劉 睿張國(guó)梁

馮昌漢，男，主任中醫(yī)師，浙江省名中醫(yī)，第三批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作50余載，有豐富的臨床及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)應(yīng)用柴胡類(lèi)方治療情志疾病。馮老師臨床發(fā)現(xiàn)在使用柴胡類(lèi)方時(shí)，患者常出現(xiàn)戰(zhàn)汗、眩暈、乏力、發(fā)熱、痤瘡、嘔吐、腹瀉等癥狀，此類(lèi)不適反應(yīng)呈一過(guò)性，有一定的時(shí)限，且原有疾病也隨之逐漸好轉(zhuǎn)乃至痊愈，這一現(xiàn)象中醫(yī)稱(chēng)之為“瞑?！狈磻?yīng)。馮老師對(duì)柴胡類(lèi)方致“瞑?！狈磻?yīng)有獨(dú)特理解。本文就柴胡類(lèi)方致瞑眩的病機(jī)進(jìn)行探討，并分享門(mén)診跟師醫(yī)案二則。

1 病機(jī)探討

“瞑?！币辉~出自《尚書(shū)·說(shuō)命上第十二》[1]：“若藥弗瞑眩，厥疾弗瘳；若跣弗視地，厥足用傷?！痹x是走路不穿鞋，腳就會(huì)受傷；喝藥后不頭暈?zāi)垦０l(fā)生瞑眩反應(yīng)，那么疾病就不會(huì)痊愈。引伸義為凡治療過(guò)程中，在疾病好轉(zhuǎn)或痊愈之前所出現(xiàn)的藥物的各種反應(yīng)，均稱(chēng)之為“瞑?！盵2]。而“瞑?！狈磻?yīng)的表現(xiàn)形式不止頭暈?zāi)垦＃艜?shū)記載其形式多樣，其中《傷寒論》中就有20余條有關(guān)瞑眩的記載，表現(xiàn)為“煩”、“目瞑”、“眩冒”、“郁冒”、“戰(zhàn)汗”、“衄血”、“汗出”、“下利”、“身如痹”、“奄然發(fā)狂”、“躁煩不知痛處”等。

隨著歷代醫(yī)家的臨床實(shí)踐，對(duì)“瞑眩”反應(yīng)的認(rèn)識(shí)也逐漸豐富?！秱摗返?7條：“太陽(yáng)病，脈浮緊，發(fā)熱，身無(wú)汗，自衄者，愈?！奔啊秱摗返?8條所云：“凡病，若發(fā)汗、若吐、若下、若亡血、亡津液、陰陽(yáng)自和者，必自愈?！薄白贼?、發(fā)汗、吐、下、亡血、亡津液”都屬于“瞑?！保f(shuō)明“瞑?！爆F(xiàn)象是疾病到某一特定階段會(huì)出現(xiàn)自動(dòng)向愈一種特殊的形式[2]。鄭欽安[3]就服用桂枝湯引起眩暈解釋為“此是陽(yáng)藥運(yùn)行陰邪化去，從上竅而出也……從毛竅而出也……從下竅而出也……”。陽(yáng)宏偉[2]總結(jié)得出“瞑?！狈磻?yīng)發(fā)生的病因?yàn)楸砝锱K腑經(jīng)絡(luò)氣血瘀滯，其發(fā)生的內(nèi)在機(jī)制為陰陽(yáng)失和。正如日本醫(yī)家湯本求真所言“瞑眩”為正氣“藉有力藥劑之援助，奮然厥起而欲驅(qū)逐病毒作用之反照也”。在疾病治療過(guò)程中，人體正氣得到援助，驅(qū)逐邪氣，或出現(xiàn)了一系列難以預(yù)料的不快反應(yīng)。一旦氣機(jī)通暢，邪氣迅速以汗、吐、下等多種形式被排出體外,而后疾病向愈[4]。胡希恕[5]認(rèn)為，由于病重時(shí)間久或者經(jīng)過(guò)誤治導(dǎo)致人體虛弱，常發(fā)生意想不到的“暝?！睜顟B(tài)，出現(xiàn)“發(fā)煩目瞑、必衄”的“瞑?！睜顟B(tài)時(shí)，病必愈。

2 馮老師對(duì)柴胡類(lèi)方致瞑眩反應(yīng)的認(rèn)識(shí)

小柴胡湯是張仲景《傷寒論》中治療少陽(yáng)證的主方?！秱摗返?01條：“傷寒中風(fēng)……若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解。”胡希恕[6]解讀服用小柴胡湯后出現(xiàn)的戰(zhàn)汗、發(fā)熱歸屬為“瞑眩”反應(yīng)。馮老師臨床也發(fā)現(xiàn)，服柴胡類(lèi)方很容易出現(xiàn)“瞑?！狈磻?yīng)，并且表現(xiàn)形式多樣。

馮老師認(rèn)為，柴胡類(lèi)方證的形成是正氣虛弱，邪氣入于少陽(yáng)，正邪交爭(zhēng)于少陽(yáng)。當(dāng)邪氣在半表半里，正氣在柴胡類(lèi)方的資助激發(fā)下通上暢下，奮力抗邪，正邪劇烈斗爭(zhēng)，很容易產(chǎn)生排邪的反應(yīng)，即“瞑?！狈磻?yīng)。從臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)解讀，少陽(yáng)經(jīng)包括手少陽(yáng)三焦經(jīng)，柴胡類(lèi)方可以治療三焦病變。三焦是水液代謝和氣機(jī)升降出入的通道，三焦病變，水液運(yùn)行不暢而成痰飲，氣機(jī)運(yùn)行不暢而致瘀血。而馮老師認(rèn)為，瞑眩反應(yīng)正是人體在藥物作用下將體內(nèi)蓄積的寒邪、水飲、瘀血通過(guò)腸道、皮膚等渠道排出體外的反應(yīng)。柴胡類(lèi)方可以通過(guò)暢通水液、氣機(jī)運(yùn)行之通道，使痰飲瘀血排除體外，在這個(gè)過(guò)程中誘發(fā)“瞑?！狈磻?yīng)。

有學(xué)者認(rèn)為，“瞑?！卑l(fā)生病因與患者體質(zhì)、環(huán)境、情緒等內(nèi)在因素以及與機(jī)體所患疾病和對(duì)方藥反應(yīng)的敏感性密切相關(guān)[7]。柴胡體質(zhì)[8]是柴胡證及柴胡類(lèi)方證出現(xiàn)頻度比較高的體質(zhì)人群，主要性格氣質(zhì)多表現(xiàn)為敏感、憂(yōu)郁、內(nèi)向，對(duì)氣溫變化較敏感，情緒波動(dòng)相對(duì)大，且患病主訴繁多。馮老師也認(rèn)為，柴胡體質(zhì)人多為敏感人群，易出現(xiàn)較他人強(qiáng)烈的排邪反應(yīng)。

馮老師還指出柴胡類(lèi)方中引起“瞑?！狈磻?yīng)的主要藥物為柴胡。柴胡是柴胡類(lèi)方中的君藥，用量最大，如在小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯原方中半斤，柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯原方四兩。柴胡性味辛、苦，微寒，引清氣退熱必用之藥，善于疏散少陽(yáng)半表半里之邪?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂柴胡去腸胃中積氣、飲食、積聚、寒熱、邪氣，推陳致新。正是柴胡推陳致新的性能，使柴胡類(lèi)方通達(dá)上下，暢調(diào)三焦，使位于半表半里之邪氣奮力向外排泄，造成體內(nèi)氣血?jiǎng)×矣縿?dòng)，而致“瞑?！狈磻?yīng)。

從《傷寒論》中對(duì)“瞑眩”的描述可知其發(fā)生時(shí)多為突然性和短暫性,癥狀很快消失,僅有少數(shù)可達(dá)數(shù)日以上?！痘蕽h醫(yī)學(xué)》[9]有言：“瞑眩者不過(guò)為藥劑之反應(yīng)現(xiàn)象，其癥狀為一時(shí)性。”在辨證準(zhǔn)確無(wú)誤、藥材安全可靠及煎服藥正確的前提下，確認(rèn)一些不適癥狀為“瞑眩”時(shí)，馮老師往往叮囑患者繼續(xù)服藥，無(wú)需特殊處理，往往瞑眩消失后疾病可迅速好轉(zhuǎn)。

3 醫(yī)案舉隅

3.1 柴胡加龍骨牡蠣湯治療失眠 丁某某，女，40歲，2017年7月1日初診。主訴入睡困難5年?；颊?年前自主創(chuàng)業(yè)后出現(xiàn)入睡困難，入睡需1～2h，常徹夜難眠，平素思慮較多，精神疲倦，納食不香，食少即飽，口中和，大便偏干，日一行，舌偏紅苔薄黃，脈沉雙關(guān)弦。診斷為不寐，證屬肝郁化火，痰熱擾心。治宜疏肝清熱，化痰安神，予柴胡加龍骨牡蠣湯。擬方：柴胡15g，黃芩、黨參、桂枝、茯苓、半夏各10g，酒大黃5g，龍骨、牡蠣各 30g（先煎），生姜 9g，大棗 20g，炙甘草5g。5劑，每天1劑，水煎服。7月4日復(fù)診，訴服藥第2天面部即出現(xiàn)痤瘡，自行停藥，停藥后痤瘡仍增多，現(xiàn)面部多發(fā)丘疹伴白色膿頭，兩頰居多，因平素?zé)o痤瘡，懷疑藥物毒副作用。筆者檢查中藥無(wú)霉變，告知患者為服藥反應(yīng)，原方繼服。7月8日三診：訴睡眠有所好轉(zhuǎn)，入睡時(shí)間需30min-1h，面部仍新發(fā)痤瘡,大便仍干，舌脈同前。上方改制大黃10g，繼服7劑。7月15日四診，入睡時(shí)間縮短為20～40min，面部已無(wú)新發(fā)痤瘡，膿頭減少。前方加減共服中藥2個(gè)月，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，入睡時(shí)間多為30min內(nèi)，面部痤瘡消褪，無(wú)新發(fā)。

按：患者自主創(chuàng)業(yè)后因情志失調(diào)，肝失條達(dá)，氣郁不舒，郁而化火，郁火擾動(dòng)也神，而致不寐。予柴胡加龍骨牡蠣湯疏肝清熱，化痰安神?；颊咂剿夭灰咨畀彛幒蟪霈F(xiàn)面部痤瘡，但堅(jiān)持服藥后睡眠好轉(zhuǎn)，且面部痤瘡消褪?？梢?jiàn)是中藥進(jìn)入人體后正邪斗爭(zhēng)，正氣排邪，邪氣上蒸面部而發(fā)痤瘡，實(shí)為瞑眩反應(yīng)。正氣充盛，邪氣漸退，睡眠好轉(zhuǎn)，痤瘡消退?？梢?jiàn)痤瘡也可為“瞑眩”反應(yīng)的一種表現(xiàn)形式，是藥物通過(guò)皮膚將體內(nèi)邪氣排出體外。

3.2 小柴胡湯加味治療頭暈 王某，女，29歲，2018年5月7日初診。主訴持續(xù)頭脹痛2年余?；颊邇赡甓嗲盁o(wú)明顯誘因下出現(xiàn)全頭脹痛，每日如此，時(shí)輕時(shí)重，嚴(yán)重時(shí)頭脹如裂，西醫(yī)予“草酸艾司西肽普來(lái)片”治療，初服藥頭脹痛有所緩解，但服藥一段時(shí)間后恢復(fù)如初?？滔掳Y見(jiàn)：全頭脹痛，嗜睡，乏力甚，口苦，易怒，小便頻急，舌偏紅苔白厚微膩，脈濡微數(shù)。患者拒絕頭顱CT及MRI檢查。診斷為頭痛，證屬肝郁氣滯，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，清陽(yáng)不升。治宜疏肝解郁，清熱化濕。囑停服“草酸艾司西肽普來(lái)片”，予小柴胡湯合三仁湯加減，擬方：柴胡15g，黃芩、半夏、川芎、厚樸各10g，薏苡仁 30g，黨參、滑石（包）各 10g，通草 5g，杏仁、白芷、羌活、獨(dú)活、淡竹葉、白蒺藜、合歡皮各10g，7劑，1天1劑，水煎服。服藥第1天，頭脹痛明顯減輕，于第2天出現(xiàn)乏力加重、眩暈，第3天出現(xiàn)天旋地轉(zhuǎn)，需在家臥床，第4天出現(xiàn)發(fā)熱，往來(lái)寒熱，懷疑為中藥不良反應(yīng)。經(jīng)詢(xún)問(wèn)并無(wú)外感史，考慮瞑眩反應(yīng)可能性大，囑繼續(xù)服藥，不做特殊處理。5月14日復(fù)診，訴服藥第5天，出汗后，熱自退，且眩暈一并消失，乏力好轉(zhuǎn)，頭脹痛、口苦、小便頻數(shù)盡除。隨訪(fǎng)1個(gè)月，除月經(jīng)前出現(xiàn)輕微偏頭脹痛，經(jīng)行后消失，此頑疾并未反復(fù)。

按：患者全頭脹痛，嗜睡，乏力，口苦，易怒，小便頻急，舌偏紅苔白厚微膩，脈濡微數(shù)。證屬肝郁氣滯，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，清陽(yáng)不升。予小柴胡湯合三仁湯加減治宜疏肝解郁，清熱化濕。治療過(guò)程中出現(xiàn)眩暈、發(fā)熱、戰(zhàn)汗等常見(jiàn)的瞑眩反應(yīng)，治療迅速見(jiàn)效，此乃“藥不瞑眩，厥疾弗瘳”。治療后頭痛明顯好轉(zhuǎn)，此可與藥物引起的不良反應(yīng)相鑒別。

4 結(jié) 語(yǔ)

“瞑眩”反應(yīng)是正邪斗爭(zhēng)劇烈時(shí)的機(jī)體表現(xiàn)，是實(shí)現(xiàn)“陰平陽(yáng)秘”的過(guò)程，是疾病向愈的佳兆。如果認(rèn)識(shí)不足，易對(duì)“瞑?！狈磻?yīng)產(chǎn)生恐慌。吉益東洞在《藥征》中有“今之為醫(yī)者,其用藥也，瞑眩則栗，遽轉(zhuǎn)其方，何無(wú)特操之甚也”的記載。臨床應(yīng)用柴胡類(lèi)方時(shí)，若患者出現(xiàn)一些不適癥狀，仔細(xì)分析，若有瞑眩反應(yīng)的可能性，可建議患者不要驟然停藥，堅(jiān)持服藥，勿錯(cuò)過(guò)疾病向愈的最佳時(shí)機(jī)。