黃文杰，馬建林，李小蕤

（1．南華大學附屬海南醫(yī)院，海南 ?？?570100；2．海南省人民醫(yī)院，海南 海口 570100）

1 胰島素抵抗的簡介

胰島素抵抗是指機體細胞，尤其是代謝器官和組織，對血液中的胰島素信號不敏感，或者喪失反應，導致對血糖的利用和吸收能力下降[1]。胰島素抵抗的其特點，即通過降低靶組織對正常胰島素水平的生理反應并導致減少肌肉和脂肪中的葡萄糖利用，以及增加肝臟糖原異生[2-4]。肝臟和骨骼肌胰島素抵抗是2型糖尿病發(fā)病機制的一個主要因素，其與肝臟和肌肉內(nèi)甘油三酯水平的顯著增高有關[5]。在胰島素抵抗的患者中，攝取和利用葡萄糖的能力受損會導致更高水平的甘油三酯來響應碳水化合物的消耗，定量測定甘油三酯水平是了解糖尿病高危人群胰島素抵抗的一種切實可行的選擇[6]。因此，胰島素抵抗與糖尿病的發(fā)病密切相關，并導致高甘油三酯血癥。

2 測定甘油三酯水平的意義

糖尿病（DM）是威脅人類健康的主要疾病之一，是發(fā)生大血管病變的高危因素。在全球，DM的患病率急劇上升，在過去30年里，DM患者在世界范圍內(nèi)增加了1倍以上，全世界有數(shù)百萬人患有DM，其中90%患有T2DM，預計全球患有DM的人數(shù)到2030年增加到4.39億，占世界上20～79歲成年人口總數(shù)的7.7%[7]。在中國，DM的患病率也在增加，中國是世界上DM患病人數(shù)最多的國家，在中國成年人中估計總體患病率，DM患者為10.9%，前驅(qū)DM患者為35.7%[8]。糖尿病作為一種慢性疾病，引起巨大的經(jīng)濟和社會心理負擔，需要新的預防戰(zhàn)略和干預措施，以減輕2型糖尿病的負擔。因此，應在早期識別糖尿病高危群體，并及時實施生活方式和藥物干預，預防2型糖尿病及心血管疾病的發(fā)生。

糖尿病患者，尤其是2型糖尿病患者常伴有胰島素抵抗。有研究表明，甘油三酯水平與胰島素抵抗（IR）呈正相關[9]。IR的發(fā)生早于2型糖尿病和心血管疾病，早期發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗，有利于預防2型糖尿病及心血管疾病。此外，甘油三酯和葡萄糖（TyG）指數(shù)可以作為胰島素抵抗的良好指標[10-11]，對于發(fā)現(xiàn)成人胰島素抵抗具有最佳的成本/性能比，可用于篩選代謝性肥胖但體重正常的年輕人[12]。而且，對于非糖尿病肥胖患者，高甘油三酯血癥是胰島素抵抗的最佳決定因素，甘油三酯測量是識別其胰島素抵抗的一種簡便方法，其在評估非糖尿病肥胖患者中具有重要的意義[13]。還有研究表明，甘油三酯/高密度脂蛋白膽固醇比值與空腹胰島素水平密切相關，對篩查成年非糖尿病人群胰島素抵抗有一定價值[14-15]。總之，甘油三酯水平與胰島素抵抗存在正相關，甘油三酯比BMI或腰圍更能預測糖尿病和胰島素抵抗的惡化，是人群糖尿病事件和胰島素抵抗變化的獨立陽性預測因子。測定甘油三酯水平，有助于識別糖尿病高危人群，并為降低糖尿病風險提供一個比BMI或腰圍更好的新目標[16]。

3 高甘油三酯血癥與胰島素抵抗的關系

2型糖尿病發(fā)病的一個新的危險因素是高甘油三酯血癥，包括單獨胰島素抵抗和尚未發(fā)展為糖尿病的個人。2型糖尿病患者存在甘油三酯水平升高，是胰島素抵抗和糖尿病未來發(fā)展的獨立危險因素。而且，甘油三酯在糖尿病發(fā)病前十多年就被發(fā)現(xiàn)升高，測定甘油三酯水平，可以提前預測胰島素抵抗和糖尿病的發(fā)生。因此，在葡萄糖調(diào)節(jié)受損之前，升高的甘油三酯，以及使用諸如甘油三酯這樣的危險因素測定指標，比標準的葡萄糖篩查更能早發(fā)現(xiàn)糖尿病的高危人群，從而早期預測糖尿病的發(fā)生，并及時實施生活方式和藥物干預，有利于預防糖尿病及心血管疾病。

同樣地，對于糖尿病和胰島素抵抗惡化的患者，高甘油三酯血癥也是一個重要的，獨立的危險因素及預測因素。對于偶發(fā)性糖尿病，只有在基線時血清甘油三酯水平最高（＞2.11 mmol/L）的人患糖尿病的風險要大得多。相反，中間（1.36～2.11 mmol/L）和最高層的基線甘油三酯預測胰島素抵抗的增加大致相同。此外，與BMI或腰圍相比，甘油三酯更能預測糖尿病的發(fā)生和穩(wěn)態(tài)模型評估的胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）的變化。

使用貝特類降脂藥物可以降低血清甘油三酯水平，改善胰島素抵抗，從而降低糖尿病的風險。例如，Zafrir和Jain建議，貝特類可以減少甘油三酯，積極影響葡萄糖調(diào)節(jié)和改善胰島素敏感性[17]。此外，貝扎貝特也可以幫助預防2型糖尿病，并減緩胰島素抵抗的進展。類似地，甘油三酯分解已被證明是一種胰島素敏感性變化的決定因素[18]，其與胰島素抵抗具有復雜的關聯(lián)性，增強甘油三酯動員，有助于改善胰島素抵抗[19]。所以，高甘油三酯血癥在預測胰島素抵抗、葡萄糖不耐受和2型糖尿病發(fā)生中的作用，為預測2型糖尿病的危險提供了一個生物標志物[20]。

總之，高甘油三酯血癥與胰島素抵抗互為因果，相互影響。一方面，當體內(nèi)甘油三酯水平增高時，脂肪動員相對增強，導致脂質(zhì)超載，血液循環(huán)中的游離脂肪酸及其代謝產(chǎn)物水平增高，并在非脂肪細胞（主要是肝臟、肌肉、胰島β細胞）內(nèi)沉積，從而抑制胰島素信號傳導，導致胰島素抵抗；此外，當體內(nèi)甘油三酯水平增高時，脂肪動員相對增強，產(chǎn)生的3-磷酸甘油增多，并經(jīng)糖代謝途徑異生為糖，導致體內(nèi)血糖水平升高。長期的高水平血糖早期可以引起胰島β細胞功能亢進，代償性地增加胰島素分泌，而后期則出現(xiàn)胰島β細胞功能無法代償，甚至引起胰島β細胞功能衰竭和（或）結(jié)構受損，血糖水平明顯上升，胰島素抵抗也隨之增強，并最終出現(xiàn)糖尿病。另一方面，當體內(nèi)存在胰島素抵抗時，機體細胞、代謝器官和組織對血液中的胰島素信號不敏感或者喪失反應，導致人體對血糖的利用和吸收能力下降，從而引起體內(nèi)葡萄糖水平升高，造成糖的分解代謝相對增強，糖無氧酵解也隨之增強，產(chǎn)生的3-磷酸甘油也因此而增多，并最終引起甘油三酯水平升高，導致高甘油三酯血癥。因此，胰島素抵抗與高甘油三酯血癥相互影響、相互作用，當胰島素抵抗或甘油三酯水平失去平衡時，將形成一種惡性循環(huán)。也就是說，控制甘油三酯水平，有利于改善胰島素抵抗，而改善胰島素抵抗，又將有利于降低甘油三酯水平。

4 結(jié) 論

以上研究表明，甘油三酯水平反映體內(nèi)胰島素抵抗程度，高甘油三酯血癥是胰島素抵抗及糖尿病發(fā)病的高危因素，且甘油三酯水平是體內(nèi)胰島素抵抗的良好預測指標，可以早期發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗。因此，在臨床工作中應常規(guī)測定患者甘油三酯水平，以了解其體內(nèi)胰島素抵抗程度，并及時實施生活方式和藥物干預，預防2型糖尿病及心血管疾病的發(fā)生。