節(jié)周圍正常解剖組織的病變，因此可以表現(xiàn)出一系列臨床特征，如，髖關節(jié)滑膜炎、關節(jié)周圍肌腱起止點炎和骨髓受累等，最終導致關節(jié)退變[3]。其臨床表現(xiàn)包括典型的腹股溝區(qū)疼痛合并髖關節(jié)活動受限與活動時疼痛[4]。與其它慢性髖關節(jié)疾病一樣，AS 的髖關節(jié)病變最初引起疼痛多是由關節(jié)囊和滑膜的急性炎癥所致[5]。須行詳細的體格檢查才能將 AS 髖關節(jié)病變引起的疼痛與大轉子滑囊炎、內收肌腱炎、闊筋膜炎等同樣在 AS 患者中多發(fā)的髖關節(jié)周圍慢性疼痛性疾病區(qū)別。反之，在進行診斷時還需注意，如：髖關節(jié)骨關節(jié)炎、股骨頭壞死、特發(fā)性髖關節(jié)軟骨溶解征等疾病引起的髖關節(jié)疼痛本身并無法通過臨床癥狀和查體與 AS 導致的髖關節(jié)疼痛情況相區(qū)別。目前，大部分文獻中所提到的“臨床上髖關節(jié)受累”多是主診醫(yī)師的主觀判斷，缺乏客觀可操作的診斷指標。對于 AS 患者髖關節(jié)受累是通過癥狀判定？還是通過測量雙踝間距判定？通過髖關節(jié)內旋程度判定？還是使用 Harris 評分綜合判定？目前仍然存在較大爭議[6]。因此，在對于 AS 患者診治過程中，髖關節(jié)活動度的檢查是必須要做的。同樣，AS 患者的髖關節(jié)是否受到累及僅從臨床表現(xiàn)將很難判斷，還需結合組織學發(fā)現(xiàn)、影像學診斷等多方面進行綜合評判。AS 髖關節(jié)受累在組織學上的變化主要表現(xiàn)在兩個方面：其一是由 TNF-α 和 IL-6 等細胞因子以及 HLA-B27 參與的細胞間直接作用所介導的炎癥反應[7-9]；其二是由 WNT 和骨形成蛋白 ( bone morphogentic proteins，BMPs ) 介導的病理性成骨。這些髖關節(jié)組織學特點與中軸骨的組織學特點相比有著明顯的不同，但病理性成骨卻與骨關節(jié)炎導致的局部成骨無法區(qū)分[10]。

2. 炎性關節(jié)疾?。焊腥净撔泽y關節(jié)炎在青少年髖關節(jié)疾病中并不少見[11]。由于致病因素不同，可將此類患者分為化膿型、骨髓炎型、結核型和特殊感染型?；撔蜑閮和畛Ｒ婎愋停行远嘤谂?，常見致病菌為金黃色葡萄球菌。骨髓炎型同樣為兒童多見，致病菌主要為金黃色葡萄球菌和鏈球菌。結核型則多見于少年患者，女性多于男性。其它特殊感染類型還包括：布氏桿菌髖關節(jié)炎、真菌感染等。對于此類患者治療的目的在于釋放關節(jié)腔壓力，從而減少髖關節(jié)血液供應阻斷、股骨頭壞死和骨關節(jié)炎的早期發(fā)生。由于感染性疾病的致病菌多樣性和患者個體差異導致部分患者雖然經(jīng)過治療但髖關節(jié)功能仍然受到損害，留下關節(jié)融合、脫位等后遺癥的病例并不罕見，患者髖關節(jié)功能嚴重障礙、生活質量低下。根據(jù)兒童期感染性髖關節(jié)疾病后遺癥所致髖部解剖學的改變將此類患者的髖關節(jié)解剖形態(tài)大致分為三型：I 型，髖臼及股骨均發(fā)育不良，股骨頭幾乎完全消失，股骨近端髓腔顯著狹窄。此為最嚴重的一型；II 型，與 I 型 X 線片形態(tài)類似，但其股骨髓腔發(fā)育基本正常；III 型，關節(jié)完全破壞，但髖臼和股骨近端髓腔的發(fā)育形態(tài)基本正常[12]。對于炎性關節(jié)疾病患者髖關節(jié)解剖形態(tài)的正確認識是做好此類患者 THA 手術的關鍵步驟。

二、髖關節(jié)強直患者 THA 手術的難點

為髖關節(jié)強直患者實施 THA 手術是富有挑戰(zhàn)性的工作，尤其是當髖關節(jié)存在屈曲、股骨頸外旋時，清楚地分辨股骨頸和髖臼的解剖標志并非易事。此時切口的長度不再是優(yōu)先考慮的問題，充分地顯露對于縮短手術時間、正確辨析解剖結構和后續(xù)的手術操作均十分重要。對于髖關節(jié)功能位強直或強直于屈曲位 ＜ 40°的患者，使用前外側入路有利于前方軟組織松解和掌控髖臼正確安放位置，并且對于雙側同時手術的患者更利于體位擺放和術中平衡雙下肢長短；對于髖關節(jié)屈曲程度大的患者，后外側入路更加有利于顯露。但單純的后外側入路有時無法準確地辨識解剖結構，貿然截骨則有可能導致股骨大轉子或髖臼后壁的損傷[13]。同一個皮膚切口下的前后聯(lián)合入路對于辨析局部解剖，防止并發(fā)癥具有良好操作性和重要意義。當股骨頸部顯露后，根據(jù)術前計劃，采用“二次截骨”的方法分離強直的髖關節(jié)。若患者髖關節(jié)仍保留有少量活動度，術中進行關節(jié)脫位前應仔細檢查髖臼緣后方是否存在影響脫位的骨贅并予以清除，以防止髖臼或股骨骨折等情況發(fā)生。關節(jié)囊需全部切除，特別需要注意股骨前后側的軟組織僵硬、彈性差。使用電刀進行這部分軟組織的松解，并配合弧形骨刀貼骨面從前后兩個方向，向遠端剝離軟組織，形成髖關節(jié)周圍完整而松弛的軟組織袖套，以便配合假體調整髖關節(jié)張力。髖關節(jié)自發(fā)融合的患者，外展肌結構通常完整，但可能存在肌力下降、功能失用。而存在髖部既往手術史的患者，外展肌結構完整性有可能損傷。對于此類患者，不僅應術前詳細進行體格檢查和病史復習，而且還應通過超聲、磁共振、神經(jīng)電生理等多重檢查進行評估和術前準備。

多數(shù) AS 患者在發(fā)病的 10 年之內髖部骨密度 ( bone mineral density，BMD ) 下降 51%，其中 38% 為骨量減少 ( -2.5 ＜ T ＜ -1 )，13% 為骨質疏松 ( T ＜ -1 )[14]。強直髖患者骨質疏松的病因尚未完全明確，其中炎癥引起破骨細胞激活導致骨代謝失衡為主要原因，同時關節(jié)僵直無法活動或活動時疼痛會促進骨質疏松的發(fā)生[15]。除此之外，系統(tǒng)性治療 AS 的藥物，患者體內激素水平的變化以及某些特殊基因位點的作用均會導致骨量流失。疏松的骨質為關節(jié)假體的初始穩(wěn)定增加難度，同時也影響遠期假體固定，并使得關節(jié)假體周圍骨折發(fā)生的可能性顯著增高。因此，在考慮為強直髖患者進行 THA 治療的同時，應根據(jù)患者具體情況制訂好長期的抗骨質疏松治療方案，協(xié)助提高關節(jié)置換術后療效。在選擇非骨水泥固定的假體時，要認真仔細地進行術前模板測量，在術中操作至測量大小型號的假體時需特別謹慎，防止骨折發(fā)生。在進行髖臼磨銼時要警惕由于骨質疏松導致的磨銼過度。結合術前 X 線片和 CT 影像預判原始髖臼位置，術中循序漸進地磨銼髖臼。卵圓窩脂肪等軟組織和局部未完全骨化的軟骨可作為原發(fā)臼底的辨識標志。多孔噴涂髖臼假體或鉭金屬髖臼假體在初始穩(wěn)定性和遠期誘導骨長入牢固固定方面均有明顯優(yōu)勢。

骨盆入射角大小顯示了骶骨與股骨頭的相對位置，在成年后即不再變化。骨盆傾斜角顯示骨盆繞股骨頭旋轉的程度，骶骨傾斜角為骨盆的空間方向，骨盆入射角 = 骨盆傾斜角 + 骶骨傾斜角。骨盆位置旋轉不良可分為冠狀面和矢狀面兩種情況，其中以矢狀位的骨盆后傾在 AS 患者中較為多見。骨盆傾斜角和骶骨傾斜角顯示了骨盆矢狀位的旋轉情況，AS 患者較正常人群的骨盆傾斜角增大，相應地骶骨傾斜角減小。術中安放假體時必須注意此變化規(guī)律，防止髖臼前傾過小所致脫位發(fā)生；AS 患者股骨多呈現(xiàn)“煙囪”狀髓腔，在準備股骨假體時，可以根據(jù)髓腔具體測量情況選擇。全涂層假體更易獲得術后即刻穩(wěn)定和長久牢固固定。THA 手術時應充分留意骨質疏松可能造成的手術陷阱，需準備骨水泥固定假體以備不時之需。對于髖關節(jié)感染后遺癥患者而言，股骨骨質多正常，但股骨發(fā)育可能存在多種畸形，THA 手術時可更多地選用合適的非骨水泥固定股骨假體進行股骨側重建，以簡化手術、減少并發(fā)癥[16]。

三、強直髖的治療及 THA 圍術期并發(fā)癥和對策

1. 系統(tǒng)疾病治療和評估：對于強直髖患者的治療應起始于系統(tǒng)疾病的早期，當系統(tǒng)疾病 ( 如，AS ) 已經(jīng)發(fā)展至髖關節(jié)強直時，非手術治療僅在控制系統(tǒng)疾病進展上發(fā)揮作用。AS 患者的藥物治療在患病早期有利于阻止關節(jié)病變或延緩其病程，而對于晚期需要 THA 治療的患者，藥物治療控制良好的基礎疾病病情有助于提高術后患者關節(jié)功能和滿意度。用藥的時間和劑量是需要嚴格把控，否則也會引起諸如傷口延遲愈合、感染、出血等并發(fā)癥[17]。非甾體抗炎藥 ( non-steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs ) 在抑制炎癥和術后止痛方面作用明顯，其可以顯著降低術后阿片類止痛藥物的用量，以此降低了阿片類藥物引起的惡心、嘔吐、便秘等副作用。TNF-α 抑制劑可有效地延緩 AS 病情，但對需 THA 手術的患者則有可能導致傷口延遲愈合、感染、術后血栓形成等問題[18]。臨床工作中可以參照美國風濕病學會和美國髖膝關節(jié)外科醫(yī)師學會指南中給出的用藥建議進行規(guī)范化使用[17]?？癸L濕類藥物 ( disease-modifying antirheumatic drugs，DMARDs ) 在 AS 患者中作用有限。研究顯示，柳氮磺胺吡啶對于 AS 所致周圍關節(jié)癥狀的控制有效，而目前尚無明確證據(jù)證實甲氨蝶呤對于 AS 治療有效[19]。

對于炎性關節(jié)疾病后遺癥患者行關節(jié)重建治療的第一步是進行全面評估以確保感染已被完全消除。術前進行血生化指標的檢測，全血細胞計數(shù)、ESR、CRP、PCT 等常規(guī)檢查，并針對既往感染的特性進行T-spotTB、TB-DNA、1,3-β-D 葡聚糖、半乳甘露聚糖等特殊檢測。Kim 等[11]術前 8 周為患者進行關節(jié)穿刺抽吸培養(yǎng)以確證關節(jié)感染已完全控制。術中可采用關節(jié)液涂片、培養(yǎng)，切除組織進行需氧、厭氧培養(yǎng)，并根據(jù)既往病史選擇結核桿菌培養(yǎng)或真菌培養(yǎng)。對于術中可疑組織還可進行冰凍切片病理檢查，但術后切除組織必須進行病理檢查和抗酸染色。由于感染化膿性髖關節(jié)強直后遺癥患者多為年幼時患病，且所處地區(qū)救治條件有限，因此進行 THA 手術治療時，原始病歷資料多難以獲得或所獲得的病歷資料參考價值較低，因此常規(guī)在培養(yǎng)組織取材完畢后為患者輸注一代頭孢菌素治療，并根據(jù)術后培養(yǎng)和病理檢查結果確定后續(xù)用藥。

2. 手術并發(fā)癥：對于長期強直于非功能位的髖關節(jié)，可使得局部軟組織攣縮失去彈性，神經(jīng)血管順應性較差，當手術進行肢體延長和軟組織松解后，關節(jié)正常對位恢復，可由于牽拉等作用導致神經(jīng)血管損傷。神經(jīng)損傷較血管損傷更為常見，主要為股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)受累[13,20]；由于強直髖關節(jié)手術難度大，術中不可預測因素多，手術時間通常較普通髖關節(jié)置換時間長，因此手術感染風險也較高。既往感染性髖關節(jié)強直患者局部組織內休眠細菌同樣也是術后感染的重要致病因素[21]。對于 AS 患者而言，既往長期接受免疫抑制劑的治療也同樣提高了術后感染發(fā)生的可能性[22]；由于 AS 髖關節(jié)強直患者普遍年輕，日常生活關節(jié)活動需求高，并且其脊柱強直活動代償功能嚴重受限，因此加速了髖關節(jié)假體局部所承受的壓力和磨損，導致無菌性松動的發(fā)生[23]；異位骨化 ( heterotopic ossification，HO ) 作為 THA 術后的常見并發(fā)癥在 AS 患者 THA 術后的發(fā)生率一直存在爭議。多數(shù) 20 世紀 80 年代之前的文獻認為 HO 是強直髖 THA 術后的常見并發(fā)癥，發(fā)生率較高，而隨后的系統(tǒng)研究則顯示 AS 患者 HO 發(fā)病率與普通 THA 術后發(fā)病率并無不同[24]。

3. 康復理療：患者須在專業(yè)康復理療師的指導和監(jiān)督下進行康復訓練以獲得最佳療效。薈萃分析指出，在家自行鍛煉比不鍛煉效果好，有專業(yè)人員指導監(jiān)督下的鍛煉比自行家庭鍛煉效果好，而目前效果最好的康復理療方式是：住院溫泉理療 + 每周康復理療師指導監(jiān)督下的康復鍛煉[25]。術后 24 h 既要開始監(jiān)督患者進行髖關節(jié)屈伸、內收外展及直腿抬高訓練。對于術前髖關節(jié)內收位強直的患者，要在術中行內收肌切斷或部分切斷以保證術后外展訓練的效果。在進行任何方向鍛煉活動時均應注意足尖向上，不要使髖關節(jié)位于內、外旋位，以防止在鍛煉過程中造成關節(jié)脫位。對于術前屈曲位或過伸位畸形融合的患者，術后應嚴密觀察神經(jīng)功能，逐步進行髖關節(jié)伸直聯(lián)系，必要時可行術側皮牽引配合神經(jīng)營養(yǎng)藥物和脫水藥物治療防止神經(jīng)損傷促進康復。

四、未來與展望

強直髖作為導致最嚴重的髖關節(jié)功能障礙的終末期疾病之一，給患者帶來巨大的生理痛苦和心理傷害，使得患者的社會歸屬感明顯下降，生活的不便帶來工作障礙進一步導致生活水平降低，因病致殘、因殘致貧。全面了解病史，根據(jù)強直髖成因具體分析，是正確診治強直髖患者的第一步。由于局部解剖標志不清晰，THA 術中應尤其小心判斷、多重驗證，正確安裝假體并充分松解關節(jié)周圍軟組織。對于感染后遺癥型強直髖，抗生素的正確使用也是手術能夠成功的關鍵因素。根據(jù)國家科技中長期發(fā)展規(guī)劃，擬針對這一關節(jié)外科難題進行專項研究和探討，以期將現(xiàn)有的國內外先進診治經(jīng)驗傳播給業(yè)界同仁。骨科醫(yī)師應全面學習并掌握強直髖成因和診治，在國家“精準扶貧”政策的支持下為更多的強直髖患者進行標準化治療，提高生活質量，改變人生命運。