葛祥麗 崔明湖

在《2017中國(guó)人睡眠白皮書(shū)》中指出：2017年中國(guó)失眠人群比例達(dá)24%，失眠人群呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。失眠癥是最常見(jiàn)的睡眠障礙，有研究[1]應(yīng)用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)結(jié)果顯示，較同期健康體檢人群，住院患者在主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物應(yīng)用和日間功能障礙7個(gè)維度的得分均高。失眠會(huì)導(dǎo)致思維遲緩、注意力不集中，影響學(xué)習(xí)、工作，長(zhǎng)期的失眠還可以引起免疫功能及自主神經(jīng)功能紊亂。對(duì)于住院患者來(lái)說(shuō)，失眠可能會(huì)影響疾病的轉(zhuǎn)歸。下文主要就住院患者失眠的相關(guān)危險(xiǎn)因素結(jié)合目前的研究進(jìn)展作綜述如下。

1 失眠癥的定義、分類及病因假說(shuō)

在ICSD-3[2]中，失眠障礙是指頻繁而持續(xù)的入睡困難或睡眠維持困難，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量不能滿足個(gè)體需要的一種主觀體驗(yàn)。ICSD-3未沿用ICSD-2以病因?yàn)閷?dǎo)向的亞型分類，將失眠分為短期、慢性及其他失眠疾病，短期和慢期病程以3個(gè)月為界。目前失眠癥的病因?qū)W研究尚不清楚，目前失眠癥發(fā)生和維持的主要假說(shuō)[3]是過(guò)度覺(jué)醒假說(shuō)和3P假說(shuō)[即predisposing(易感因素)、precipitating(促發(fā)因素)和perpetuating(維持因素)]。過(guò)度覺(jué)醒假說(shuō)是指失眠患者覺(jué)醒度增高，有研究[4]在神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)免疫學(xué)、電生理和神經(jīng)影像學(xué)等方面均證實(shí)，原發(fā)性失眠患者在夜間和白天的覺(jué)醒水平都有所提高。Spielman等[5]提出3P假說(shuō)即持續(xù)性失眠需3種因素共同起作用，即易感性因素：如個(gè)性、認(rèn)知特點(diǎn)等；誘發(fā)性因素：如生活、工作中的應(yīng)激事件；維持性因素：如不良睡眠習(xí)慣等。

2 失眠癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素

2.1 一般情況(年齡、性別、職業(yè)、婚姻狀況)

2.1.1 年齡 一項(xiàng)關(guān)于香港成人慢性失眠的前瞻性研究示[6]：年齡越大，失眠的患病率越高。有研究[7]指出正常老年人(年齡大于60歲)的多導(dǎo)睡眠圖(PSG)顯示：老年人睡眠結(jié)構(gòu)在非快眼動(dòng)睡眠1期(N1)時(shí)間和百分比明顯增多，慢波睡眠(SWS)時(shí)間和比例減少，即患者淺睡眠增多，深睡眠減少，提示老年患者的睡眠覺(jué)醒度增高。松果體的垂體前葉分泌的褪黑素主要作用于雙側(cè)視交叉上核(SCN)的褪黑素受體，參與晝夜節(jié)律的調(diào)節(jié)。血中褪黑素濃度不僅具有晝夜變化的特點(diǎn)，還與生命周期有關(guān)，有研究顯示[8]35歲以后，機(jī)體腺體功能明顯降低，自體分泌的褪黑素明顯下降，約每10年降低10%～15%，而失眠的老年患者褪黑素分泌量?jī)H為高峰期的十分之一。隨著年齡的增長(zhǎng)，睡眠時(shí)相改變、褪黑素分泌減少均提示與老年失眠密切相關(guān)。

2.1.2 性別 有研究顯示[9]女性失眠患病風(fēng)險(xiǎn)大約是男性的1.41倍，在高于45歲人群中可增加至1.7倍。而另一項(xiàng)研究[10]中也證實(shí)：住院患者中女性失眠的發(fā)生率高于男性。

2.1.3 職業(yè) 有研究顯示[11]：非住院人群中非體力勞動(dòng)工作者的失眠發(fā)生率明顯高于體力勞動(dòng)者，但另一項(xiàng)研究[12]顯示：住院患者中非體力勞動(dòng)者睡眠好于體力勞動(dòng)者，其原因可能是樣本中非體力勞動(dòng)者多為干部、教師、醫(yī)師等，經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療保障較好，而體力勞動(dòng)者多為工人、農(nóng)民、待業(yè)人員，相比較而言，經(jīng)濟(jì)能力較差，住院加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響了睡眠。對(duì)于工作時(shí)間與失眠是否有關(guān)，目前的研究還存在爭(zhēng)議，但有研究顯示[13]心理狀態(tài)良好的情況下，工作時(shí)間與失眠無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是心理狀態(tài)不佳時(shí)，工作時(shí)間是失眠的危險(xiǎn)因素。

2.1.4 婚姻狀況 有研究[14]顯示：離異或者喪偶是失眠的危險(xiǎn)因素，另有調(diào)查[15]顯示：無(wú)論是在城市還是在農(nóng)村的研究樣本中，與單身相比，已婚、離異、分居或喪偶婚姻狀況皆是失眠的危險(xiǎn)因素。

2.2 人格因素(包括氣質(zhì)和性格) 人格是各種心理特性的總和，是各種心理特性的一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的組織結(jié)構(gòu)，在不同時(shí)間和地點(diǎn)，影響著人的思想、情感和行為，它包括人的氣質(zhì)和性格。一項(xiàng)納入1 741名觀察者的前瞻性研究[16]顯示：人格特征相關(guān)因子異常(所用人格評(píng)估工具為MMPI)是慢性失眠組發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究(應(yīng)用EPQ)[17]結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，失眠癥組的E分較低，N分和L分較高，這提示失眠癥患者具有穩(wěn)定性和掩飾性的個(gè)性特點(diǎn)。有對(duì)圍產(chǎn)期失眠女性的人格特征研究[18](應(yīng)用Mini IPIP)結(jié)果顯示失眠患者與對(duì)照組相比，存在更高的神經(jīng)質(zhì)性、親和性，以及更低的外向性。雖然很多研究結(jié)果表明失眠組與正常組存在個(gè)性差異，但是與失眠患者相關(guān)的具體人格差異還不清楚，有文章[19]指出失眠癥與人格特征不是簡(jiǎn)單的因果關(guān)系，而是存在復(fù)雜的雙向關(guān)系。

2.3 環(huán)境因素 醫(yī)院對(duì)于住院患者來(lái)說(shuō)是一個(gè)相對(duì)陌生的環(huán)境，有研究顯示[20]：從入院到第3天患者的不適感最強(qiáng)，另有研究[21]顯示：患者入院后3～5 d，失眠發(fā)生率最高，可達(dá)90%。同時(shí)受醫(yī)院條件的限制，一般一個(gè)病房需要安排3個(gè)患者，患者及家屬的走動(dòng)、言語(yǔ)、打鼾等，護(hù)士半夜給藥、測(cè)血糖、清晨抽血等護(hù)理操作，夜間危重患者的緊急處理，都會(huì)發(fā)出一些聲響，同時(shí)燈光、床鋪的舒適度等都可能會(huì)影響一些患者的睡眠。

2.4 心理因素

2.4.1 失眠與認(rèn)知 很多研究[22-23]都表明：失眠患者有明顯對(duì)睡眠主、客觀評(píng)估不一致的特點(diǎn)，易過(guò)分估計(jì)自己的失眠。由于過(guò)分夸大了失眠的程度及其對(duì)健康的危害，在睡前易引起預(yù)期焦慮，反而使入睡困難。其次是住院患者由于對(duì)自己所患疾病認(rèn)識(shí)不全，容易過(guò)分擔(dān)心自己的病情，誘發(fā)失眠，有項(xiàng)關(guān)于風(fēng)濕內(nèi)科住院患者睡眠障礙相關(guān)因素的研究[24]發(fā)現(xiàn)：因?yàn)閾?dān)心病情出現(xiàn)失眠的的發(fā)生率約為90%。

2.4.2 失眠與負(fù)性情緒 有研究[25]顯示失眠患者的焦慮、抑郁癥狀水平明顯高于正常人，此研究還表明焦慮與抑郁呈顯著正相關(guān)，焦慮、抑郁情緒互相影響，即抑郁越重，焦慮也越重，提示失眠患者常常伴有焦慮、抑郁兩種情緒混合存在。有研究[26]表明：基線的焦慮和抑郁癥狀可預(yù)測(cè)1年后失眠癥狀的嚴(yán)重程度。另有文章[27]指出關(guān)于STAR*D(sequenced treatment alternatives to relieve depression)的研究表明：有85%的抑郁癥患者有失眠癥狀，對(duì)943 例緩解期的抑郁癥患者進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)當(dāng)中有71%殘留有失眠癥狀，提示失眠可獨(dú)立精神障礙存在。

2.5 軀體因素 住院患者自身軀體疾病也可以引起失眠，如內(nèi)科患者夜間出現(xiàn)的頻繁的心絞痛、呼吸困難、腹痛、腹瀉等，外科患者各種外傷、腫瘤及術(shù)后引起的疼痛等均可能影響患者的睡眠。但有文章[11]指出相較于疼痛、呼吸不暢、咳嗽或鼾聲等病理因素，僅身體不適對(duì)睡眠的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.6 藥物因素 住院患者應(yīng)用的利血平、奎尼丁、卡托普利等；具有興奮作用的甲狀腺素、咖啡因(包括濃茶和咖啡)、茶堿等；某些鎮(zhèn)定藥、利尿劑等都可以引起患者的失眠。有研究[28]顯示：冠心病、心絞痛患者及高血病患者在使用β受阻體滯劑后可出現(xiàn)失眠，且程度與藥物劑量呈正相關(guān)，停藥后失眠逐漸消失。

2.7 行為因素 住院患者受疾病及醫(yī)院管理的限制，活動(dòng)范圍減小，白天臥床及睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，會(huì)影響夜間睡眠，其次入睡習(xí)慣、生物鐘的轉(zhuǎn)變都會(huì)引起失眠。

3 小結(jié)

綜上所述，引起住院患者失眠癥的危險(xiǎn)因素眾多，一些與患者自身因素有關(guān)如：年齡、性別、職業(yè)、個(gè)性等，另外就是與其心理、軀體因素、行為習(xí)慣及醫(yī)院的特殊環(huán)境有關(guān)。明確了失眠癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素，首先我們就可以有目的地控制一些可控因素，如：為減少患者的不適感，排除特殊情況外，我們可以允許患者住院時(shí)攜帶自己的床上用品，醫(yī)療過(guò)程中減少噪音、改變夜間燈光強(qiáng)度等，其次，為減少失眠癥的發(fā)生率提供了方向，如加強(qiáng)認(rèn)知行為療法。認(rèn)知療法主要是關(guān)注患者的期望，其目標(biāo)是糾正患者對(duì)睡眠不適當(dāng)?shù)挠^點(diǎn)或看法，多與患者溝通，加強(qiáng)其對(duì)自身疾病的了解，加強(qiáng)認(rèn)知，減少負(fù)性情緒。行為療法：主要體現(xiàn)在糾正患者不良的生活習(xí)慣，加強(qiáng)睡眠衛(wèi)生教育等。目前研究關(guān)于失眠癥的定義多依靠存在失眠的癥狀，忽略失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，住院患者失眠相關(guān)因素的研究主要集中在心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、風(fēng)濕免疫及ICU且多就護(hù)理方面開(kāi)展，研究樣本量較小，不同樣本、不同科室之間的研究因素與失眠癥相關(guān)性大小存在差異，甚至失眠癥與上述個(gè)別危險(xiǎn)因素的因果關(guān)系尚不明確，睡眠對(duì)機(jī)體的影響深遠(yuǎn)，進(jìn)一步的研究尚需進(jìn)行。