黃偉楨 江欽文 馮奕鑫

( 廣東省普寧市人民醫(yī)院骨二科 ， 廣東 普寧 515300 )

股骨粗隆間骨折是我國老年人常見骨折類型，近幾年我國人口老齡化情況愈發(fā)嚴(yán)重，臨床發(fā)病人數(shù)也呈上升趨勢(shì)[1]。臨床治療股骨粗隆間骨折首選內(nèi)固定方法，包括股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)、動(dòng)力髖螺釘(DHS)及倒置股骨遠(yuǎn)端微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS)3種內(nèi)固定方法均有較為廣泛應(yīng)用，本次研究對(duì)比分析PFNA、DHS及LISS 3種內(nèi)固定手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折(IFF)的臨床療效，取得良好成果，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本次研究系統(tǒng)性回顧2015年3月-2018年2月于我院骨科確診并收入院118例老年股骨粗隆間骨折患者。全部病例的癥狀體征及檢查結(jié)果均符合老年股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。將所有病例依據(jù)手術(shù)內(nèi)固定方式不同分成3組，PFNA組40人，其中男性29人，女性11人，年齡61-83歲，平均(72.64±4.35)歲； DHS組39人，其中男性29人，女性10人，年齡61-82歲，平均(72.34±4.28)歲； LISS組39人，其中男性28人，女性11人，年齡61-84歲，平均(72.51±4.31)歲。全部病例的性別分布、年齡等一般資料具有可比性，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 治療方法：全部病例術(shù)前進(jìn)行手術(shù)及營養(yǎng)狀況評(píng)估，術(shù)前8小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水，術(shù)前半小時(shí)給予恰當(dāng)抗生素預(yù)防感染。依據(jù)手術(shù)方式及患者基礎(chǔ)狀況選擇腰-硬聯(lián)合麻醉或者全身靜脈麻醉，成功手術(shù)復(fù)位后，患肢取屈髖、下肢伸直內(nèi)收位。PFNA組：取股骨粗隆上5cm處作縱形切口，切開臀肌筋膜并分離臀大肌，以大粗隆頂點(diǎn)開孔，設(shè)為導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)，插入導(dǎo)針適當(dāng)擴(kuò)髓后置PFNA主釘，C臂X光下確認(rèn)主釘深度并進(jìn)行調(diào)整。于股骨頸經(jīng)置入導(dǎo)針至關(guān)節(jié)下1cm左右，以空心鉆頭沿導(dǎo)針向股骨頸內(nèi)置入螺旋刀順時(shí)針鎖定，最后鎖入遠(yuǎn)端鎖定螺釘。DHS組：于髖關(guān)節(jié)外側(cè)作長(zhǎng)約10 cm 縱切口，顯露股骨骨折部位，于股骨粗隆下方、保持頸干角135°和前傾角15°置入導(dǎo)針， C臂X光下確認(rèn)導(dǎo)針位于股骨頭頸中線下方，進(jìn)行調(diào)整，經(jīng)充分?jǐn)U孔、置入適合的DHS 主釘。于平行于股骨頸軸線向內(nèi)分別置入皮質(zhì)骨螺釘。LISS組：取股骨粗隆上5cm處作縱形切口，分離筋膜及臀大肌。于股股外側(cè)經(jīng)手柄倒置插入LISS鋼板，確保鋼板與股骨間空隙，C臂X光下確認(rèn)鋼板位置并進(jìn)行調(diào)整，于股骨頸中下1/3處將首枚導(dǎo)針置入定位孔，隨后將第2枚導(dǎo)針置入穩(wěn)定鋼板，鋼板效果滿意后再完成其余導(dǎo)針的固定。全部病例固定完全后，沖洗傷口，依次縫合肌肉、筋膜及皮膚，充分引流。

3 療效對(duì)比：觀察對(duì)比全部病例手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、首次負(fù)重時(shí)間等相關(guān)情況。囑患者定期復(fù)查X光，隨訪9個(gè)月，對(duì)比分析全部病例不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

5 結(jié)果

5.1 2組病例術(shù)中及術(shù)后相關(guān)情況對(duì)比：DHS組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于PFNA組和LISS組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PFNA組和LISS組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。DHS組的術(shù)中出血量多于PFNA組和LISS組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PFNA組和LISS組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PFNA組的首次負(fù)重時(shí)間明顯短于DHS組和LISS組，DHS組和LISS組的首次負(fù)重時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組病例的住院時(shí)間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

5.2 3組病例術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比：PFNA組術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)1例(2.50%)輕微髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻，未經(jīng)特殊處理，術(shù)后9個(gè)月髖內(nèi)翻基本恢復(fù)正常。LISS組手術(shù)3個(gè)月出現(xiàn)1例(2.56%)鋼板螺釘拔出，后經(jīng)手術(shù)取出后隨訪未出現(xiàn)2次骨折。DHS組出現(xiàn)1例(2.56%)傷口感染，經(jīng)系統(tǒng)給予抗生素治療后痊愈。3組病例手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

老年股骨粗隆間骨折是我國老年人常見骨折類型之一，老年人常易合并其他系統(tǒng)疾病，若不能及時(shí)得到有效治療，患者長(zhǎng)期臥床也會(huì)引起褥瘡、墜積性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，具有較高的死亡率[3]。我國治療老年股骨粗隆間骨折常采用復(fù)位后內(nèi)固定的方法，目前內(nèi)固定方法包括PFNA、DHS和LISS3種方法。DHS 是板式髓外固定系統(tǒng)，最早應(yīng)用于臨床，固定過程中鋼板與骨折骨面高度貼合，十分牢固，并且在手術(shù)過程中螺釘與鋼板的連接位置較為靈活，在股骨的各個(gè)斷面均有一定的調(diào)動(dòng)范圍，因此手術(shù)操作較為簡(jiǎn)單。但其手術(shù)切口大、股骨斷端暴露時(shí)間長(zhǎng)，出血較多，容易出現(xiàn)術(shù)后感染，甚至股骨頭壞死[4]。DHS為外側(cè)固定，無法起到內(nèi)側(cè)支撐作用，抗扭轉(zhuǎn)力差，術(shù)后若康復(fù)不慎易造成鋼板的折斷或骨折斷端移位等不良反應(yīng)。本次研究結(jié)果表明DHS組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于PFNA組和LISS組，且 DHS組的術(shù)中出血量多于PFNA組和LISS組。PFNA 是新一代髓內(nèi)內(nèi)固定技術(shù)，以螺旋刀片代替螺釘固定，具有加壓固定和穩(wěn)定的雙重作用，相比于DHS優(yōu)勢(shì)顯著。PFNA是一種微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)，不需要做很長(zhǎng)切口游離肌肉等軟組織，保護(hù)骨折端穩(wěn)態(tài)環(huán)境，且手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)切口小、出血少，傷口暴露時(shí)間短，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者恢復(fù)，這也與本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果相符合，PFNA組的首次負(fù)重時(shí)間明顯短于DHS組和LISS組。螺旋刀片鎖定的設(shè)計(jì)更適用于老年患有骨質(zhì)疏松患者，PFNA螺旋刀片旋轉(zhuǎn)進(jìn)入骨質(zhì)，螺旋刀與骨質(zhì)的接觸面形成了扭力，可以起到更為穩(wěn)固的固定作用。LISS同時(shí)融合了交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)與生物學(xué)接骨技術(shù)的新型微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)，其操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)切口小、出血少，傷口暴露時(shí)間短，與PFNA相似[5]。LISS的也是固定方式也是通過偏心固定完成，不能很好支撐患肢骨的負(fù)重，若骨折未完全愈合時(shí)進(jìn)行負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練，無形中增加了骨折橫斷力使鋼板無法對(duì)抗這種作用力，最終導(dǎo)致螺釘拔出，發(fā)生類似本次研究LISS組發(fā)生的不良反應(yīng)。

綜上所述，PFNA和LISS治療老年股骨粗隆間骨折較DHS手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、患者恢復(fù)時(shí)間短，PFNA較LISS和DHS術(shù)后恢復(fù)更快。PFNA是治療老年股骨粗隆間骨折較為理想的內(nèi)固定方法。