章 琳 鄭 靜 陳雅茹

非結核分枝桿菌（non tuberculous mycobacteria，NTM）是指除結核分枝桿菌復合群和麻風分枝桿菌外的分枝桿菌，是機體免疫抑制下的條件致病菌[1]。NTM 病對一線抗結核藥物耐藥率高達97%以上[2]。糖尿病患者皮膚感染NTM 治療非常困難，病情遷延不愈，嚴重增加患者經(jīng)濟和心理負擔[3]。本研究觀察負壓吸引治療糖尿病患者皮膚非結核分枝桿菌感染創(chuàng)面的療效，并初步探討療效機制。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016 年1 月—2018 年1 月杭州市紅十字會醫(yī)院結核監(jiān)護室收治的糖尿病皮膚非結核分枝桿菌感染患者21 例。按隨機數(shù)字表法分為負壓吸引組11 例和對照組10 例，本研究經(jīng)單位倫理委員會審核通過。

1.2 診斷標準 參照《非結核分枝桿菌病診斷與處理指南》[4]的相關診斷標準：（1）患者空腹血糖≥7.0mmol/L 或餐后血糖≥11.1mmol/L；（2）分泌物或組織涂片抗酸染色查菌陽性；（3）病變部位細菌培養(yǎng)后分離出非結核分枝桿菌。

1.3 納入與排除標準 納入標準[5]：（1）患者年滿18周歲，同意參與本研究并簽署患者知情同意書；（2）經(jīng)血糖測試確診為糖尿病的患者；（3）經(jīng)病理學檢測，確診為皮膚非結核分枝桿菌感染者；（4）能完整收集到患者的基本資料（性別、年齡、病理情況、治療方案等）和治療前后外周血象等各項參數(shù)者。排除標準：（1）孕婦、精神病患者；（2）中途退出本研究或電話隨訪失訪者或隨訪患者不配合者；（3）對大環(huán)內酯類、氟喹諾酮類抗生素耐藥或者過敏嚴重患者；（4）治療過程中出現(xiàn)嚴重不良事件或嚴重不良反應者；（5）未嚴格按照試驗方案進行研究者。

2 方 法

2.1 對照組治療[3]（1）外科病灶切除換藥；（2）血糖控制，予口服降糖藥和胰島素治療，監(jiān)測血糖，控制患者空腹血糖7～10mmol/L 后準備手術；（3）抗感染治療，療程為3 個月；其他藥物包括第3 代以上氟喹諾酮類（左氧氟沙星、加替沙星或莫西沙星）、大環(huán)內酯類（阿奇霉素或克拉霉素）、磺胺甲硝唑、阿莫西林/克拉維酸鉀，以及根據(jù)960 法藥敏試驗結果選擇的敏感藥物。強化期治療方案包括5 或6 種藥物，療程2～3 個月，鞏固期治療方案至少有3 種藥物，總療程至少1 年[4]；（4）支持治療：改善全身營養(yǎng)狀況，增強免疫力，對貧血患者可輸血治療；（5）應用神經(jīng)營養(yǎng)藥物；（6）應用改善微循環(huán)及擴張血管的藥物，包括抗凝、祛聚、擴血管、降纖治療，如前列地爾、巴曲酶、低分子肝素等；（7）術前應用藥物抗NTM 治療2 周，使病灶局限。在麻醉下先清創(chuàng)，在保留重要神經(jīng)、血管、肌腱的前提下徹底清除壞死組織后，再用3%過氧化氫，生理鹽水多次沖洗創(chuàng)面，完善止血。

2.2 負壓吸引組在對照組治療基礎上行負壓吸引，在筋膜腔隙內植入VSD 材料與清創(chuàng)后的筋膜最外側腔隙之間留有約5cm 間隙，根據(jù)腔隙清創(chuàng)后創(chuàng)面的情況而定，留置引流管，要注意引流管周有無漏氣，使用生物半透膜封閉；引流管連接醫(yī)院中心負壓接 口，維 持 負 壓 在-200 ～-300mmHg （1mmHg=0.133kPa），采用間斷負壓吸引的方式，每2h 后暫停吸引0.5h，啟動開始與停止的循環(huán)；根據(jù)創(chuàng)面的愈合與清潔程度反復行清創(chuàng)術并更換VSD 材料，待皮下組織與肌層愈合后，剩余的肉芽組織創(chuàng)面行自體皮片移植或皮瓣轉移封閉創(chuàng)面。

2.3 觀察指標

2.3.1 臨床指標 （1）觀察兩組患者創(chuàng)面縮小程度、創(chuàng)面肉芽生長及二期修復等創(chuàng)面愈合情況；（2）并發(fā)癥發(fā)生情況及愈合時間包括感染、皮膚壞死、延期愈合等并發(fā)癥。

2.3.2 外周血T 淋巴細胞亞群水平檢測 采用EPIC-XL 型流式細胞儀，對外周血中T 細胞亞群檢測。小鼠抗人單克隆抗體及同型對照均購自美國貝克曼庫爾特公司。用EDTA-K2 抗凝采血管采集受試者晨起空腹靜脈血2mL 室溫放置。按照試劑使用說明書的要求，根據(jù)所測的樣本數(shù)取相應數(shù)目的流式細胞儀專用試管。外周血CD3、CD4、CD8 檢測：向每支試管中分別加入熒光素標記的抗體試劑各10μL，再加入EDTA 抗凝全血100μL，混勻置室溫、避光孵育20min 取出后向每支試管中分別加入溶血劑500μL，混勻置室溫、避光孵育10min 后上機。CD3+T細胞定義為總T 淋巴細胞、CD4+T 細胞（CD3+CD4+）、CD8+T 細胞（CD3+CD8+）。所有流式數(shù)據(jù)應用FlowJo 軟件進行分析。

2.4 療效標準[7]治愈：潰瘍愈合完好，痂皮脫落；顯效：創(chuàng)面干燥，沒有分泌物，潰瘍面積縮小超過4.0cm，發(fā)現(xiàn)肉芽組織生長；有效：創(chuàng)面滲出物變少，潰瘍面積縮小程度超過2.0cm 但是≤4.0cm；無效：創(chuàng)面滲出物沒有減少，潰瘍面積縮小程度＜2.0cm，或增大。

2.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，組間多重比較采用方差分析，計量資料以均數(shù)±標準差s） 表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結 果

3.1 兩組糖尿病皮膚非結核分枝桿菌感染患者一般情況比較 本研究所選取的患者中，有明確外傷史患者12 例，有長期注射胰島素患者9 例。檢查血常規(guī)、血生化及胸片未見明顯異常；PPD 試驗16 例陽性、5 例陰性；皮損組織病理為感染性肉芽腫改變；皮損組織真菌培養(yǎng)、分枝桿菌培養(yǎng)和抗酸桿菌染色均陰性。所有患者均無先天性或后天性免疫缺陷性疾病，相關輔助檢查提示無肺結核、肺外結核，肝功能檢測正常，常規(guī)抗感染治療均無效。負壓吸引組男6例，女5 例，年齡24～58 歲；發(fā)病部位左下肢4 例，右下肢7 例，空腹血糖控制9.2～16.0mmol/L。對照組男5 例，女5 例，年齡24～59 歲；發(fā)病部位左下肢5 例，右下肢5 例，空腹血糖控制在9.4～16.2mmol/L。兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 兩組糖尿病皮膚非結核分枝桿菌感染患者創(chuàng)面愈合情況比較 負壓吸引組11 例中治愈7 例，顯效2 例，有效2 例，總有效率100%；對照組10 例治愈1例，顯效3 例，有效3 例，無效3 例，總有效率70%。負壓吸引組治愈率及總有效率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3.3 兩組糖尿病皮膚非結核分枝桿菌感染患者創(chuàng)面愈合時間比較 與對照組創(chuàng)面愈合時間[（68.2±4.1）天]比較，負壓吸引組[（45.8±3.9）天]創(chuàng)面愈合時間明顯縮短（P＜0.05）。

3.4 兩組糖尿病皮膚非結核分枝桿菌感染患者血T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+水平比較 與治療前比較，兩組患者血T 淋巴細胞亞群CD3+、CD4+水平均有上升（P＜0.05），負壓吸引組CD8+水平下降（P＜0.05）。與對照組比較，負壓吸引組度CD3+、CD4+水平明顯上升、CD8+水平明顯下降。見表1。

表1 兩組糖尿病皮膚非結核分枝桿菌感染患者血T 淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+水平比較

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05；對照組：常規(guī)分步治療；治療組：常規(guī)組基礎上加負壓吸引

組別治療組治療前治療后對照組治療前治療后例數(shù)11 CD3+CD4+CD8+40.8±7.2 56.4±8.3*△28.4±2.3 41.3±3.9*△34.6±2.1 22.5±2.9*△10 41.1±5.0 46.5±5.2*29.0±2.1 33.5±2.7*33.1±2.4 30.2±2.3

3.5 兩組糖尿病皮膚非結核分枝桿菌感染患者并發(fā)癥比較 治療組術后有1 例皮瓣邊緣皮膚少許淤血壞死，經(jīng)護理后愈合，其他患者皮瓣下均未發(fā)現(xiàn)積血積膿，術后3 個月創(chuàng)面修復外觀滿意，并發(fā)癥發(fā)生率9.0%；對照組經(jīng)3 個月?lián)Q藥等綜合治療后有3 例創(chuàng)面無縮小，膿性滲出增多，并發(fā)癥發(fā)生率30%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

4 討 論

非結核分枝桿菌（NTM）感染多繼發(fā)于原有肺部疾病或全身情況較差的基礎上，如糖尿病患者，常出現(xiàn)皮膚受損，且容易并發(fā)感染，創(chuàng)面修復能力減弱，導致不易愈合的潰瘍，其病理表現(xiàn)常為非特異性慢性化膿性炎癥和肉芽腫性病變[6-8]。本組資料，給以患者左氧氟沙星、阿奇霉素等抗菌藥物抗感染治療，治療后總有效率為70%，患者經(jīng)治療后CD3+、CD4+水平有一定程度的上升，但個別患者治療過程中出現(xiàn)了膿性滲出增多等并發(fā)癥，患者創(chuàng)面愈合時間為（68.2±4.1）天。這與文獻報道的非結核分枝桿菌（NTM）感染需要多種藥物聯(lián)合治療的治療，愈合時間較長的結果是一致[9]。在本研究中，我們在常規(guī)治療的基礎上給以負壓吸引，患者創(chuàng)面愈合時間為（45.8±3.9）天，顯著低于對照組的（68.2±4.1）天，這與黃琴等報道的結果一致[10]。此外，治療組患者治愈率（63.6%）顯著高于對照組的10%。

在本研究，非結核分枝桿菌（NTM）感染患者經(jīng)治療后，對照組患者和治療組患者CD4+水平均有上升，且治療組CD4+上升水平顯著高于對照組（P＜0.05）。CD8+細胞主要功能是清除被病毒感染的細胞。CD8+細胞含量高，能識別被感染的細胞越多，表明機體本身的免疫功能降低，需要外來疫苗來抵抗病原。CD3+是反映人體細胞免疫功能狀態(tài)的指標。在本研究中，治療后兩組患者CD3+水平均顯著上升，且治療組上升水平高于對照組。本研究結果表明，負壓吸引治療以及常規(guī)抗菌藥物抗感染治療均可能通過影響機體CD3+、CD4+水平來達到治療非結核分枝桿菌（NTM）感染的效果，。