李曉紅

（阜外華中心血管病醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

永存動脈干屬少見的先天性心臟病。由于胚胎發(fā)育缺陷，未能將原始動脈干分隔成主動脈和肺動脈，而留下共同的動脈干，且只有一組半月瓣跨于兩心室之上，常同時有高位室間隔缺損。從動脈干升部發(fā)出左、右肺動脈，遠(yuǎn)端再發(fā)出頭臂動脈。肺充血型系指除外動脈干不發(fā)出肺動脈者。體循環(huán)靜脈血進(jìn)入右房右室而噴入動脈干；肺循環(huán)靜脈血流回左房左室后亦進(jìn)入動脈干。肺血流量增多、肺動脈壓力增高。

1 資料與方法

1.1 病歷資料

患兒女，5歲，于4年前因感冒于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診發(fā)現(xiàn)心臟雜音，未予特殊處理。為求進(jìn)一步診治，遂來我院我科。以“發(fā)現(xiàn)心臟雜音4年余”為代主訴，以“永存動脈干，干下型VSD”為診斷收住入院。入院查體：體溫36.5℃、脈搏98次/min、呼吸26次/min；體重17 kg；心電圖：竇性心律，雙心房肥大，雙心室肥厚；胸部X線片示：心影增大，肺血增多，；血管CT示：永存動脈干、室間隔缺損、動脈干騎跨；超聲心動圖示：先天性心臟?。河来鎰用}干I型、室間隔缺損、房間隔缺損，肺動脈高壓。既往無藥物過敏史；患兒平素體質(zhì)差，易感冒，應(yīng)注意保暖，預(yù)防肺部感染；患兒幼時哭鬧后口唇紫紺，偶有暈厥史，應(yīng)避免患兒情緒激動，減少刺激。

1.2 治療經(jīng)過

患兒完善各項(xiàng)檢查明確病情后，行“永存動脈干矯治術(shù)+室缺修補(bǔ)術(shù)”后于14：50返回監(jiān)護(hù)室，心率120～156次/min，竇性心律，血壓90～121/60～77 mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射遲鈍，拔管前持續(xù)鎮(zhèn)靜 。呼吸機(jī)輔助呼吸。血管活性藥：多巴胺強(qiáng)心，硝酸甘油減輕心臟負(fù)荷，改善心肌供血，異丙腎上腺素調(diào)節(jié)心率，米力農(nóng)、前列地爾降低肺動脈壓改善肺血管阻力，體溫高，持續(xù)物理降溫；血象高，頭孢硫脒抗感染后改用亞胺培南；術(shù)后18 h胸腔引流450 mL，胸引多，給予維生素K1，邦亭止血，血漿補(bǔ)充凝血因子?；純河谛g(shù)后第3天，順利停用呼吸機(jī)。血管活性藥量：多巴胺約5 ug/（kg·min），拔出胸腔引流管后，轉(zhuǎn)回病房。轉(zhuǎn)回病房后亞胺培南西司他丁合并氟康唑抗感染，繼續(xù)小劑量血管活性藥物多巴胺、米力農(nóng)、前列地爾應(yīng)用，繼續(xù)營養(yǎng)支持。術(shù)后17日復(fù)查心臟超聲心動圖未見殘余分流，胸部X線片兩肺紋理增粗，心影較前縮小，心電圖大致正常。于術(shù)后20日康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 基礎(chǔ)護(hù)理及與患兒家屬的溝通

患兒平素體質(zhì)差，易感冒，應(yīng)注意保暖，預(yù)防肺部感染；患兒幼時哭鬧后口唇紫紺，偶有暈厥史，應(yīng)保持環(huán)境安靜，避免患兒情緒激動，減少刺激，預(yù)防肺高壓危象。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 維持有效血壓

患兒手術(shù)時間長，術(shù)后心功能差。呼吸機(jī)輔助呼吸，給予血管活性藥：多巴胺10.4 ug/（kg×min）、腎上腺素0.078 ug/（kg×min）改善心功能。米力農(nóng)、前列地爾改善肺血管阻力；補(bǔ)充膠體液，血漿、全血和白蛋白緩慢靜脈滴入，血漿每小時10～200 mL，緩慢靜脈注射。膠體液有維持血壓和保持血管內(nèi)高滲透壓，減輕周圍組織水腫，參與維持血液酸堿平衡，運(yùn)輸營養(yǎng)和代謝物質(zhì)。呋塞米8 mg/次間斷利尿，保持水，電解質(zhì)平衡，準(zhǔn)確記錄每小時出入水量和尿量。

2.2.2 各管道管理

患兒術(shù)后返回重癥監(jiān)護(hù)室?guī)Ш粑鼨C(jī)、胸管、尿管、動脈測壓管，應(yīng)加強(qiáng)管理使其在住院期間不發(fā)生意外脫管或發(fā)生后及時發(fā)現(xiàn)并處理。主要措施有：評估可能導(dǎo)致患者脫管的相關(guān)因素；注意患者的活動，發(fā)現(xiàn)危險動作及時阻止；必要時適當(dāng)?shù)募s束，防止患者受傷。保持呼吸機(jī)管道正常位置，避免因頭部活動受到牽拉；妥善固定氣管插管，防止松脫；遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜類藥物，減輕患者躁動，防止因躁動造成氧低及氣管插管磨損咽部，造成咽部水腫，影響拔管后呼吸。

2.2.3 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

患兒心功能差，躁動會加重心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)高血壓危象，同時有脫管的危險。術(shù)后2小時應(yīng)用力月西和芬太尼持續(xù)微量靜脈泵入，在患兒未停用呼吸機(jī)之前絕對持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜肌松。于拔除氣管插管前48小時停用。

2.2.4 加強(qiáng)肺部護(hù)理

患兒使用呼吸機(jī)期間定時吸痰，吸痰管必須小于插管內(nèi)徑的1/2。過粗引起負(fù)壓過大而至肺不張，過細(xì)則吸引不暢[1]。濕化氣道時，AARC指南[2]不推薦在吸痰前常規(guī)應(yīng)用生理鹽水。目前臨床上多采用0.45%鹽水和無菌蒸餾水，低滲液體0.45%鹽水進(jìn)入氣道后迅速被氣道黏膜和干燥的空氣吸收而不至于產(chǎn)生高滲狀態(tài)，使痰液易于稀釋、吸出。蒸餾水稀釋黏液的作用較強(qiáng)，用于分泌物稠厚、量多、需要積極排痰者。根據(jù)患兒的痰液性質(zhì)選擇0.45%鹽水和無菌蒸餾水[3]。每次吸痰時間＜10 s，ARC[2]指南推薦對于兒童使用負(fù)壓80～100 mmHg，成人＜150 mmHg。吸痰負(fù)壓應(yīng)盡可能小，以減少肺不張、缺氧和對氣道黏膜的損。拔除氣管插管前10分鐘給予地塞米松2 mg靜脈推注，拔管后立即給予布地奈德混懸液和特布他林霧化液壓縮霧化吸入，以預(yù)防喉頭水腫和哮喘。

2.2.5 潛在并發(fā)癥

2.2.5.1出血

患兒術(shù)后18 h胸液450 mL，應(yīng)積極配合醫(yī)生找到出血的原因，止血；評估引起患兒出血的相關(guān)因素；觀察患兒胸液的顏色、性質(zhì)、量及溫度，每小時總結(jié)胸液量；查ACT，若為術(shù)中應(yīng)用肝素導(dǎo)致，可遵醫(yī)囑應(yīng)用魚精蛋白中和肝素。若為缺少凝血因子、血小板，可遵醫(yī)囑補(bǔ)充凝血因子及血小板。

2.2.5.2肺高壓危象

患兒肺血管阻力高，在治療的過程中可能發(fā)生肺高壓危象。評估可能引起患兒發(fā)生肺高壓危象的相關(guān)因素，如：低氧、高二氧化碳、疼痛、緊張，酸中毒發(fā)熱等；注意鎮(zhèn)靜，減少疼痛及刺激延長輔助呼吸時間，充分供氧，保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物；加強(qiáng)肺部護(hù)理，吸痰的手法要輕柔，吸痰前后均給予高濃度氧氣接呼吸囊膨肺；密切監(jiān)測肺動脈壓力變化，遵醫(yī)囑應(yīng)用擴(kuò)血管藥物。

3 結(jié) 論

此類患兒，拔管后咳嗽無力，痰液不易排出，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑每2小時體療一次，促進(jìn)痰液排出，鼓勵患兒自行咳痰，對于一側(cè)肢體活動不便的患兒，也應(yīng)將其扶坐起來，有助于其咳嗽排痰。遵醫(yī)囑霧化濕化痰液。增強(qiáng)營養(yǎng)，促進(jìn)患兒體力恢復(fù)。對于以上方法均無用的患者，可經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰。吸痰時注意無菌操作，每次吸痰時間不宜過長，間斷吸氧，吸痰時應(yīng)多人配合，防止患者掙扎造成傷害。