張 艷 于慧金 李惠玲 趙騰蛟 牛見升 曾偉杰 趙力生 張亦舒(通訊作者)

( 1 甘肅省康復中心醫(yī)院 ， 甘肅 蘭州 730000 ； 2 桂林醫(yī)學院 )

脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)[1]在發(fā)展中國家的致死率和致殘率較高，有研究顯示，全球脊髓損傷的發(fā)病率為(20-60)/100萬，尿失禁是脊髓損傷患者常見的癥狀之一，它會導致患者出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石等，另外還有可能影響到患者正常的腎功能，甚至會造成患者死亡。由于尿失禁會給患者的日常生活帶來極大的影響，同時也會給患者帶來精神壓力以及心理負擔，讓患者的生活質(zhì)量下降[2]。檢索了近年來國內(nèi)外學者對脊髓損傷尿失禁康復治療的相關文獻。從尿失禁的概況、康復治療、護理等方面進行總結(jié)和歸納。認為目前脊髓損傷后尿失禁的治療存在療效評價、操作技術規(guī)范以及各項研究指標標準等無同質(zhì)化治療及療效評價標準，運用不同療效顯著的治療措施聯(lián)合治療將會是治療重要措施，推薦了目前應用較為廣泛的方法并提出了下一步的研究方向?，F(xiàn)綜述如下。

1 尿失禁的概況

1.1 定義：國際控尿?qū)W會(International Continence Society,ICS)提出尿失禁(UI)的定義是:膀胱內(nèi)的尿不能控制而自行流出。

1.2 流行病學：有相關研究顯示[3]，尿失禁發(fā)病率逐年增高。有研究者[4]對日本、法國、美國、丹麥、意大利以及捷克6個國家護理之家的病例資料研究結(jié)果提示，尿失禁患者的比重為40.9%-60.2%。近年來我國每年新發(fā)的脊髓損傷患者將近30萬人，其中伴有神經(jīng)源性膀胱的患者比例高達17%[5]。

1.3 分類：(1)急迫性尿失禁。嚴重的尿急、尿頻而膀胱不受意識控制而發(fā)生排空。(2)壓力性尿失禁。由于噴嚏或咳嗽等腹壓增高時出現(xiàn)不自主的尿液從尿道溢出。(3)功能性尿失禁?；颊咦灾鞲杏X到膀胱充盈，由于精神狀態(tài)、環(huán)境及自身運動等方面的原因，忍不住地排尿。(4)完全性尿失禁。指尿道持續(xù)滴尿，常見于外傷損傷所引起的括約肌完全喪失。(5)充盈性尿失禁。指由于尿道梗阻或膀胱收縮無力等因素所引起的尿潴留后，膀胱在充盈的狀態(tài)下，尿液從尿道口漏出。(6)混合性尿失禁。指具有2種或2種以上不同類別的尿失禁癥狀，臨床上常指混合壓力性急迫性尿失禁。

2 SCI后尿失禁的治療：目前對SCI后尿失禁的治療措施多應用針刺、膀胱功能訓練、物理治療、藥物治療以及手術方式等，現(xiàn)將近些年國內(nèi)外一線臨床上有關治療SCI后尿失禁的研究現(xiàn)狀綜述如下。

2.1 祖國傳統(tǒng)醫(yī)學治療：(1)電針治療。鹿傳嬌等[6]將108例SCI神經(jīng)源性膀胱患者隨機分為3組,每組36例。3組取穴相同,針刺得氣分別使用斷續(xù)波、連續(xù)波和疏密波。發(fā)現(xiàn)疏密波更接近人體生物電,其作用最大；連續(xù)波容易使機體產(chǎn)生適應而作用最??；斷續(xù)波興奮肌肉、神經(jīng)的作用最強,改善膀胱無力癥狀的效果最明顯。馬力等[7]運用溫灸結(jié)合電針八髎穴治療SCI后尿失禁30例，能有效改善尿失禁膀胱殘余尿量和臨床癥狀評分。沈毅等[8]采用電針雙側(cè)會陽-腎俞及脊髓損傷節(jié)段的上下端兩側(cè)各1對夾脊穴結(jié)合生物反饋治療脊髓損傷后尿失禁15例，療效顯著。章志超等[9]采用電針配合盆底肌電生物反饋治療對脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱19例，療效明顯優(yōu)于普通治療。錢寶延等[10]采用電針俞募穴治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱29例，可以明顯改善脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者排尿能力。馮小軍等[11]對23例脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者在常規(guī)治療的基礎上結(jié)合電針治療，選取膀胱俞、次髎、腎俞3穴，使用疏密波，1個療程后，患者尿失禁的頻次、殘余尿量、排尿次數(shù)顯著降低，尿量及膀胱容量有效改善。(2)灸法治療。李巧菊[12]運用溫灸氣海穴以及關元穴脊髓損傷后尿失禁病人26例，總有效率96.15%。冷軍[13]運用中極、關元隨年壯灸法，1次/d，5次/w，12周為1個療程，尿失禁、尿頻、尿急等臨床癥狀改善明顯。廖成文等[14]通過灸關元、中極、氣海、膀胱俞常見熱敏腧穴，治療脊髓損傷尿失禁患者30例，總有效率76.67%。羅琴雯等[15]予以熱敏灸治療脊髓損傷尿失禁患者31例，療程為4周，發(fā)現(xiàn)熱敏灸療法可有效改善脊髓損傷尿失禁患者的排尿障礙，降低膀胱殘余尿量，提高膀胱有效容量，增強尿道括約肌和膀胱逼尿肌的協(xié)調(diào)能力。陳愛連等[16]運用膀胱功能訓練聯(lián)合臍灸治療42例脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者，有效提高了患者的膀胱排尿功能，縮短建立反射性排尿的時間。鄧曉蘭等[17]采用間歇導尿術配合灸法治療護理脊髓損傷30例，療效顯著。(3)針灸綜合治療。白田雨[18]采用針刺聯(lián)合牽張法治療脊髓損傷痙攣性膀胱30例，可有效擴大患者的膀胱安全容量，增強生活自理能力，減輕家庭經(jīng)濟困難。朱寧等[19]針刺次髎、中髎和關元主穴結(jié)合盆骶肌電刺激治療脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱20例，顯著改善SCI術后患者的排尿功能。郝川等[20]采用生物電刺激加電針八髎穴治療SCI后神經(jīng)源性膀胱27例，總有效率75%。王彧等[20]通過燒山火針法對脊髓損傷尿失禁患者膀胱容量及殘余尿量的研究發(fā)現(xiàn)燒山火針法能夠增大膀胱容量，療效優(yōu)于捻轉(zhuǎn)補法。

2.2 膀胱功能訓練：(1)間歇導尿。間歇導尿是膀胱功能訓練中最理想且最常用的管理方法[21]?；颊卟∏榉€(wěn)定并且脊髓休克期已過時，間歇導尿應盡可能早開始，同時應指導患者嚴格執(zhí)行飲水計劃。間歇導尿分無菌間歇性導尿術和清潔間歇導尿術。其缺點是一些基本的膀胱尿道異常，如逼尿肌不穩(wěn)定、低順應性、感覺喪失等問題會嚴重影響間歇性導尿的療效，此外患者雙手功能喪失、患者不配合、尿道畸形或有憩室、嚴重的尿道炎或膀胱炎、尿道周圍膿腫、尿道狹窄、膀胱頸梗阻、前列腺增生癥是間歇性導尿的禁忌證。(2)手法輔助排尿。凱格爾鍛煉，采用立位、站位或臥位，主動收縮及夾緊尿道口與肛門，類似把二便憋住一樣，放松和收縮肌肉各保持5-10秒， 5次/d，重復5-10個循環(huán)/次。可增加骨盆底肌肉、尿道周圍及尿道阻力支配。結(jié)合生物反饋應用的情況下，療效更加明顯。在患者間歇導尿期間應積極結(jié)合使用，可促進膀胱有效建立自主反射，從而誘發(fā)自主排尿。

2.3 物理治療：采用設定不同的電刺激頻數(shù)來模擬對應功能形態(tài)下的神經(jīng)電生理活動，進而調(diào)節(jié)盆底肌肉、膀胱及尿道周圍肌的功能，最終完成塑造膀胱的正常排尿以及儲尿功能的目標。功能性磁刺激相對于功能性電刺激來說，擁有更好的無創(chuàng)性、零疼痛性以及更高的安全性等優(yōu)點。原理是通過特定參數(shù)的磁場來刺激人體相應器官誘發(fā)感應電流，對SCI后尿失禁有一定的改善作用。馮碧珍[22]采用盆底肌電刺激聯(lián)合干擾電治療脊髓損傷后尿失禁患者15例，總有效率93.3%。邵秀芹等[23]觀察尿失禁刺激器對神經(jīng)源性膀胱尿失禁25例患者療效，總有效率84%。胡西等[24]采用雙通道生物電反饋治療中樞神經(jīng)損傷引起尿失禁患者22例，總有效率91.2%。劉奕等[25]通過體表神經(jīng)電刺激治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱15例，結(jié)果表明，體表神經(jīng)電刺激可明顯改善脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者膀胱功能，改善脊髓損傷患者的日常生活質(zhì)量。

2.4 藥物治療：藥物治療是治療尿失禁的重要環(huán)節(jié)，包括抗膽堿能藥物、抗抑郁藥、抗利尿激素類藥物及M受體阻滯劑及其它[26]：(1)氯貝膽堿作為治療逼尿肌收縮無力的常用藥物，能夠有效促進逼尿肌收縮力恢復，從而降低殘余尿量；(2)M受體阻斷劑作為治療神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的一線藥物，其中鹽酸丙哌維林、托特羅定、奧昔布寧等在治療神經(jīng)源性逼尿肌活躍過度方面具有顯著改善，可降低膀胱逼尿肌收縮，有效提高膀胱正常容量，從而增強膀胱順應性；(3)α受體阻滯劑作為降低膀胱出口阻力的常規(guī)藥物，通過減弱膀胱出口阻力，從而有效減弱逼尿肌漏尿點的壓力；(4)當下國內(nèi)外在提高增強膀胱出口阻力領域沒有改善藥物。

2.5 手術治療：對SCI后尿失禁的患者經(jīng)非手術治療后效果不佳者，通過評估后可選擇手術治療。包括Iogelman-sundberg去神經(jīng)手術、骶神經(jīng)后跟切斷術、腸道膀胱擴大術、尿道改道、微創(chuàng)方法、尿道生物合成懸吊術(TVT)手術[27]。手術治療通常是脊髓損傷患者最后的治療方式，近年來常用的有尿流改道術、自體膀胱擴大術、腸道膀胱擴大術等手術術式，但手術造成的創(chuàng)傷以及近期和遠期的并發(fā)癥常使患者飽受困擾。

2.6 心理治療：SCI常導致患者感覺、運動功能障礙，以及二便失禁等功能障礙。SCI后神經(jīng)源性膀胱患者不單有尿失禁的障礙，通常還會出現(xiàn)嚴峻的心理問題。運動想象療法的理論基礎是根據(jù)上面的障礙點提出來的，想象能夠增強肌肉記憶，經(jīng)過想象訓練，人體會感受到處于真實練習一系列動作的狀態(tài)中，從而強化了完成相關動作相關肌肉的神經(jīng)通路。王元姣等[28]運用運動想象療法配合基礎療法治療SCI后神經(jīng)源性膀胱患者，這種療法具有無創(chuàng)性、經(jīng)濟方便、高安全性、患者易接受等優(yōu)勢，能夠使患者膀胱功能加快重建，促進恢復或接近正常生理性排尿，最大程度利用和發(fā)揮下尿路殘余功能，從而提高患者生活質(zhì)量。

3 護理評估：對后尿失禁患者的有效護理，特別是對于長期尿失禁患者的治理是一個研究不夠的話題。有關尿失禁的研究在歐洲及北美的一些國家已趨于成熟，他們有專業(yè)的尿失禁研究機構和處理指南，要求醫(yī)療護理人員采用尿失禁的嚴重程度的調(diào)查表和生命質(zhì)量標準去評估尿失禁治理方式的效果和泌尿道癥狀的影響[29]。醫(yī)療護理人員在詢問患者病史的時候應把尿失禁當成第6生命體征來評估，以便能夠早期確認尿失禁，盡早采用行為修正技術得到有效治療。尿失禁患者能否正確護理主要看對導致尿失禁的相關原因進行有效的評價。是否能完善正確評價，跟早期接觸患者的護理人員對SCI患者尿失禁障礙的掌握程度密切相關，護理和治療時機才可能不耽誤。以下幾個方面是護理評估的目的：(1)判斷SCI患者是否為尿失禁；(2)判斷SCI后尿失禁的原因和類別；(3)判斷SCI患者的自護能力和日常生活能力；(4)為精準評價治療護理的效果、實施治療和護理措施提供證據(jù)。

4 小結(jié)：現(xiàn)代中西醫(yī)治療脊髓損傷后尿失禁的方法較多，縱觀文獻，祖國醫(yī)學針灸治療尿失禁臨床療效確切。尿失禁[30]屬祖國醫(yī)學“小便不禁”、“遺尿”、“遺溺”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載“膀胱不利為癃，不約為遺尿”，《諸病源候論》中提到“小便不禁者，……腎虛下焦冷，不能溫制其水液，故小便不禁也”。督脈對全身陽經(jīng)具有統(tǒng)率、督促的作用，為“陽脈之?！?，人之陰陽元氣皆出入于腎，督脈循腰絡腎，連系命門，督脈貫脊而上，直系腦戶，直接影響腦與脊髓的生理功能。因此SCI后尿失禁可認為是督脈受損，陽氣不足，膀胱固攝無力，因此小便不禁。夾脊穴出于足太陽膀胱經(jīng)和督脈之間，是足太陽膀胱經(jīng)和督脈經(jīng)氣外延重疊覆蓋之處，夾脊穴于此聯(lián)絡溝通二脈，具有調(diào)節(jié)足太陽膀胱經(jīng)和督脈的樞紐作用，通過針刺兩側(cè)夾脊穴可起到調(diào)節(jié)二脈的整合作用。由于當下醫(yī)療環(huán)境的有限性，治療SCI后尿失禁的大部分方法都存在或多或少的局限性，當下并沒有一種手段能夠使SCI后尿失禁治療后100%恢復如初。所以，運用不同療效顯著的治療措施聯(lián)合治療將會是治療重要措施。另外，雖然目前研究治療SCI后尿失禁的臨床報道很多，但是存在諸多不統(tǒng)一，如療效評價、操作技術規(guī)范以及各項研究指標標準，沒有制定系統(tǒng)的和科學的療效評價標準，往常的臨床數(shù)據(jù)的客觀性和科學性不能被證實。所以，往后的臨床研究中應對治療SCI后尿失禁的安全性、適應癥及禁忌癥進行評估，然后制定安全的、有效的和精準的規(guī)范化的治療方法以及更加完備的醫(yī)療體系。循證醫(yī)學的方法在臨床研究中應廣泛提倡運用，依據(jù)大樣本、多中心、隨機對照的原則，設計合適的臨床實驗，建立具有規(guī)范化的診療標準，通過臨床證據(jù)對治療SCI后尿失禁的恢復效果進行檢驗，圍繞這方面的臨床研究也將是往后研究的重中之重。