胡煒 莫曉楓

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310006

痤瘡（acne），俗稱(chēng)為“青春痘”,是臨床上比較常見(jiàn)的皮膚科疾病之一，為慢性的炎癥性毛囊皮脂腺疾病。在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中，被稱(chēng)之為“皰、酒鼓、鼓、粉刺、面粉渣、肺風(fēng)粉刺”等[1]。痤瘡好發(fā)于顏面及胸背部，主要表現(xiàn)為白頭、黑頭粉刺、炎性丘疹、膿包等多型皮疹的特點(diǎn)。根據(jù)流行病學(xué)及相關(guān)報(bào)道，約有80%到90%的痤瘡患者，年齡在18到25歲之間[2]。痤瘡不僅損傷了患者顏面、胸背的皮膚健康，更損害了患者的心理健康及生活質(zhì)量。因此，找到一種快速有效的治愈痤瘡的療法，是每個(gè)痤瘡患者的渴望。

1 祖國(guó)醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)痤瘡的認(rèn)識(shí)及治療

祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)于痤瘡的診療中，主要有以下幾種證型：肺經(jīng)風(fēng)熱型,痤瘡多好發(fā)于前額、鼻尖、鼻頰等部位，主要表現(xiàn)為紅色丘疹，伴有小膿皰、結(jié)節(jié)等，并伴有痤瘡焮熱疼痛，或有口渴喜飲，大便偏干，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)；濕熱蘊(yùn)結(jié)型,痤瘡為黑頭或白頭粉刺、紅色丘疹、膿皰等，皮疹紅腫熱痛，或有口臭、便秘、尿黃，舌紅，苔黃膩或黃厚膩，脈沉滑有力；痰瘀互結(jié)型，痤瘡久治難愈，病程較長(zhǎng)，顏面部發(fā)作以炎性結(jié)節(jié)、囊腫為主，常伴有瘢痕及色素沉著，易反復(fù)發(fā)作，口中黏膩不爽，時(shí)有便溏，舌暗紅，可見(jiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，苔白膩，脈滑或沉澀；沖任不調(diào)型,痤瘡表現(xiàn)為丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)樣，常伴有月經(jīng)異常，經(jīng)量或多或少，月經(jīng)可有先期、后期或先后不定期，情緒易怒煩躁，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)[3]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)于痤瘡的治療，或以中藥內(nèi)服，或施以針刺，或用膏散等外敷，均取得一定的療效。

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于痤瘡的治療主要有內(nèi)服、外用藥物、物理療法等，取得一定的療效。但在內(nèi)服及外用藥物的治療時(shí)也有較為明顯的副作用。例如，使用異維A酸類(lèi)藥物易導(dǎo)致皮膚黏膜干燥，特別是口唇干燥，長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用則可能引發(fā)骨骺過(guò)早愈合、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松等。同時(shí)，該藥物還具有明確的致畸作用，如果在用藥期間懷孕，則必須行流產(chǎn)處理[4]。此外，使用抗生素類(lèi)藥物時(shí)，可能導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)、藥疹、肝損害等常見(jiàn)不良反應(yīng)，狼瘡樣綜合征也有發(fā)生的可能，而激素類(lèi)藥物的使用則會(huì)導(dǎo)致少量子宮出血、乳房脹痛、惡心、體重增加、深靜脈血栓及黃褐斑等不良反應(yīng)[5]。故臨床使用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方式治療痤瘡時(shí)，需慎重選擇。

2 體質(zhì)學(xué)說(shuō)在痤瘡診斷中的應(yīng)用

對(duì)于痤瘡的治療，導(dǎo)師兼醫(yī)師莫曉楓（簡(jiǎn)稱(chēng)莫師），根據(jù)多年針刺治療痤瘡的臨床經(jīng)驗(yàn)，有自身獨(dú)到的見(jiàn)解。在辨證治療痤瘡的基礎(chǔ)上，緊密結(jié)合患者的體質(zhì)，針對(duì)不同的體質(zhì)整體調(diào)節(jié)。而在體質(zhì)的調(diào)節(jié)上，采取“對(duì)穴”針刺之法，治病求本，以做到標(biāo)本兼治，取得較好的療效，總結(jié)于下。

“中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)”是由著名醫(yī)家王琦先生首先提出，通過(guò)研究不同體質(zhì)人群的病理、生理特點(diǎn)，來(lái)分析疾病的病變性質(zhì)、發(fā)展趨勢(shì)及反應(yīng)狀態(tài)，指導(dǎo)疾病預(yù)防與治療的一門(mén)學(xué)說(shuō)。該學(xué)說(shuō)提出了為人們廣泛接受的9種基本體質(zhì)類(lèi)型以及其分類(lèi)方法，包括平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)等。由于病人體質(zhì)的不同，可導(dǎo)致體內(nèi)陰陽(yáng)、虛實(shí)、寒熱、郁瘀偏勝不同，從而使得病人易患的疾病各不相同。[6]

莫師在臨床的診療實(shí)踐之中，對(duì)于痤瘡患者的體質(zhì)分析，有獨(dú)到的見(jiàn)解。莫師認(rèn)為，痤瘡患者以濕熱質(zhì)較為多見(jiàn)，氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)也較為常見(jiàn)，而瘀血質(zhì)也占有一定的比例?，F(xiàn)分析如下。

2.1 濕熱質(zhì) 以濕熱內(nèi)蘊(yùn)為主要特征，形體多為偏胖或者偏瘦，平素面垢而有油光，口干口苦，身重而常困倦，大便黏膩或燥結(jié)，小便短赤，男性多陰囊潮濕，女性多有帶下增多，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)?！端貑?wèn)·生氣通天論》有言：“高粱之變，足生大丁。”因此，濕熱體質(zhì)者易生痤瘡粉刺，而該類(lèi)患者，痤瘡多見(jiàn)濕熱蘊(yùn)結(jié)證，而肺經(jīng)風(fēng)熱證亦能得見(jiàn)。

2.2 氣郁質(zhì) 以情志不暢、氣機(jī)郁滯為主要特征，形體多瘦，平素性格內(nèi)向，不穩(wěn)定，常常憂郁敏感，脆弱多疑，對(duì)刺激的適應(yīng)能力較差，胸脅脹滿或竄痛，喜太息，呃逆噯氣，或見(jiàn)喉間異物感，夜寐欠安，食欲減退，易驚悸怔忡，痰多，易健忘，大便偏干，女性常有乳房脹痛，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)?！夺t(yī)宗金鑒》有言“七情過(guò)節(jié)，七氣生病，郁結(jié)生痰”。[7]故氣郁體質(zhì)者所生痤瘡，常為痰瘀互結(jié)之證。

2.3 痰濕質(zhì) 以水液停滯于體內(nèi)、聚而生為痰濕、粘滯重濁為主要特征，體型常為肥胖，腹肥而軟，面部常有油脂，易于出汗，汗粘，痰多。平素容易困倦，常身重不爽，喜食肥甘厚味，大便或有不實(shí)，小便不多或微微渾濁，脈滑，舌體胖大，舌苔白膩?！陡裰掠嗾摗酚醒裕骸胺嗜硕嗵怠！盵8]《素問(wèn)·奇病論》有言：“肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,其氣上溢,傳為消渴?！币虼?，痰濕體質(zhì)之患者所生之痤瘡，常為痰瘀互結(jié)及濕熱蘊(yùn)結(jié)之證。

2.4 瘀血質(zhì) 以體內(nèi)血液運(yùn)行不暢以致瘀血內(nèi)阻為主要特征，體型常偏瘦，面色多晦暗，易有色素沉著，易出現(xiàn)瘀斑，皮膚易干，女性多見(jiàn)痛經(jīng)及閉經(jīng)，經(jīng)血中也常出現(xiàn)血塊，其人口唇偏暗紫，舌質(zhì)偏紫暗，舌下靜脈曲張，脈細(xì)澀或結(jié)代?！鹅`樞·逆順?lè)适荨酚醒裕骸皬V肩腋項(xiàng)，肉薄厚皮而黑色，唇臨臨然，其血黑以濁,其氣澀以遲。”故淤血質(zhì)患者所患痤瘡，常見(jiàn)痰瘀互結(jié)之證[9-10]。

與此同時(shí)，在臨床實(shí)踐中，我們常會(huì)發(fā)現(xiàn)，在針對(duì)痤瘡患者的疾病進(jìn)行辨證分析時(shí)，患者的痤瘡表現(xiàn)常不完全與上述四大證型的描述完全一致，時(shí)常會(huì)出現(xiàn)證型間的間雜。如：某病程較長(zhǎng)的痤瘡患者，面部結(jié)節(jié)呈現(xiàn)結(jié)節(jié)樣，已有瘢痕及色素沉著。然而該患者面部時(shí)有新發(fā)痤瘡，表現(xiàn)為“丘疹”“膿皰”，并伴有紅腫熱痛，同時(shí)口干口苦，不欲飲食，常有頭身困重之感。莫師認(rèn)為，此類(lèi)證型間雜的表現(xiàn)，與患者的不同體質(zhì)對(duì)不同證型痤瘡的反作用，有著密切的聯(lián)系。

因此，在痤瘡的治療上，在辨證論治的基礎(chǔ)上，莫師重視體質(zhì)的調(diào)節(jié)，治病求本，既考慮患者偏勝的體質(zhì)易導(dǎo)致的痤瘡證型，亦考慮不同的體質(zhì)對(duì)不同證型痤瘡患者的反作用。

3 對(duì)穴在體質(zhì)調(diào)節(jié)及痤瘡治療上的應(yīng)用

對(duì)于體質(zhì)調(diào)節(jié)的方法，莫師獨(dú)特地采用“對(duì)穴”之法，針對(duì)性地對(duì)患者的體質(zhì)取穴，從而調(diào)整患者偏勝的體質(zhì)，取得良好的療效。

“對(duì)穴”是針灸臨床應(yīng)用中的一種腧穴配伍形式，是指在中醫(yī)基礎(chǔ)理論及經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的指導(dǎo)下，將兩個(gè)主治、功效相關(guān)的腧穴配伍使用，施以相同或不同的操作手法，使得兩穴配對(duì)可達(dá)到陰陽(yáng)互補(bǔ)、動(dòng)靜結(jié)合、相輔相成或者升降相承的相互關(guān)系[11]。以下論述不同體質(zhì)的痤瘡患者的對(duì)穴選取。

3.1 濕熱質(zhì) 內(nèi)庭—陰陵泉：內(nèi)庭，首見(jiàn)于《靈樞·本輸》，其中有言：“胃其出于歷兌……溜于內(nèi)庭。內(nèi)庭，次指外間也，為滎。”其穴在足陽(yáng)明胃經(jīng)上，為足陽(yáng)明胃經(jīng)之滎穴。《難經(jīng)》中認(rèn)為：“陽(yáng)滎水，陰滎火?！盵12]因此，在足陽(yáng)明胃經(jīng)上的內(nèi)庭穴五行屬水?！皽钪魃頍帷?，故內(nèi)庭為治療熱證之要穴。陰陵泉，首見(jiàn)于《靈樞·經(jīng)脈》，“入于陰之陵泉。陰之陵泉，輔骨之下，陷者之中也，伸而得之，為合，足太陰也”，此穴為足太陰脾經(jīng)之合穴。在臟腑理論中，脾居于中焦，主運(yùn)化，有運(yùn)化水液之功，是水液升降輸布的樞紐。陰陵泉為脾經(jīng)要穴，有健脾化濕、通利三焦的作用。而此二穴，又位于表里兩經(jīng)之上，二穴相配，既能調(diào)理脾胃，又能清熱利濕，可以有效調(diào)節(jié)濕熱質(zhì)患者偏勝的體質(zhì)。

3.2 氣郁質(zhì) 合谷—太沖：合谷，位于手陽(yáng)明大腸經(jīng)之上，為該經(jīng)合穴，手陽(yáng)明經(jīng)“多氣多血”，與此同時(shí)，肺與大腸相表里，肺主氣，因此，合谷可有調(diào)氣之功效，主升，可疏風(fēng)解表、調(diào)和氣血、行氣開(kāi)竅等；太沖，位于足厥陰肝經(jīng)之上，為肝經(jīng)的輸穴、原穴，足厥陰經(jīng)“少氣多血”，肝主藏血，故該穴有調(diào)血之功，主降，可清肝瀉火、調(diào)和氣血、疏肝解郁等。此兩穴合用，大多被醫(yī)家稱(chēng)為“四關(guān)”，一為陽(yáng)，一為陰，一屬腑，一屬臟，一調(diào)氣，一調(diào)血，一主升，一主降[13]。兩穴配伍，陰陽(yáng)相和，升降相諧，氣血相和，可有調(diào)氣和血、活血化瘀、行氣解郁之功效，對(duì)于氣郁偏勝的體質(zhì)有較好的調(diào)節(jié)作用。

3.3 痰濕質(zhì) 脾俞—足三里：脾俞，位于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之上，為脾的背俞穴，是脾之經(jīng)氣在腰背部的輸布之處。在臟腑理論中，脾主運(yùn)化，可運(yùn)化水液，而脾又為生痰之源，故針刺此穴，可有健脾利濕、化痰的作用；足三里，始見(jiàn)于《靈樞·本輸》，其中曰：“三里，即三寸也”，在《圣濟(jì)總錄》始名足三里，位于足陽(yáng)明胃經(jīng)之上，為胃經(jīng)之合穴，又為胃的下合穴，針刺此穴可健脾和胃，通腑化痰[14]。而此二穴亦在表里二經(jīng)之上，配對(duì)使用既能健脾氣，亦能消痰濕[15]。因此，此對(duì)穴對(duì)痰濕體質(zhì)有較好的調(diào)節(jié)作用。

3.4 瘀血質(zhì) 血?！幗唬貉＃置?，位于足太陰脾經(jīng)之上，該經(jīng)為多血之經(jīng)，而在臟腑理論之中，脾為后天之本，為氣血生化之源，因此，此穴有活血化瘀、益氣健脾、通經(jīng)止痛之功效；三陰交，同為足太陰脾經(jīng)腧穴，因足三陰經(jīng)交匯于此而得名，因此，該穴具有調(diào)肝脾腎三臟之功，同時(shí)，該穴可調(diào)血，針刺此穴，可補(bǔ)血補(bǔ)虛、活血化瘀、清泄血熱，亦有健脾補(bǔ)氣的功效。在祖國(guó)醫(yī)學(xué)的理論之中，氣血同源，氣行則血行，兩穴配對(duì)使用，可補(bǔ)氣調(diào)血，氣血同調(diào)，氣得補(bǔ)，瘀血散。因此，此二穴可調(diào)節(jié)瘀血體質(zhì)。

4 病案舉隅

患者，陳某,男性,21歲,大學(xué)生，2016年11月5日初診。自訴顏面部痤瘡反復(fù)發(fā)作1年。就診時(shí)患者顏面部痤瘡表現(xiàn)為紅色丘疹，有散在小膿皰，主要見(jiàn)于患者前額部，痤瘡發(fā)作部位有焮熱疼痛之感，1年來(lái)痤瘡時(shí)有反復(fù)，發(fā)作時(shí)患者自覺(jué)口干，大便難解，偏干，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。詢問(wèn)患者平素身體狀況，訴日常學(xué)習(xí)運(yùn)動(dòng)中時(shí)有困倦感，自覺(jué)頭重，口干時(shí)有發(fā)生，晨起口苦，大便在黏膩與干結(jié)中反復(fù)，患者形體胖。莫師診斷為痤瘡，辨證為肺經(jīng)風(fēng)熱，體質(zhì)辨識(shí)為濕熱質(zhì)。治擬疏風(fēng)清肺，清熱散結(jié)，并調(diào)節(jié)濕熱體質(zhì)。處方：大椎、合谷（雙）、曲池（雙）、少商（雙）、尺澤（雙）、內(nèi)庭（雙）、陰陵泉（雙）及面部皮損處局部取穴。刺法:以毫針刺入上述穴位得氣后，稍行瀉法，皮損處局部取穴時(shí)于丘疹、膿皰基底部平刺進(jìn)針，留針30分鐘，一周2次。兩周后患者面部膿皰基本消失，只余少量淡紅色丘疹。4周后患者面部痤瘡消失。后隨訪3月，未訴復(fù)發(fā)。

按：患者痤瘡性質(zhì)為紅色丘疹及小膿皰，伴有焮熱疼痛，并有口干、大便偏干難解的癥狀，為肺經(jīng)風(fēng)熱、壅阻肌膚所致，其舌脈亦可佐證。故以大椎透達(dá)郁熱，合谷、曲池清陽(yáng)明邪熱，少商、尺澤疏散肺經(jīng)風(fēng)熱，局部皮損處取穴則可調(diào)理局部氣血，調(diào)暢皮膚疏泄?；颊咂剿刈杂X(jué)頭身困重，時(shí)有口干口苦，時(shí)有大便黏膩或干燥，且體型較胖，此為典型濕熱質(zhì)人群的表現(xiàn)，此體質(zhì)的痤瘡患者，濕熱濁氣郁于體內(nèi)，隨經(jīng)上行于肺，成為肺熱來(lái)源之一，可誘發(fā)或加重患者的痤瘡，故反復(fù)難愈。因此，以內(nèi)庭、陰陵泉相配成對(duì)穴，清熱利濕，調(diào)節(jié)患者體質(zhì)。此治療方法既針對(duì)患者當(dāng)前肺經(jīng)風(fēng)熱證之痤瘡，也針對(duì)患者濕熱體質(zhì)這一內(nèi)因，標(biāo)本同治，取得了良好的療效。

5 討論

痤瘡的起病，是由于患者受到各類(lèi)病因的影響，出現(xiàn)了不同的痤瘡癥狀表現(xiàn)。病因可以為風(fēng)邪、火邪、濕邪，也可為痰濕、瘀血等。而通過(guò)針對(duì)病因的治療，去除病因后，可以讓痤瘡緩解乃至消失。但是，倘若患者的體質(zhì)未得到調(diào)整及改變，便會(huì)使不同體質(zhì)的患者，對(duì)于不同的痤瘡病因具有易感性，從而使得痤瘡反復(fù)發(fā)作，難以治愈。臨床上針對(duì)不同證型的痤瘡進(jìn)行辨證論治實(shí)屬多見(jiàn)，而針對(duì)患者體質(zhì)的類(lèi)型的調(diào)節(jié)較為少見(jiàn)，也并不容易。

因此，在痤瘡的治療上，應(yīng)以調(diào)節(jié)體質(zhì)為本，調(diào)整偏勝的體質(zhì)狀態(tài)，以病因治療為標(biāo)，標(biāo)本同治，方可取得較好的療效。莫師“體質(zhì)辨識(shí)”結(jié)合“對(duì)穴”的痤瘡療法，可以從根源中達(dá)到增加療效、減少?gòu)?fù)發(fā)的目的。故該項(xiàng)療法，為痤瘡的治療提出了一種新的診療思路，對(duì)痤瘡患者的生活質(zhì)量的提升，有著重要的意義。