甘巧惠 張繼榮(通訊作者)

( 1 貴州醫(yī)科大學 ， 貴州 貴陽 550004 ； 2 貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院康復科 )

腦卒中是我國的常見病、多發(fā)病，卒中后遺留的各種功能障礙是康復治療的重點。人體的核心肌群起著穩(wěn)定重心、傳導力量的作用,是整體發(fā)力的主要環(huán)節(jié),可保證人體正常的姿勢、肢體運動及平衡穩(wěn)定性。現(xiàn)有研究表明，核心肌群訓練對改善腦卒中患者的功能障礙程度、提高生存質(zhì)量具有重要意義。核心肌群基于在解剖學、生理學、神經(jīng)學等方面的作用機制[1]，使其在腦卒的康復治療中，得到了越來越廣泛的關(guān)注及應用，現(xiàn)就其在腦卒中臨床康復領(lǐng)域取得的相關(guān)研究進展綜述如下。

1 概述

1.1 核心及核心區(qū)域的界定：人體的核心，在解剖學上主要是指脊柱、骨盆和髖關(guān)節(jié)組成的整體，處于上下肢體的聯(lián)合部位，具有承上啟下的樞紐作用[1]。對于核心區(qū)域的界定，國內(nèi)外專家因出發(fā)角度不同而有不同的劃分。目前被普遍接受的界定為由腰-骨盆-髖關(guān)節(jié)及其周圍的韌帶、結(jié)締組織和肌肉共同組成的整體[2]，其頂部為膈肌，底部為髖關(guān)節(jié)肌和盆底肌。而有學者將肩關(guān)節(jié)以下髖關(guān)節(jié)以上的整個軀干部位，包括肩胛帶、腹部、脊柱、骨盆、髖關(guān)節(jié)的肌肉和關(guān)節(jié)界定為核心區(qū)域[3]。

1.2 核心肌群：核心肌群是指圍繞脊柱、骨盆、腹部的一群肌肉[4]，具有穩(wěn)定重心、維持脊柱穩(wěn)定，并為上下肢力量的產(chǎn)生和傳遞提供強而有力的動力源作用，是人體運動鏈的中心[2]。關(guān)于核心肌群的具體位置及數(shù)量目前尚沒有明確的定論。Fredericson等認為核心肌群是包含背部、腹部、骨盆部的所有一共29塊肌肉[5]。黎涌明等人對附著在核心區(qū)域(腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié))的肌肉檢索后發(fā)現(xiàn)，在該部位有起止點的肌肉共有33對加1塊[1]。包括9對背肌、5對腹肌、8對盆帶肌、11對大腿肌和1塊膈肌。王顯智等人提出核心肌群有狹義及廣義之分，狹義上主要指負責穩(wěn)定脊柱的所有肌肉，包含整個軀干的前、后、上、下肌肉群；廣義上除上述肌群外，將四肢近端與軀干連接的肌肉也放入核心肌群里[6]。根據(jù)肌肉的功能與屬性，核心肌群又分為較表淺的整體肌與較深層的局部穩(wěn)定肌[7]。整體穩(wěn)定肌主要負責脊柱運動和方向的控制，包含腹直肌、腹內(nèi)外斜肌、豎脊肌、腰方肌、臀大肌等，局部穩(wěn)定性肌主要用于維持脊柱的穩(wěn)定，包含多裂肌(深層)、腹橫肌、腰大肌、腹內(nèi)斜肌后部、棘間肌、回旋肌、盆底肌等。

1.3 核心肌群訓練：核心肌群訓練是基于脊柱穩(wěn)定系統(tǒng)理論而提出的運動訓練[8]，主要是針對核心范圍內(nèi)肌肉群進行的協(xié)調(diào)、平衡以及力量訓練。有效的核心肌群訓練可提高本體感覺輸入，促進橋網(wǎng)狀體脊髓束，改善神經(jīng)肌肉控制，增加姿勢控制中核心肌群的募集，提高核心穩(wěn)定性[9]。

1.4 腦卒中患者核心肌群的分析：腦卒中患者不僅存在肢體肌力的下降，軀干核心肌群肌力也常常受損，且這種受損是多方向的[10]。等速肌力測試結(jié)果顯示，卒中后偏癱患者軀干屈伸和旋轉(zhuǎn)肌群的峰值力矩均明顯小于健康對照組[11-12]。Bohannon用手握式測力儀測得腦卒中患者軀干前屈和側(cè)屈肌力均較正常對照組顯著減弱，以前屈肌力減弱明顯[10]。劉世文等人的表面肌電研究表明：較正常人比，早期重度坐位及步行能力低下的腦卒中患者雙側(cè)豎脊肌前傾以及雙側(cè)腹直肌后伸功能均明顯減退，而輕度坐位及步行能力低下患者則無顯著性差異[13]。他還指出，軀干肌雖受雙側(cè)神經(jīng)支配，但卒中后臥床所致的肌肉失用，減弱了運動神經(jīng)元信號的傳入和發(fā)放，同時非癱瘓側(cè)協(xié)同肌的激活也因此受到影響，故產(chǎn)生軀干核心肌群雙側(cè)都受損的現(xiàn)象，且損害程度雙側(cè)無明顯不平衡性。但有研究認為，這種軀干肌的損害在癱瘓側(cè)與非癱瘓側(cè)是存在不平衡性的[14]，這種不平衡性可能是由于神經(jīng)元募集速度增高用于彌補可察覺的、存在的功能減退造成的[15]。

2 核心肌群訓練在腦卒中康復中的應用

2.1 對卒中患者軀干控制能力的影響：軀干控制是軀干在人體各種活動期間穩(wěn)定重心、調(diào)整姿勢、維持平衡和調(diào)節(jié)肢體運動的能力[16]，可使人體的運動功能協(xié)調(diào)。而這種能力的發(fā)揮有賴于核心肌群的動態(tài)調(diào)節(jié)。腦卒中后，核心肌群肌力下降，影響了軀干的控制能力，容易出現(xiàn)軀干不穩(wěn)定、姿勢異常、平衡障礙等表現(xiàn)。研究表明加強核心肌群訓練對改善軀干控制能力，促進卒中患者的功能恢復具有重要意義[17]。周曉輝等將60例早期腦卒中患者，隨機分為對照組及治療組，2組均進行常規(guī)康復訓練，治療組在此基礎(chǔ)上給予核心肌群訓練，通過腦卒中姿勢評定量表(PASS)評分評價患者的軀干控制能力，4周后，治療組患者的PASS評分升高更顯著[18]。

2.2 對卒中患者平衡及步行能力的影響：人體的平衡和步行，很大程度上有賴于軀干的調(diào)控[16]。通過強化核心肌群訓練，提高軀干控制能力，可改善腦卒中患者的平衡和步行功能[18]。榮積峰等利用懸吊系統(tǒng)對腦卒中患者進行核心肌群訓練，結(jié)果顯示，觀察組下肢FMA、BBS評分、10m最大步行速度的改善幅度較常規(guī)康復組顯著[19]。有學者研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)康復訓練基礎(chǔ)上給予核心肌群訓練可顯著提高腦卒中患者動態(tài)坐立平衡和步行能力，且隨訪3個月治療效果仍有改善[20]。

2.3 對卒中患者肢體功能的影響：人體核心區(qū)域是四肢活動的支撐平臺，其穩(wěn)定性直接影響四肢的運動，也影響全身姿勢[6]。腦卒中患者核心肌群肌力下降，減弱了核心穩(wěn)定性及軀干對遠端肢體的控制能力，加上肢體肌力下降、肌張力異常等原因，從而造成了肢體的運動功能障礙[21]。張微峰等的研究表明，核心肌群訓練可有效改善腦卒中偏癱患者上下肢運動功能、平衡功能及上肢聯(lián)合反應[9]。謝羽婕等通過核心穩(wěn)定性訓練配合神經(jīng)發(fā)育療法干預腦卒中患者，通過評價MBI、FMA、“起立-行走”計時測定發(fā)現(xiàn)二者配合優(yōu)于神經(jīng)發(fā)育療法，可顯著促進患者下肢功能恢復[22]。

2.4 對卒中患者吞咽功能的影響：吞咽障礙是腦卒中患者常見的功能障礙，可導致吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥[23]，嚴重危及患者生命。頭頸部的姿勢控制與呼吸功能在很大程度上可影響吞咽功能的恢復[24]，而核心肌群又與這兩者有密切關(guān)系[25]?；谶@種相關(guān)性，近來有國內(nèi)學者進行了有關(guān)臨床研究。賈慧敏等的研究結(jié)果顯示，通過增加腹部及用于軀干前屈、后伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)肌群的訓練和呼吸訓練，對比常規(guī)康復訓練組，患者的吞咽功能評定(SSA)、用力肺活量(FVC)、每分鐘最大通氣量(MVV)、最長呼氣時間均得到了更明顯的改善[23]，提示核心肌群訓練可促進腦卒中患者的吞咽功能改善。謝曉娜等人進行了類似研究，得出的試驗結(jié)果也是基本一致的[25]。但目前此類研究較少，且尚無將核心肌群訓練作為單一觀察因素的相關(guān)性研究，其有效性還待進一步研究證實。

2.5 對卒中患者日常生活能力的影響：日常生活活動能力(ADL)包括行走、轉(zhuǎn)移、修飾、洗澡、進食等多個方面，其中大部分活動均在建立在良好的軀干控制能力、平衡能力、步行能力、肢體活動能力等基礎(chǔ)上，而這些能力又都需要核心肌群參與才能完成，故加強核心肌群訓練有利于患者ADL能力的恢復[26]。

3 新型核心肌群訓練方法：傳統(tǒng)的核心肌群訓練，一般有完全徒手訓練和借助泡沫軸、巴氏球、平衡板等進行的不同姿勢體位訓練。隨著研究的深入及科技的進步，目前出現(xiàn)了不少更新穎、有效的訓練方式。

3.1 懸吊運動訓練：是一種基于神經(jīng)肌肉反饋重建技術(shù)的運動訓練方法[27]，由有彈性和無彈性的懸吊帶組成懸吊輔助系統(tǒng)，通過系統(tǒng)制造的不穩(wěn)定環(huán)境進行靜態(tài)或動態(tài)訓練[19]，以達到刺激神經(jīng)、強化核心肌群肌力與耐力、增強核心穩(wěn)定性，從而提高身體平衡和步行能力的目的[28]。值得強調(diào)的是，懸吊訓練方法，不僅可加強核心淺層的肌肉力量，核心深層小肌群也可以得到有效地訓練[19]。懸吊訓練具有所需設備簡單、療效確切、可操作性強等特點，目前在臨床上的運用較為廣泛。

3.2 平衡訓練儀：平衡訓練儀的訓練原理是通過設置儀器上的參數(shù)(如體重、訓練體位、訓練模式等)，系統(tǒng)會生成訓練方案，患者按照方案在屏幕上的視覺反饋提示，調(diào)整平衡板上身體重心的分布，完成方案規(guī)定的運動任務，以此來達到主動訓練目的。相對于常規(guī)核心肌群訓練方法，腦卒中患者運用平衡儀訓練可有效增強核心肌群力量，顯著提高步行能力，還有利于步行姿勢的改善[29]。

3.3 等速訓練系統(tǒng)：等速系統(tǒng)是用來提供等速運動訓練及測定的計算機輔助康復系統(tǒng)，可讓患者進行恒定角速度的關(guān)節(jié)運動訓練。訓練過程中系統(tǒng)可根據(jù)患者肌肉情況調(diào)整負荷大小，讓患者在每個角度都能承受最大阻力，產(chǎn)生最大力矩輸出[30]。腦卒中患者進行等速軀干核心肌力訓練后，其軀干屈伸肌群峰力矩、總功值、下肢運動功能、平衡功能、步行能力均明顯提升[31]。但因存在操作復雜、費用昂貴等問題，在一定程度上限制了其臨床應用。

3.4 脊柱平衡3D系統(tǒng)：脊柱平衡3D系統(tǒng)是一種新研發(fā)的軀干穩(wěn)定訓練智能設備，通過讓患者在與地面分離的三維空間中進行多個方向、多個傾斜角度的交互式平衡穩(wěn)定運動，來達到強化深層核心肌群力量、改善患者姿勢控制及平衡功能的目的。有學者研究表明，該系統(tǒng)比基于2D的平衡訓練儀更適合于腦卒中患者的脊柱穩(wěn)定、步行和平衡能力的康復治療[32]。作為一種新型康復訓練設備，其有效性還需更多的大樣本量的隨機對照試驗來證明。

4 小結(jié)：核心肌群是人體核心的重要組成部分，是人體各種功能活動的重要保證[6]。常規(guī)康復治療基礎(chǔ)上增加核心肌群訓練可有效促進腦卒中患者多種功能的恢復，且訓練介入時間越早功能改善越顯著[33]。核心肌群訓練方法多樣，多以不穩(wěn)定訓練為主，新型訓練設備的出現(xiàn)也讓訓練有了更多方法的選擇。但目前對于訓練的作用機制以及不同訓練方法療效對比方面的研究較少，未來還需要更多的臨床運用和深入研究探索。